高血压防治指南和合理用药

高血压防治指南和合理用药..第一页，共61页。TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美国有近5000万高血压患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)第二页，共61页。6.1％24.7％30.2％约1.6亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查≥18岁居民2.9％12.2％26.6％约9400万11.3％1991年全国抽样调查(>15岁)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国高血压的控制率

第三页，共61页。血压的测量诊所血压：标准测量方式24小时动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗第四页，共61页。高血压诊断标准收缩压舒张压诊所血压测量1409024小时动态血压12580家庭自测血压13585第五页，共61页。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压

1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类第六页，共61页。不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13第七页，共61页。100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收缩压与冠心病关系最为密切MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响第八页，共61页。血压与脑卒中的危险AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相对风险MRFIT:收缩压与卒中风险mmHg0123456789SBPDBPSBPDBP第九页，共61页。收缩血压与终末性肾病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险第十页，共61页。JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍变看收缩压的重要性第十一页，共61页。高血压患者危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加第十二页，共61页。危险分层的定义

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%第十三页，共61页。血压水平为正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

药物治疗药物治疗密切监测无需干预极高危高危中危低危第十四页，共61页。血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药物治疗

继续监测

及时药物治疗

及时药物治疗

监测3个月

监测3-12个月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考虑药物治疗

继续监测第十五页，共61页。血压水平III级高血压SBP180或DBP110mmHg

立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危第十六页，共61页。高血压治疗的目的最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处

主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理(靶器官）第十七页，共61页。降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处降压治疗的益处

脑卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg第十八页，共61页。随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,随访5年第十九页，共61页。INSIGHT研究结果：拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同®治疗组的心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)MJBrown,etal.Lancet2000;356:366第二十页，共61页。抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身第二十一页，共61页。0.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率总死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降压治疗的临床试验

比较不同的降压治疗药物第二十二页，共61页。Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析第二十三页，共61页。Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析第二十四页，共61页。INVEST:初级终点(无MI和中风生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累积终点(%)Months22576合并高血压的冠心病

患者,24月,开盲第二十五页，共61页。不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有脑卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE第二十六页，共61页。不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有脑卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2第二十七页，共61页。抗高血压治疗与LVH逆转ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs阻滞剂相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanvs依那普利第二十八页，共61页。MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血压140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血压和肾小球率过滤降低第二十九页，共61页。收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析)

SBP下降差异ACEI/ARB其它干预RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033第三十页，共61页。IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037

<134134-140141-149>149Total第三十一页，共61页。RENAAL:降压和ARB对

GFR降低的作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartan第三十二页，共61页。Benetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=.03P<.0001P=.001治疗未达标BP140/90mmHg未治疗BP<140/90mmHg未治疗BP140/90mmHg治疗达标BP<140/90mmHg降压达标与未达标者的CVD存活率降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg第三十三页，共61页。降压达标－高血压治疗策略的核心第三十四页，共61页。至少将血压降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

肾脏病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<140mmHg有时甚为困难，仍然强调严格控制血压血压控制目标值第三十五页，共61页。什么是理想的降压方案？有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高第三十六页，共61页。2个及以上药物HOT－非洛地平28%72%ALLHAT－氨氯地平INSIGHT－拜新同27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997Hanssonetal.Lancet1998;351:1756拜新同的单药降压达标率高达73％单个药物37%63%第三十七页，共61页。INSIGHT试验的降压水平82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年第4年拜新同®利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压应使血压尽早达标138mmHg收缩压第三十八页，共61页。谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X100%T/P比率：评价长效药物的金指标高T/P比率药物的临床意义

真正每日一次用药，严格稳定控制血压

恢复高血压患者的血压昼夜节律

避免血压波动，进一步减少靶器官损害

明显减少副作用，显著改善病人耐受性FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.第三十九页，共61页。0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药A0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药BT/P比值：衡量降压药物长效的标准给药后时间（小时）给药后时间（小时）ΔRR舒张压（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格的）第四十页，共61页。FDA对T/P比最低要求T/P比120%100%60%40%收缩压舒张压舒张压收缩压收缩压舒张压GomezHJ.(1991)ZanchettiJHypertens1994;12(suppl8）0%101.888.2拜新同63.067.0氨氯地平29.025.0非洛地平缓释片80%20%45.080.0贝那普利收缩压舒张压“长效”降压药物之间也有差异第四十一页，共61页。*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.†UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.‡AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.¶AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标IDNT*UKPDS38†ABCD‡MDRD§HOT||需要的降压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT

¶(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)第四十二页，共61页。Percentageofpatientshavingtheirbloodpressure(BP)normalized(<140/90mmHg)atthelastvisittrial.(b) PercentageofpatientswhonormalizedtheirBPwithoutdevelopinganyadverseevent(AE).P=0.0170%60%50%40%30%20%10%0%70%60%50%40%30%20%10%0%低剂量联合(n=180)序贯单药(n=176)Stepped-case(n=177)%ofpatientswithBP<140/90mmHgandnoAE%ofpatientswithBP<140/90mmHg(a)(b)P=0.005P=0.01P=0.00449%42%42%56%47%62%MouradJ,etal.JHypertens.2004;22:2379-2386.

第四十三页，共61页。联合治疗血压降低程度BP(mmHg)WeirMRetal.AmJHypertens.2001;14:665-671.BNZ+160mg

Valsartan

(n=23)HCTZ+160mg

Valsartan

(n=30)320mg

Valsartan

(n=28)第四十四页，共61页。ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例

DBP(mmHg)降压有效率(%)单药低剂量8.2-8.950单药高剂量9.5-10.455

低剂量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418第四十五页，共61页。Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降压联合治疗方案第四十六页，共61页。高血压伴下列疾病时的用药选择----------------------------------------------------推荐药物利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------第四十七页，共61页。合并用药的两种方式：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。第四十八页，共61页。降压治疗中患者的依从性:

一片VS两片SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性第四十九页，共61页。患者的依从性100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsB:分别服用两种药物Non-adherentPartiallyadherentFullyadherent100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsA:固定复方制剂第五十页，共61页。10090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percentageofpatientsfullyadherent固定复方制剂联用两种药物患者的依从性第五十一页，共61页。单纯收缩期高血压（ISH）65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上第五十二页，共61页。老年人群中ISH的患