2023学年完整公开课版四肢骨折

第九章损伤、中毒第一节四肢骨折李某某，男，68岁，初中毕业，工人。车祸致右前臂及双下肢疼痛、活动受限3小时入院。患者3小时前骑三轮车时被汽车撞倒，有短暂昏迷史，自觉右腕部、右大腿疼痛，不能站立行走，右大腿有一创口，出血较多。伤后无呼吸困难，无头晕及恶心呕吐，无腹痛。医疗诊断：1.右桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）2.右股骨中下1/3骨折（其他信息详见教材）案例问题1.骨组织是由哪些成分构成的？⑴有机类物质：骨骼中的有机类物质主要起促进骨骼生长、修复骨组织、供给骨营养、连接和支持骨细胞以及参与骨骼新陈代谢等方面的作用。如蛋白质、胶原纤维、酶类、骨基质、硫酸软骨素等⑵矿物质：主要是钙、磷、钠、镁、铁、氟等离子，其中以钙离子含量最多，磷次之（子）。体内的钙常以磷酸钙等形式存在。是骨骼的主要成分。骨骼中的矿物质，特别是钙和磷以结晶的方式排列成行，使骨骼具有一定的强度和韧性，起到支架的作用。⑶水分：骨骼中的水分是骨组织生长、发育、代谢的介质。骨质疏松是骨骼的有机类物质和矿物质等比例丢失，使骨量减少所致。问题2.骨的组织学构造是如何的？骨由骨膜、骨质和骨髓等3部分构成。骨膜是骨的被覆

。骨质即骨组织，由骨系细胞和骨间质组成。骨系细胞主要指骨原细胞、成骨细胞、骨细胞与破骨细胞等，有时也涉及到中胚层间充质的多能干细胞。骨间质即骨组织的细胞外间质，通常分为有机间质与无机间质。有机间质由骨胶原纤维和无定形基质组成；无机间质即骨盐，骨盐主要是羟基磷灰石和磷酸钙，问题3.四肢骨折时容易损伤的血管和神经有哪些？一、上肢：1．肱骨外科颈骨折：合并臂丛神经，腋神经，腋血管（旋肱前、后动脉）损伤。因为起于臂丛的腋神经绕过肱骨外科颈。2．肱骨髁上骨折：合并肱动脉、桡神经，正中神经，尺神经损伤。3．肱骨上段骨折：合并腋神经损伤。4．肱骨中段骨折：合并桡神经，肱动脉损伤。5．肱骨内上踝骨折：合并尺神经损伤。6．桡骨颈骨折易损伤桡神经深支。二、下肢：1．股骨下段骨折：合并腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤。2．腓骨颈骨折：合并腓总神经损伤。3．股骨踝上骨折：腘静脉，腘动脉易受损伤。因为腘动脉与股骨非常靠近在股骨踝处，股骨踝上骨折时，很容易划伤血管。4．股骨颈骨折：合并旋股内侧动脉、旋股外侧动脉损伤。神经的走向与这个地方相对较远，不易损伤神经。5．胫骨骨折：损伤胫神经，腓总神经。6．腓骨骨折：损伤腓总神经。问题4.四肢骨折急救时如何进行压迫止血？指压桡、尺动脉：适用于手部大出血．用两手的拇指和示指分别压迫伤侧手腕两侧的桡动脉和尺动脉，阻断血流。因为桡动脉和尺动脉在手掌部有广泛吻合支，所以必须同时压迫双侧。指压股动脉：适用于一侧下肢的大出血，用两手的拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动脉，阻断股动脉血流。伤员应该处于坐位或卧位。指压肱动脉：适用于一侧肘关节以下部位的外伤大出血（丑），用一只手的拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂。指压指（趾）动脉：适用于手指（脚趾）大出血，用拇指和示指分别压迫手指（脚趾）两侧的指（趾）动脉，阻断血流。指压胫前、后动脉：适用于一侧脚的大出血，用两手的拇指和示指分别压迫伤脚足背中部搏动的胫前动脉及足跟与内踝之间的胫后动脉。全身可触及搏

动的主要动脉颞浅动脉面动脉颈总动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉问题5.骨折愈合要经过哪些病理过程？1、肉芽组织修复期:骨折部血肿机化，毛细血管侵入，血肿逐渐演变成肉芽组织，此期需伤后2-3周完成。临床上骨折部位仍有肿、痛，骨折端仍存在有一定弹性的成角活动，X线有少量膜内骨化影。

2、骨痂形成期:骨外膜的膜内骨化及骨内膜的膜内骨化过程，骨折两端骨化部分逐渐接近并会合，同时骨折部位血肿，经肉芽组织过程形成软骨也开始骨化，此期为伤后6—10周。临床上骨折局部无水肿、无压痛、无异常活动。X线膜内骨化部分两端会合，软骨骨化也连成一体，骨痂呈梭形，但骨折线可见，此期已达临床愈合。

3、骨折愈合期:骨痂范围与密度逐渐增加。骨痂内新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则。骨痂与骨质界线不清，骨折线消失。但髓腔被骨痂封闭。此期为伤后8-12周。临床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以开始使用。

4、塑型期:骨结构按照力学原则重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新开放。骨折痕迹基本消失。一般需伤后1-2年。问题6.该患者在清创或手术过程中，均需要进行无菌操作，所涉及到的医疗物品的消毒、灭菌方法如何选择？高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。高度危险性物品，应采用灭菌方法处理，如压力蒸汽灭菌，环氧乙烷灭菌或灭菌剂浸泡灭菌。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如内窥镜、喉镜、肛表、口表、吸引器管道、呼吸机管道、压舌板等。中度危险性物品，应采用中水平消毒以上效果的消毒方法，如湿热消毒或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床单位以及床头柜；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法如中、低效的消毒剂复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。问题7.骨折患者功能复位的标准是什么？1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。问题8.影响骨折愈合的因素有哪些？（一）年龄儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。（二）全身健康情况患者的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。（三）局部因素

1.引起骨折的原因电击伤和火器引起骨折愈合较慢。

2.骨折的类型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。

3.骨折部的血运情况此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。

4.软组织损伤的程度火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

5.感染开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

6.神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的患者肢体骨折，愈合较慢。

7.软组织的嵌入两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。（四）治疗方法不当1.复位不及时或复位不当没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。2.过度牵引过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。3.不合理的固定固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造