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文档简介
甲状腺相关性眼病(TAO)
2018-3-232021/10/101定义
甲状腺相关性眼病(thyroidassociatedophthalmopathy,TAO)又名内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病,多发生于Graves病,又称之为Graves眼病(Graves’Ophthalmopathy,GO),约占TAO患者的90%,亦可见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常者。约占眼眶疾病的20%。2021/10/102流行病学Sweden数据Graves甲亢年发病率:210/1000000男女比例:1:3.9高峰年龄:40-60岁GO年发病率:42.2/1000000占甲亢患者的20.1%2021/10/103流行病学Denmark数据中度以上GO年发病率:16.1/1000000男女比例:1:5高峰年龄:40-60岁中度以上GO患病率:4.9%(GO/GH)Italy数据:中度以上GO患病率:6.1%(GO/GH)
2021/10/104病因与发病机制
1、细胞免疫2、体液免疫3、遗传因素4、环境因素2021/10/105致病性抗原TSHR:眼眶成纤维细胞表面过表达;
TRAb与CAS正相关。IGF-1R:参与TAO的发病;
GD患者体内可检测到抗IGF-1R抗体;抗体的激活启动了眼眶成纤维细胞的信号转导;
IGF-1R与TSHR之间也存在相互作用。
2021/10/106
2021/10/107环境因素甲功异常吸烟治疗方案
2021/10/108甲状腺功能异常1、口服药物维持甲功稳定有利于GO眼病症状的改善2、GO的发生可能与未被控制的甲减有关;3、未及时纠正放射性碘131治疗后所致甲减,可能增加了GO的发生风险。
2021/10/109吸烟1、与不合并眼病的甲亢患者相比,GO患者中,吸烟者数目更多;2、吸烟者GO眼病的严重程度更重;3、针对放射性碘131治疗的患者,吸烟促进GO的发生和发展;4、吸烟影响接受免疫抑制治疗GO患者的治疗效果;5、回顾性研究显示戒烟可降低GO的患病风险。2021/10/1010治疗方案1、抗甲状腺药物否2、放射性碘131是,但是激素预防治疗有效3、手术
否
是否影响GO的发生或发展2021/10/1011临床表现
2021/10/10122021/10/1013GO
严重程度评估(1956)2021/10/1014GO
严重程度评估(2008)
轻度GO具备以下一项或多项表现:
1、轻度眼睑挛缩(<2mm);
2、轻度软组织受累;
3、眼球突出度在正常上限的3mm以内(同种族同性别)
4、没有或只有间歇性复视
5、润滑剂治疗有效的角膜暴露
2021/10/1015GO严重程度评估
中重度GO具备以下一项或多项表现:
1、眼睑挛缩>2mm;
2、中重度软组织受累;
3、眼球突出度正常上限>3mm(同种族同性别)
4、间歇或持续性性复视
2021/10/1016GO
严重程度评估
极重度GO(威胁视力):合并视神经病变或角膜暴露2021/10/1017临床活动度评分CAS(1989)1、自发性球后疼痛8、与上一次就诊相比视力下降一行2、眼球运动时疼痛9、突眼度增加2mm3、眼睑发红10、眼球在任意方向活动减少5°4、结膜发红5、眼睑水肿6、结膜水肿7、泪阜肿胀2021/10/1018GO-QOL特异性生活质量问卷
指南推荐使用GO-QoL来评价眼病对于患者生活质量以及心理健康的影响2021/10/1019
SUBSCALE:VISUALFUNCTIONING(VF)Duringthepastweek,towhatextendwereyoulimitedincarryingoutthefollowingactivities,becauseofyourthyroideyedisease?在过去的一周中,由于甲状腺眼病的存在,你在做以下活动的时候收到何种程度的限制? Yes, Yes, No,not seriously alittle atall
(1point) (2points) (3points)1)Bicycling骑自行车 (neverlearnedtorideabike) 2)Driving驾驶 (nodriver´slicence)3)Movingaroundthehouse 在房间里走动 4)Walkingoutdoors户外行走 GO-QOL2021/10/10205)Reading阅读 6)WatchingTV看电视 7)Hobbyorpastime,e.g......................业余爱好 8)Duringthepastweek,didyoufeelhinderedfromsomethingthatyouwantedtodobecauseofyourthyroideyedisease?在过去的一周里,因为眼病,你是否感觉到一些事情做起来有阻碍?
2021/10/1021
SUBSCALE:APPEARANCE(AP)Thefollowingquestionsdealwithyourthyroideyediseaseingeneral: Yes,very Yes, No,not much alittle atall
(1point) (2points) (3points)9)Doyoufeelthatyourappearancehaschangedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到你的外表发生改变? 10)Doyoufeelthatyouarestaredatinthestreetsbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到在大街上被盯着看? 11)Doyoufeelthatpeoplereactunpleasentlybecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到人们表现得不够友好? 2021/10/102212)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonyourself-confidence?你是否觉得眼病影响到了你的自信心?13)Doyoufeelsociallyisolatedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感觉到被社会孤立?
14)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonmakingfriends?你是否感觉到眼病对于交朋友产生不利影响? 15)Doyoufeelthatyouappearlessoftenonphotosthanbeforeyouhadyourthyroideyedisease?你是否感觉到与之前相比,自己很少上相了? 16)Doyoutrytomaskchangesinappearancecausedbyyourthyroideyedisease?你是否试图掩盖眼病对于外貌造成的改变? 2021/10/1023实验室检查1、甲状腺功能及甲状腺自身抗体(TRAb/TPOAb/TgAb);2、眼眶超声/CT/MRI,MRI可辅助判断疾病活动性;3、其他眼科相关检查,如眼球突出度(Hertel突眼度计)、视力、视野、眼压等。2021/10/10242021/10/10252021/10/1026诊断标准1995年Bartley标准:1、存在眼睑挛缩:合并以下情况之一a、甲状腺功能异常b、眼球突出(>20mm,或双侧相差>2mm)c、眼外肌受累d、视神经功能障碍2021/10/1027诊断标准2、不存在眼睑挛缩:须甲状腺功能异常,且合并以下情况之一a、眼球突出(>20mm,或双侧相差>2mm)b、眼外肌受累c、视神经功能障碍还需排除其他疾病引起的类似症状或体征。2021/10/1028鉴别诊断1、眼眶炎性假瘤2、眼眶肌炎3、眶脑膜瘤4、眼眶转移瘤2021/10/1029治疗1、一般治疗2、轻度GO3、中重度GO4、极重度GO
2021/10/1030一般治疗1、局部治疗:人工泪液、眼用凝胶或软膏2、戒烟3、维持甲状腺功能稳定4、其他:玻璃酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿米洛利等。2021/10/1031轻度GO1、观察性等待2、补硒治疗6月
a.改善眼部症状
b.提高生活质量
c.预防眼病进展2021/10/1032中重度GO2021/10/1033糖皮质激素静脉冲击治疗
激素冲击方案:每周1次方案:第1-6周,甲泼尼龙500mg静滴qw;第7-12周,甲泼尼龙250mg静滴qw;连续3天方案:前2周,甲泼尼龙500mg静滴qd×3天;后2周,甲泼尼龙250mg静滴qd×3天。2021/10/1034糖皮质激素静脉冲击治疗
激素冲击方案:连续12周(7.5g):
第1-6周,甲泼尼龙
750mg静滴qw;第7-12周,甲泼尼龙500mg静滴qw;
—针对部分病情相对较重的患者。2021/10/1035糖皮质激素静脉冲击治疗
治疗疗程:不超过12周治疗剂量:累积剂量<8.0g预测治疗反应:治疗前2周中止治疗:监测不良反应、评价疗效,不良反应超过获益反应率:70-80%(RCT)2021/10/1036激素冲击治疗禁忌症及注意事项1.新近感染肝炎病毒2.严重的肝功能异常3.严重的心血管病症4.未控制的高血压5.心理疾病6.未充分控制的糖尿病
在治疗过程中,需每月监测血糖、血压及肝脏转氨酶指标;使用PPI抑制剂预防消化性溃疡,对于骨质疏松高危人群需要给予骨骼保护。2021/10/1037糖皮质激素治疗副作用1.医源性库欣综合征2.诱发或加重感染3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成5.高脂血症,尤其是高甘油三酯血症6.肌无力(低钾血症)、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓7.激素性青光眼、激素性白内障8.精神症状,严重时可诱发精神失常、癫痫发作9.儿童长期应用影响生长发育
—《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》2021/10/1038禁忌症或不适应症1.对糖皮质激素类药物过敏;2.严重精神病史;3.癫痫;4.活动性消化性溃疡;5.新近胃肠吻合术后;6.骨折;7.创伤修复期;8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡;
9.严重高血压;10.严重糖尿病;11.未能控制的感染(如水痘、真菌感染);12.活动性肺结核;13.较严重的骨质疏松;14.妊娠初期及产褥期;15.寻常型银屑病。—《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》2021/10/1039疗效判定标准显效:
a.眼胀、异物感、畏光、流泪、灼痛等眼部症状基本消失;b.眶周水肿及结膜充血水肿明显消退;c.眼睑挛缩及眼球运动障碍基本恢复正常;
d.突眼度缩小>2mm者;
2021/10/1040疗效判定标准
有效:治疗后眼部症状、眼征及突眼度检测均有好转但未达到上述标准者;无效:治疗前后眼部症状、眼征及突眼度检测均无明显改善甚至加重者。
2021/10/1041二线治疗1、第二疗程激素冲击治疗2、球后放疗+口服激素3、环孢素+口服激素4、利妥昔单抗5、观察性等待2021/10/1042其他治疗1、眶周注射曲安奈德—缓解复视症状及眼外肌肿胀2、结膜下注射曲安奈德—缓解眼睑肿胀、眼睑挛缩3、硫唑嘌呤、腈美克松、生长抑素类似物—疗效不肯定4、免疫球蛋白静脉冲击—疗效与口服激素相仿5、棱镜—矫正复视6、肉毒素—眼睑挛缩、眼睑闭合不全2021/10/104399mTc-亚甲基二磷酸盐(云克)药理学作用:①低价态的Tc通过电子得失清除自由基及免疫复合物,保护体内超氧化物歧化酶活性,阻止自由基对人体的破坏,从而发挥调节免疫的作用;②可以抑制前列腺素E和组胺等免疫因子的释放,从而抑制眶周组织的炎性反应,起到抗炎作用;③抑制肿瘤坏死因子等炎性细胞因子,从而使糖胺聚糖生成减少,球后炎症减轻。2021/10/1044云克与激素冲击联合对照组:单纯激素冲击+口服激素4月实验组:激素冲击+云克+口服激素1月—中国老年学杂志,20152021/10/1045云克与口服激素对照—[J].中国基
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