脊柱退变性疾病课件

脊柱退变性疾病课件脊柱退行性疾病骨科监护室脊柱退行性疾病颈椎病颈椎后纵韧带骨化胸椎管狭窄腰椎间盘突出腰椎管狭窄腰椎间盘源性疼痛退行性脊椎侧凸颈腰综合征下腰痛脊柱解剖脊柱vertebralcolumn位于背部正中上端接颅骨下端达尾骨尖分颈胸腰骶及尾五段由24个椎骨一个骶骨和一个尾骨组成它们借韧带软骨和关节连成一个完整的脊柱椎管内容纳脊髓上连脑两侧发出脊神经根形成31对脊神经从椎间孔和骶前后孔穿出一椎骨上关节突与上位椎骨下关节突相关节椎弓根的上下缘各有一切迹邻近椎骨的上下切迹构成椎间孔

颈椎椎体较小近似长方形其上面的左右两端上翘与上位椎骨椎体侧缘构成关节叫钩椎关节椎孔较大横突有孔有椎动静脉通过关节突不明显关节面近于水平位棘突一般短而平末端分叉二连接椎间盘软骨连接结构髓核纤维环透明软骨板功能椎间盘有一定的弹性可缓冲震动允许脊柱做弯曲和旋转运动椎间关节关节突之间的连接为平面关节可做微小的运动

颈部由于关节面近于水平方向其运动较自由

胸部关节面近冠状方向可允许胸椎做少量回旋运动腰椎的矢状关节面则限制回旋而允许脊柱屈伸和侧屈椎间短韧带

黄韧带有很大的弹性连接着相邻的椎板协助椎板保护椎管内的脊髓并限制脊柱的过度前屈

此外在各棘突之间各横突之间分别生有棘间韧带和横突间韧带长韧带在椎骨前面的是前纵韧带厚实而坚韧对脊柱稳定有重要作用椎体后面的后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带三脊髓与脊神经根上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续下端在成人平对第1腰椎体下缘形成脊髓圆锥从圆锥的尖端向下延伸形成一条纤维组织的细丝叫终丝终丝在第2骶椎处穿过硬脊膜囊继续向下终止在尾骨背面的骨膜脊髓各段的直径并不均匀全长有两个膨大颈膨大和腰膨大支配上肢和下肢的神经在这两个膨大处出入脊髓表面有脊神经根的根丝附着颈椎病定义1992年青岛第二届全国颈椎病专题研讨会已对颈椎病作出了明确的定义定义颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构神经根脊髓椎动脉交感神经等并出现相应临床表现者称之为颈椎病病理基础病理基础是年龄的变化和劳损引起的颈段脊柱椎间盘椎骨韧带的退行性变颈脊柱的劳损是加速退变的重要因素颈椎是脊柱活动度最大活动频率最高的节段不断地承受各种载荷容易发生颈脊柱劳损逐渐出现退行性变①椎间盘退变是脊柱所有其他结构变性的先导自20岁左右开始逐渐老化纤维环弹性减退髓核含水量渐低脆性增加发生变性和硬化从而椎间隙变小或髓核可从纤维环的薄弱或损伤处突出②增生骨赘椎间盘退变使韧带和小关节囊松驰出现椎间关节松动形成韧带椎间盘间隙反复出血血肿机化形成椎体后缘增生骨赘③韧带增生肥厚慢性劳损使韧带增生肥厚弹性纤维变为胶原纤维钙化甚至骨化发育性颈椎管狭窄一般应属正常生理现象但在颈椎间关节出现退变及节段间不稳定时可能较早地或较重地造成病损发病机制目前多认为产生症状的原因为1机械性压迫是否发生症状与压迫的程度时间及是否持续有关脊髓神经根在突出的骨赘上磨擦发生水肿充血甚至退行性变有关2颈椎不稳定椎间盘退变导致椎间隙变窄纤维环在颈椎活动时受到更多的应力而且关节囊后纵韧带等结构受到异常应力进而出现松驰导致椎体间的不稳定3血管因素前方粗糙的骨赘抵在脊髓前方产生局部缺血或血流下降或椎间孔病变使神经根纤维化亦影响根血管从而影响脊髓血流一般上述几种因素常相互伴随以机械因素为主者症状逐渐发生一般症状较轻以节段不稳或血管因素为主者病变发展较快症状较重较急颈椎退变后是否出现症状取决于退变之轻重另一重要因素是椎管发育的大小在发育性颈椎管狭窄患者则更易发病分型与临床表现神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病神经根型颈椎病此型发病率最高由于颈椎间盘向后外突出或因钩椎关节或关节突关节增生肥大在椎管侧隐窝或神经孔等处压迫或激惹神经根不同平面病变产生相应神经根支配区反射性疼痛或放射性疼痛感觉异常肌力改变及反射改变颈过伸咳嗽喷嚏可使疼痛加重手指不灵活精细动作困难检查可见患病侧颈肩部肌肉紧张颈部活动受限脊柱压痛患肢可有感觉障碍肌力减弱肌肉萎缩受累神经根不同影响的肌肉不同臂丛牵拉试验椎间孔压缩试验阳性脊髓型颈椎病由于椎间盘向后突出后纵韧带或黄韧带增生肥厚脊髓直接受压或退变组织反复磨擦脊髓致伤或导致脊髓血供障碍而发病病变多发生在颈脊髓较粗的颈椎下段症状与脊髓受压程度部位有关脊髓前方受压主要表现为运动障碍脊髓后方受压则感觉障碍为首发症状四肢麻木乏力先从下肢双侧或单侧发麻发沉发僵及腿发软乏力开始随之行走困难不能快走肢体动作不协调双脚有踩棉絮感胸或腹部束带感椎动脉型颈椎病椎动脉在颈椎横突孔中向上穿行横突孔或钩椎关节骨赘增生使椎动脉受到压迫或刺激时可引起一系列供血不全症状症状多与颈部体位改变有关头颈部活动时尤其是头颈部旋转时除表现颈部疼痛压痛功能受限及颈部活动后症状加重外主要表现为椎－基底动脉供血不全症状1头痛一般于枕后或头部一侧2平衡和内耳症状有眩晕耳鸣听力下降等3视力减退或复视重者甚至失明4其他记忆力和智力下降发音障碍少数可发生猝倒交感神经型颈椎病颈椎关节退变直接或反射性地刺激交感神经出现交感神经功能紊乱颈交感神经受累多见交感神经兴奋可出现多器官多系统症状重要的症状有以下几个方面1头颈部症状颈痛头痛眩晕等2眼部症状眼部胀痛视物模糊瞳孔散大或缩小重者可失明3心脏症状心前区疼痛心动过速或心动过缓4其它肢体或头顶部疼痛或麻木肢体发冷或肢体潮红耳鸣或听力下降等辅助检查与诊断根据详细的病史体格检查及必要的辅助检查可以对颈椎病作出确诊主要的辅助检查包括X线检查颈椎正位片侧位片双斜位片过伸与过屈侧位片脊髓造影CT磁共振成像MRI等

⑴有颈椎病相关的临床表现这是诊断的基础没有临床表现的颈椎病是不存在的

⑵根据临床表现行颈椎正位侧位双斜位及过伸过屈位Ｘ线检查对有脊髓和神经根损伤表现者进一步行颈椎ＭＲＩ或脊髓造影加ＣＴ检查上述影像学检查能够证实颈椎确实有退变并有压迫神经根或脊髓的现象

⑶影像学检查所发现的退变性改变及神经受累与临床表现之间有必然的因果关系治疗非手术治疗颈椎牵引颈椎制动轻手法按摩理疗注意睡姿及纠正不良姿态药物治疗适于神经根型早期脊髓型手术治疗解除脊髓神经压迫挽救脊髓残留功能阻断病情进展恢复椎间高度以及正常颈生理曲度重建颈椎受累节段稳定适于脊髓神经根受压神经功能受损害进行性发展非手术治疗后未缓解考虑由颈椎退变节段不稳的其他类型颈椎病老年男性颈椎病患者左图为其术前MRI①示造成明显压迫的节段②示椎管狭窄脊髓受压该患者经前路手术行椎体次全切植骨融合钛板内固定术右图为其术后X线片①示进入椎体内的钛钉②指钛板钛板内固定增加了脊柱的稳定性护理体位护理为防止植骨块的移动和脱落患者术后卧床时要专人固定头颈部保持头颈部置自然中立位避免颈部扭转过屈或过伸仰卧位时头下垫一薄枕颈部两侧用沙袋固定侧卧位时须将头部垫高与脊柱保持同一水平改变体位时采用轴性翻身保持头颈躯干在同一水平线上同时转动呼吸道护理术后要严密观察患者呼吸频率节律深度变化监测血氧饱和度听诊肺部监测血气注意口唇肢端皮肤有无发绀在夜间要警惕呼吸停止或昏睡发生尽量不要用镇静剂患者睡眠过深时要及时唤醒术后持续低流量吸氧术后早期常规给予雾化吸入每日2次以减轻手术过程中对咽喉气管等部位的牵拉刺激而造成的喉头水肿并起到稀释痰液的作用注意保持呼吸道通畅鼓励患者进行有效咳嗽排痰床边常规备气管切开包吸引器等以便急救手术切口的观察由于骨质创面难以止血以及手术涉及血管丰富的颈长肌等原因术后切口多数留置负压引流管注意保持引流管通畅防止凝血堵塞扭曲漏气严密观察引流液的颜色与量正常情况下术后24h内切口引流液量少于100ml如过多则考虑为活动性出血当引流量增多且清亮时多为脑脊液漏发生应立即报告医生如一旦确定为脑脊液漏立即将负压吸引改为正压协助病人取头高脚低位床头抬高1030°注意保持敷料清洁干燥避免污染要严密观察切口情况注意倾听病人的主诉如发现患者出现颈部增粗切口处张力高表面隆起进行性呼吸困难应考虑深部血肿形成甚至会压迫气管造成呼吸困难应及时采取措施立即拆开颈部缝线清除血肿后病人呼吸困难明显改善一般血肿发生在术后24小时内多为凝血功能不良及术中止血不彻底肢体感觉运动的观察观察患者四肢感觉及运动功能情况了解脊髓压迫症状有无改善并与术前作比较以了解病情和判断手术疗效以及术后恢复情况也可判断有无继发性脊髓损伤如手术损伤脊髓术区周围水肿压迫脊髓硬膜外血肿缺血再灌注损伤喉上神经喉返神经功能观察观察病人声音有无嘶哑或失声者喝水有无呛咳等情况发现后及时报告医生饮食护理由于手术牵拉食管及气管多数患者术后出现咽痛吞咽困难而影响术后饮食和恢复术后6h给予进食流质饮食如骨头汤鸡汤等术后1～2d咽喉部水肿有所减轻后给予半流质饮食如面条肉粥术后5～7d给予普食饮食宜清淡易消化且富有营养做好舒适护理心理护理减轻患者身心痛苦术后患者生活不能自理应换位思考以病人为中心考虑到病人可能所需给予耐心周到的照顾解决其生活不便尽量满足患者的合理需要减轻其心理压力如保持口腔清洁体位舒适皮肤清洁床单位整洁病人随叫随到甚至在病人未呼叫之前主动了解所需让患者增加舒适减少痛苦避免新的刺激因素护士的语言语气态度技巧观察力应变力康复指导术后嘱患者自主活动四肢1周左右可在颈围保护下起床活动嘱患者出院后坚持佩戴颈围至3个月3个月复查如颈