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批准文号:()卫医销字()第()号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称:(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人签字:(主要负责人)签字:申请日期:年月日(一)主要事项登记名称地址所有制形式□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行开户银行帐户医疗机构申请注销登记理由法定代表人(负责人)签字:年月日上级主管部门意见年月日(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:,销毁日期:年月日备注
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