高血压优化联合治疗大纲

高血压优化联合治疗大纲第一页，共57页。什么是高血压？非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧第二页，共57页。血压测定---诊所血压标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3；患者至少休息5分钟坐位，裸露右上臂（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。第三页，共57页。血压测定---动态血压符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准：夜间比白昼低10%~15% 24h平均<130/80mmHg

白昼平均<135/85mmHg

夜间平均<125/75mmHg优点：

诊断白大衣性高血压诊断发作性高血压或低血压判断高血压的严重程度了解血压变异性和血压昼夜节律指导降压治疗和评价降压药物疗效第四页，共57页。动态血压监测的价值诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压第五页，共57页。血压测定---家庭自测血压优点：避免白大衣效应提高患者治疗依从性，增强主动性仪器：推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准：正常高限---平均值<135/85mmHg

第六页，共57页。972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告全球高血压患者人数我国高血压患者人数第七页，共57页。全球高血压流行趋势(2000to2025)Lancet.2005;365:217–223

第八页，共57页。脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120--139mmHg比<120mmHg

者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg肾脏疾病危险减少25%高血压的危害第九页，共57页。脑脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病动脉瘤第十页，共57页。收缩压与致死及非致死缺血性卒中人口异质性P=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:+24%缺血卒中+10mmHg:1.53(1.48-1.59)+10mmHg:+53%缺血卒中

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第十一页，共57页。人口异质性P=0.0002澳洲亚洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:+20%出血卒中)+10mmHg:+70%出血卒中MeanusualSBP(mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中第十二页，共57页。血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大第十三页，共57页。

心脏周围血管阻力↑心肌细胞肥大儿茶酚胺↑→

心室壁肥厚→高心病→心力衰竭ATⅡ↑心室腔扩大长期高血压脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化

第十四页，共57页。心脏中早期改变第十五页，共57页。正常血管进展(Progression)动脉粥样硬化的认识：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代偿：管腔狭窄重度CAD轻度CAD血管代偿性扩张，维持血管管腔的直径中度CAD逆转？（REVERSAL)第十六页，共57页。高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏第十七页，共57页。视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出第十八页，共57页。微小的血压差异显著的心血管获益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmmHgN＝20888主要CV事件15%第十九页，共57页。降压治疗的血压目标病人 目标血压（mmHg）普通高血压 ＜140/＜90 如能耐受，需更低糖尿病 ＜130/＜80高危、极高危＜130/＜80（卒中、肾病、心梗、蛋白尿）老年人 ＜140/＜90如能耐受，需更低 高值血压＋高危者 ＜130/＜80 第二十页，共57页。令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2%中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。第二十一页，共57页。高血压控制情况并不理想：

我国接受治疗的患者75％未达标2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者第二十二页，共57页。VanWijketal.JHypertens2005;23:2101–7Copyright©2005,withpermissionfromLippincott,WilliamsandWilkins

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10首年处方后年数第1年后，持续使用抗高血压药物的百分率（%

）男性女性社区药房记录的回顾性、队列研究（1992－2002，N=2,325）第1年后接受治疗的患者中约50%在未来两年内终止治疗抗高血压治疗的依从性差02040608010039%的患者在10年中连续治疗22%的患者则会间断的治疗39%的患者始终放弃治疗第二十三页，共57页。

2006年世界高血压联盟呼吁:

降压达标是高血压治疗的关键Treattogoal！第二十四页，共57页。联合治疗

血压达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据第二十五页，共57页。高血压的易患因素遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定第二十六页，共57页。血压不达标的原因（药物方面）发病机制的多元性肾素－血管紧张素－醛固酮系统盐敏感、体液容量系统交感神经兴奋性胰岛素抵抗机体的代偿机制（抗降压能力）一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%-60%第二十七页，共57页。刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294中、重度高血压患者超过70%第二十八页，共57页。AASK MAP<92目标BP

(mmHg)平均抗高血压药物数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234IDNT SBP/DBP135/85血压控制达标

需多种药物联合治疗UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.第二十九页，共57页。主要权威高血压指南对联合治疗的观点1)血压达标：大多需2种或以上降压药，如血压超20/10mmHg以上，初始用2种降压药联合（JNC9）2)小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指南2010）ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-1786第三十页，共57页。联合治疗

血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据第三十一页，共57页。联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARB第三十二页，共57页。降压治疗的益处脑卒中发生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血压伴有其他危险因素患者，持续10年SBP降低10mmHg,每治疗10例能预防1例死亡。

美国JNC-7报告第三十三页，共57页。高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药第三十四页，共57页。降压治疗的现代观点使血压控制在目标值逆转靶器官损害降低血黏度抑制血小板聚集维持适当的脑血流量纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗

第三十五页，共57页。降压药物：1.利尿剂—氢氯噻嗪（双氢克尿噻）引达帕胺（寿比山）钠催离

特点：有效，安全，价廉，小剂量，耐受性好降低收缩压作用大于舒张压,影响糖，脂，钾，尿酸代谢，最适宜人群：心衰，老年，收缩性高血压第三十六页，共57页。降压药物：2.受体阻滞剂—心得安倍他乐克阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔

特点：可降中风与心衰 可减少心肌梗死与猝死， 低肾素同样有效第三十七页，共57页。降压药物：3.钙拮抗剂—

硝苯地平

络活喜拜新同波依定佩尔地平尼群地平第三十八页，共57页。钙拮抗剂

（长效二氢吡啶类，如拜新同，等）有效，安全，中性（无代谢副作用）不引起反射性交感激活不引起体位性低血压无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用极少有水、钠潴留伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选老年，高血压，ISH,动脉粥样斑块冠心病，动脉粥样硬化第三十九页，共57页。优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂

D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐2010版《中国高血压防治指南》第四十页，共57页。降压药物：4.ACEI

卡托普利（开博通）蒙诺，瑞泰，达爽苯那普利（洛丁新）一平舒，雅施达，依那普利5.ATII受体拮抗剂科素亚，代文第四十一页，共57页。6.

受体阻滞剂

哌唑嗪，高特灵，多沙唑嗪1~16mg第四十二页，共57页。降压药物药物 适应症 禁忌症 限制应用 不良反应

利尿剂 心衰 痛风 血脂异常 血钾血钙 收缩性 妊娠 性功能 老年

骨质疏松BB

劳累性心绞痛哮喘正在发作高TG 支气管痉挛 心梗后 II-IIIAVB I型DM 抑制心功能 快速心律失常 体力劳动 性功能

青光眼 抑郁症 心衰 周围血管病 左室肥厚 慢阻肺

第四十三页，共57页。降压药物药物适应症 禁忌症 限制应用 不良反应ACEI

心衰 血K

咳嗽 左室肥厚 妊娠 肾功 水肿心梗后 双侧肾A狭窄 血K

微量蛋白尿

DM肾病 周围血管病ATII拮抗剂 同ACEI

第四十四页，共57页。降压药物药物 适应症 禁忌症 限制应用不良反应钙拮抗剂心绞痛 心衰 水肿 周围血管病 AVB（非二氢类）头痛 收缩性老年 潮红 糖耐量减低 心率 妊娠 左室肥厚 肾功能损害受体阻滞剂前列腺肥大 心衰 体位性低血压 糖耐量降低 血脂异常 嗜铬细胞瘤第四十五页，共57页。“个体化”治疗观念

随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解,针对降压药的药效学和药理学特点所确立的“个体化”治疗观念占据了优势。1年轻人、心率快或高肾素型者，可选用受体阻滞剂或ACEI；2老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾向，选用利尿剂或钙通道阻滞剂；3合并冠心病者，选用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；4合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEI或ARB及CCB。第四十六页，共57页。优化降压方案的要求早期、平稳、持久达标机制互补，协同降压兼容性好，适于更多病人不良反应互相抵消或降低更强器官保护和减少事件第四十七页，共57页。高血压合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤:ARB/ACEI+β-受体阻滞剂高血压合并心衰:

利尿剂+β-受体阻滞剂+ACEI/ARB

高血压合并冠心病:β-受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗:ACEI/ARB+β-受体阻滞剂高血压合并心率快:

β-受体阻滞剂+CCB

高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案（1）第四十八页，共57页。高血压肾病:

ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风: CCB+利尿药,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化:

ACEI/ARB+CCB

单纯收缩期高血压:

长效CCB+利尿药

急进型高血压:

CCB+ACEI/β-B+利尿药

难治性高血压:

利尿药+CCB+

ACEI+β-B

必要时加α-B+醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（2）第四十九页，共57页。特殊人群的降压治疗特点胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病性功能减退、体位性低血压肾脏损害治疗降压药应兼顾或至少不加重以上异常

首选

ACEI或/和ARB、钙拮抗剂

必要时

加小剂量利尿剂、-阻滞剂

糖尿病第五十页，共57页。半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH)部分由中年原发性高血压发展而来(混合型)老年人高血压TOD及ACC较多老年人压力感受器敏感性↓,血压调节能力↓血压波动大,易产生体位性低血压

老年人高血压特殊人群的降压治疗特点治疗首选利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺)

钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)次选ACEI(ARBs)或β阻滞剂第五十一页，共57页。诊断超声(敏感4倍)X线心电图(X线1/2)治疗