病毒性肝炎诊断

常见传染病/病毒性肝炎病毒性肝炎诊断ITCM病毒性肝炎的诊断1.流行病学资料（1）传染源：甲肝、戊肝：病人和隐性感染者乙肝、丙肝、丁肝：急性、慢性病人和病原携带者

（2）传播途径：甲肝、戊肝：粪口传播(方式可通过水或食物：其中甲肝侧重食物、戊肝侧重水)乙肝、丙肝、丁肝：血液(输血后肝炎指丙肝)、密切接触、母婴传播

病毒性肝炎的诊断1.流行病学资料（3）易感人群：甲肝-学龄前儿童乙肝-婴幼儿丙肝-需多次输血者丁肝-HBV感染者戊肝-青壮年

病毒性肝炎的诊断2.临床表现：乏力、消化道症状、部分患者有黄疸临床分型：急性肝炎（黄疸型及无黄疸型）、慢性肝炎（轻、中、重度）、重型肝炎（肝衰竭）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化诊断格式：病因诊断+临床分型+病理诊断

急性病毒性肝炎病因：各型肝炎病毒感染均可，以甲肝和戊肝较多见特点：多为自限性疾病，自然病程2～3个月，一般起病后3～4周生化指标即可恢复正常。分型：急性黄疸型和急性无黄疸型（1）急性黄疸型肝炎黄疸前期：乏力、消化道症状病毒血症发热及上感样症状血清病样表现黄疸期：（1）上述症状，除热退外出现黄疸注：黄疸出现顺序：尿黄、巩膜黄染，继而全身皮肤黄染（2）黄疸初期消化道症状可加重，但数天之内随着黄疸的加深，消化道症状逐渐恢复。

注：如此期随着黄疸加深，乏力及消化道症状仍进行性加重，应高度警惕发展为重型肝炎可能。7

恢复期：上述症状逐渐恢复（黄疸消退），肝功能渐恢复正常，一般预后良好注：黄疸消退顺序：尿、皮肤、巩膜各期时间分别为1周、1个月、1-3个月（2）急性无黄疸型肝炎---3点区别无黄疸型较黄疸型多见整个病程无黄疸（TBIL﹤17.1umol/L)肝功能损害程度及临床症状、体征较轻慢性病毒性肝炎病因：主要见于HBV、HCV和HDV感染。目前尚无HAV和HEV所致慢性肝炎的证据特点：反复发作性，而非持续性。发病间歇期病人可无明显症状慢性的机会：HBV---婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，仅约10%转为慢性HCV---30%～50%转为慢性，有报道可达70%诊断慢性肝炎的依据？病程超过6个月慢性肝病体征：肝病面容、肝掌、血管蛛、男性乳房发育、肝脾肿大(提到质地、边缘)等少数病人有肝外表现：如皮疹，关节痛，乙肝相关性肾炎，乙肝相关性血小板减少性紫癜，自身抗体阳性辅验：ALT反复增高，球蛋白升高，白蛋白减少，免疫功能监测、血清蛋白电泳、影像学，肝纤维化指标，肝组织活检注：凡是具备上述条件之一者可诊断分型与分度两型：HBeAg阳性、HBeAg阴性三度：轻度---狭义肝功单中1或2项、轻度异常（﹤2ULN）重度---明显的慢肝体征，或总胆红素﹥85.5，胆碱酯酶﹤2500，白蛋白﹤32，PTA在40-60%间中度---介于轻、重度间淤胆型肝炎病因：各型肝炎病毒临床表现起病类似急性黄疸型肝炎，症状较轻，黄疸重胆汁淤积表现：皮肤搔痒，大便颜色变浅，可呈白陶土样便化验：ALT轻度升高，胆红素显著升高，以结合胆红素为主γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）及胆固醇升高明显重型肝炎（肝衰竭）肝炎的症状极端化：极度疲乏、深度黄疸（强调迅速、进行性加深：数天内可171mol/L）、高度腹胀、极度食欲不振、频繁呕吐+并发症症状（6个）注：1)6大并发症：电解质紊乱、出血、继发感染（尤以自发性腹膜炎多见）、肝肾综合征、肝性脑病、脑水肿等2)急性发展迅猛，病情凶险，死亡者自然病程多在2周以内；亚急性进展较慢，自然病程多在数周～数月；慢加急性进展速度与亚重肝类似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月；慢性无强调炎症活动而强调功能衰竭3）亚急性、慢加急性、慢性还可分早、中、晚3期

肝炎肝硬化强调一下门脉高压代偿期、失代偿期（Child-pugh评分）活动性、静止性（炎症活动证据）3.辅助检查（1）肝脏炎症指标病理---直接证据（肉眼、肝穿刺活检）抽血---间接证据1.最主要是血中丙氨酸转氨酶（ALT）

解释：

ALT分布：肝>肾>心>肌肉，在肝细胞胞浆内且浓度极高2.其他：门冬氨酸转氨酶（AST）γ-GT和AKP

解释：AST主要存在于肝细胞线粒体内；ALP在肝细胞内与脂膜紧密结合；γ-GT在肝内主要分布在肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中。胆汁淤积时，胆汁酸凭借其表面活性作用，可将肝细胞内ALP及γ-GT从脂膜上渗析出来

（2）炎症轻重指标如：白蛋白、总胆红素、血糖、尿素氮、胆固醇、疸酶分离、凝血酶原活动度（PTA)、胆碱酯酶、血清补体C3、血氨、AST/ALT﹥1、Child-pugh评分、MELD评分等。要求掌握：疸酶分离的概念、凝血酶原活动度（PTA)的换算了解：各项指标影响因素如摄入量不足、妊娠状态等凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）

复习：主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ（Fib）、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要测定外源性凝血系统Ⅰ（Fib）、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性。Ⅶ因子半衰期最短，PT可以敏感地反应肝脏损害引自严重程度凝血酶原活动度（PTA）的换算（两个公式换算）（1）PTA＝[303/(PT-8.7)]×100%，正常范围80～100%（2）PTA＝PT(对照值）-PT(对照值）×0.6/PT(患者实测值）-PT(对照值）×0.6×100%肝衰竭PTA<40%PTA<20%时可发生自发性出血，<10%时预后恶劣(3)病因学指标病理免疫组化或免疫电镜直接检测肝炎病毒—直接证据抽血查血清病毒感染标志物—间接证据乙肝（实验诊断）抽血查“两对半”即HBVM与HBVDNA肝组织活检免疫组化查HBsAg及HBcAg提问：1.HBVM指哪些指标请按顺序说出？2.乙肝疫苗成份？产生何种抗体？3.HBVM中哪种抗体有保护性？4.为什么称两对半？5.为什么HBeAg阳性传染性强？6.HBVM中最早或最迟产生哪种标志物？7.说出大三阳、小三阳各指什么？8.何谓2、5阳性？感染乙肝病毒一定产生什么抗体？9.隐匿性乙型肝炎丙肝（实验诊断）抗-HCV

抗-HCV不是中和抗体，阳性者可作为诊断丙肝的初筛试验HCVRNA：是HCV感染和有传染性的直接证据HCV基因型分为1～6型、亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a丁肝（实验诊断）

1.HDAg和HDVRNA都是HCV感染的直接证据，存在于感染的急性期和慢性期2.抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染最敏感的指标，它随着HDV感染的终止而迅速下降或消失戊肝（实验诊断）抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断抗HEV-IgG:恢复期90%以上为阳性，可用作流行病学调查