新首次病程记录模板

新首次病程记录模板姓名：张存享 住院号：39126首次病程记录2013-呼竺0 姓名：张存享 性别：男年龄：55岁 入院日期：2013-5-31右侧腰腹部间断胀痛不适5天。患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳嗽，给予处理，疗效不佳（药物不详），急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石”收入院治疗。入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重体力无明显变化。既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。体格检查T36・5°C、P64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪姓名：张存享 住院号：39126及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。辅助检查：B超：右输尿管末端结石（广水中医院，2013-5-31）。中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据: 1、 患者，张存享，男，55岁，已婚;2、 因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院;3、 既往诉体健;4、 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）;5、 辅助检查：B超：右输尿管末端结石（广水中医院，2013-5-31）。鉴别诊断:中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠第3页姓名：张存享 住院号：39126道反应等表现，可鉴别。入院诊断:中医诊断：石淋一湿热下注西医诊断：右侧输尿管结石诊疗计划:1、 按外科常规护理，二级护理，禁辛辣及豆类食物2、 完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；3、 予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦;4、 拟行碎石治疗;5、 中医清热利湿，予排石汤加减，处方如下:金钱草30g 鸡内金30g 海金沙30g 石伟15g牛膝15g 滑石15g 白芍15g 益母草10g瞿麦10g 生甘草6g 栀子6g用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服，方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀。6、 请示上级医师查房指导诊疗。主治医师：孙华病历记录姓名：张存享住院号:391262013-1-288:00夏遵华副主任医师查房记录患者天" 侧腰腹部间断胀痛不适^小时”入院。既往诉有泌尿系结石病史多年。查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石（广水中医院2013-1-28）。夏遵华副主任医师查看病人后指出:一、诊断:中医诊断：石淋一湿热下注第3页广水、市中医—医院病历记录张运潮住院号：35907西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。二、诊断依据:中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据:病历记录姓名：张存靠一 住院号：391261、 患者，张运潮，男，55岁，已婚；2、 因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院；3、 既往诉有泌尿系结石病史多年;4、 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；5、 辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石（广水中医院2013-1-28）。三、鉴别诊断:中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道反应等表现，可鉴别。 1、 按外科常规护理，二级护理，禁豆类食物;2、 拟行体外冲击波碎石治疗；3、继予抗炎等对症治疗；第4页广水市中医摩院病历记录姓名:张存享 、住院号：39］捋姓 名： 张运潮住院号：359074、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦5、中医内治清热利湿，予排石汤加减，处方如下：金钱草30g 鸡内金30& 海金沙30g石伟15g牛膝15g 滑石15g 泽兰10g益母草10g瞿麦10g 生甘草6g 栀子6g大