慢性阻塞性肺疾病

第二章呼吸系统疾病第二节慢性阻塞性肺疾病患者，男，76岁，吸烟史20年，每天1包。患者10年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，以后症状反复发作，逐年加重，2年前出现气促，多次于当地医院拟诊“慢性阻塞性肺疾病”住院，经抗炎、祛痰、平喘治疗后好转。患者1周前受凉后咳嗽咳痰加剧，咳大量黄色脓性痰，不易咳出，胸闷气急明显，伴有发热。医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）案例问题1什么是慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纤毛运动减退

小气道慢性炎症气道重塑气道阻力增大反复感染气流受限问题2.COPD是一组以气流受限为特征的肺部疾病，病变在于小气道的结构改变，试述小气道的结构特点。感染病毒的数量、毒力机体的免疫功能状态急性普通型肝炎慢性临床上通常将内径小于2mm的小细支气管称为小气道。肝炎病毒携带者小气道的结构特点：（1）管腔纤细：小气道多次分支后，最小管径可达0.06mm左右。（2）管壁菲薄（3）软骨组织缺如（4）纤毛上皮细胞减少（5）无纤毛的克拉拉细胞增多：具有分泌稀薄液体的功能。（6）平滑肌相对增多：在终末细支气管，平滑肌厚度占管壁总厚度的20%。（7）总横截面积大：气管的横截面积约为5cm2，至终末细支气管水平，总横截面积可达100cm2。（8）网状结构形成：管壁弹性纤维呈辐射状向外伸展，与周围肺泡壁的弹性纤维衔接，形成网状结构，使小气道的口径大小直接受肺容量大小的影响。问题3正常胸廓的整体观是什么？发生了桶状胸时有哪些改变？胸廓由12个胸椎、12对肋和1块胸骨连结构成。

慢性肺源性心脏病(肺心病)是由支气管-肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉高压，继而右心室扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。我国绝大多数肺心病是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发展而来的。

左心衰竭发展成慢性肺淤血，导致肺动脉高压就不属于肺心病。问题4凡是能导致肺动脉高压的疾病就是肺心病吗？问题5.COPD的评估依据主要是肺功能改变，肺功能包括哪些指标？分别代表什么生理意义？FEV1/FVC（用力肺活量）：是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%为确定存在持续气流受限的界限。FEV1%预计值：是评价COPD严重程度的良好指标一秒用力呼气量（FEV1）临床意义：正常者一秒用力呼气量＝用力肺活量。有气道阻塞时，一秒用力呼气量＜用力肺活量，阻塞性通气障碍时一秒用力呼气量下降、呼出时间延长，在限制性通气障碍时则呼出时间提前。一秒用力呼气量／用力肺活量比值

FEV1/FVC临床意义：正常者一秒用力呼气量＝用力肺活量。有气道阻塞时，一秒用力呼气量＜用力肺活量，阻塞性通气障碍时一秒用力呼气量下降、呼出时间延长，限制性通气障碍时则呼出时间提前。用一秒用力呼气量和用力肺活量预计值比值可反映通气障碍的类型和程度。肺活量FVC临床意义：减少，提示各种肺实质病变，如肺气肿，胸膜病变，胸廓畸形，呼吸肌无力或麻痹等。注意：肺活量受年龄、性别、身长、体表面积等的影响，故应以预计值百分率作为指标来判断。正常人群为100±20％，＜80％为减少。残气量

临床意义：增加提示肺气肿，小气道过早闭合等。残气量明显增加，提示慢性阻塞性通气障碍，如肺气肿、肺心病等

。通气贮量比

临床意义：＜0.86为通气贮备不足。常用于胸外手术前的肺功能评估及职业病患者的劳动力鉴定

。无效腔气量／潮气量比值

临床意义：比值增加，表示肺泡通气量下降。残气量／肺总量比值

临床意义：增加提示肺气肿，小气道在过闭合等。残气量及肺总量明显增加，提示慢性阻塞性通气障碍，如肺气肿、肺心病等。残气量／肺总量比值与年龄有关，随年龄增长而增加，老年人可达0.50。问题6COPD的药物治疗包括哪些？分别是什么目的？

药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量支气管扩张剂：ß2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类激素：单一制剂，与长效ß2受体激动剂组成复方制剂其它药物支气管扩张剂临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心（2）抗胆碱药：异丙托溴铵、噻托溴铵。（1）β2受体激动剂：推荐用长效β2受体激动剂（LABA）,如沙美特罗、福莫特罗等。（3）甲基黄嘌呤类：氨茶碱、茶碱、多索茶碱。激素临床用途：长期规律吸入适用于FEV1<50%（Ⅲ级和Ⅳ级）并且有临床症状以及反复加重的患者不能阻止FEV1下降的趋势可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗COPD不推荐长期口服激素治疗晚期失代偿问题7COPD患者为什么要坚持长期家庭氧疗？目的：使患者在静息状态下，达到pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，