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文档简介
1例扩张型心肌病患者旳病例讨论报告人单位报告人报告时间:2023年12月30日患者基本信息周某,男,32岁身高170cm,体重75kg,BMI25.95kg/m2
住院时间:病史简介主诉:咳嗽、咳痰半月余,胸闷、气短一周余现病史:患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少许白痰,有时痰中带黄,自觉无发烧,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,稍有气短,后至外院就诊,考虑“上呼吸道感染”,予抗炎对症(详细不详),咳痰较前好转,仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短,休息后可缓解,夜间尚能平卧。自发病以来,患者食欲睡眠欠佳,大小便基本如常。病史简介查体:T36.7℃P90次/分R18次/分BP130/70mmHg神清,呼吸稍促,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,两肺可及少许湿罗音,HR90次/分,心律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢浮肿(+)。病史简介辅助检验:血常规(2023-11-16,本院):WBC10.3×109/L,RBC5.51×109/L,CRP9mg/l。肾功能(2023-11-16,本院):BUN7.7mmol/L,IgE19.2IU/ml。肺炎支原体培养(2023-11-16,本院):阴性。栓溶二聚体(2023-11-16,本院):正常。心电图(2023-11-16,本院):窦性心动过速,左胸导联高电压,ST-T变化。心超(2023-11-17,本院):左房(47mm)、左室增大(66mm),左室整体收缩活动减弱(EF36%),二尖瓣轻度返流,右房增大、三尖瓣轻中度返流,肺动脉压力轻中度增高,心包积液(少许)。病史简介既往病史:既往体检发觉“高血压病”1年余,最高达160/110mmHg,未服用降压药,平时不监测血压。烟酒嗜好:吸烟7余年,平均10支/日,饮酒7余年,平均一天半瓶啤酒。家族史:无特殊。过敏史:否定药物、食物过敏史。病史简介入院诊疗:
扩张性心肌病
心功能Ⅲ-Ⅳ级
高血压病III级
呼吸道感染主要治疗药物初始治疗方案开始时间治疗药物结束时间2023-11-19阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)0.1gpoqd2023-11-272023-11-19培哚普利片(雅施达)4mgpoqd2023-11-272023-11-19呋塞米片20mgpoqd2023-11-272023-11-19螺内酯片20mgpoqd2023-11-272023-11-19益心舒胶囊0.8gpotid2023-11-272023-11-19地高辛0.125mgpoqd2023-11-272023-11-19参芪扶正注射液250mlivgttqd2023-11-262023-11-19美托洛尔片(倍他乐克)6.25mgpobid2023-11-202023-11-19二丁酰环磷腺苷钙粉针(力素)20mg+NS250mlivgttqd2023-11-262023-11-19米力农注射液(护坦)10mg微泵注射q12h2023-11-242023-11-19头孢西丁粉针(海西丁)2g+NS100mlivgttq12h2023-11-262023-11-19呋塞米注射液20mgivst2023-11-19Q1诊疗日志2023-11-19(D1)
患者无发烧,无胸痛,无晕厥,无呕血、黑便,食欲睡眠欠佳,大小便基本如常。查体:BP130/70mmHg,神清,呼吸稍促,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,两肺可及少许湿罗音,心率90次/分,心律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢浮肿(+)。
血常规(2023-11-19):WBC8.9×109/L,NE%77.6%,LY%19.3%,HGB152g/L,RBC5.64×1012/L,PLT250×109/LCRP(2023-11-19):4mg/L电解质(2023-11-19):K3.97mmol/L心肌酶谱(2023-11-19):AST42U/L,CK79U/L,CK-MB13U/L,LDH660U/L诊疗日志2023-11-21(D3)
气促较前缓解,查体:BP120/80mmHg,HR95次/分,神清,呼吸稍促,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,两肺未及湿罗音,心律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢稍浮肿。
肝功能(2023-11-21):ALT32U/L,AST27U/L,ALB35.5g/LTBIL21.5μmol/L,DBIL10.4μmol/L肾功能(2023-11-21):BUN4.8mmol/L,CREA85.7μmol/L,URIC524μmol/L血脂分析(2023-11-21):TC5.96mmol/L,TG1.62mmol/L,HDLC1.06mmol/L,LDLC3.96mmol/L甲状腺三项(2023-11-20):TSH1.2uIU/mL,FT34.45pmol/L,FT414.65ng/mL治疗药物加用:瑞舒伐他汀钙(可定)10mgpoqn诊疗日志2023-11-24(D5)
胸闷、气促较前好转,查体:BP121/88mmHg,神清,呼吸稍促,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,两肺未及湿罗音,HR96次/分,心律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢无浮肿。药物治疗方案调整:1米力农使用次数由bid改为qd2停美托洛尔片,用美托洛尔缓释片23.75mgpoqd替代Q2诊疗日志2023-11-26(D7)
患者今无不适主诉,查体:BP114/76mmHg,神志清,呼吸平,两肺呼吸音粗,两肺未及啰音,HR80次/分,律齐,心尖部闻及2/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,双下肢不肿。血常规(2023-11-25):WBC9.5×109/L,NE%53.2%,LY%36.2%,HGB160g/L,RBC5.74×1012/L,PLT229×109/LCRP(2023-11-25):6mg/L肾功能(2023-11-25):BUN6.2mmol/L,CREA82.1μmol/L,URIC444.7μmol/L电解质(2023-11-25):K4.73mmol/Lpro-BNP(2023-11-25):371.3pg/ml心超:左室除侧后壁外,余室壁收缩活动减弱左房、左室增大,EF=45%。ECT:左室心腔扩大,室壁运动明显减弱,左室收缩及舒张功能明显减退,符合扩张型心肌病变化。诊疗日志2023-11-26(D7)目前患者无明显胸闷、气促,病情平稳,予出院带药休养,嘱心内科门诊定时随诊。出院带药阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)0.1gpoqd培哚普利片(雅施达)4mgpoqd呋塞米片(江苏亚邦)20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd益心舒胶
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