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文档简介

上饶县人民医院住院/术后患者病情再评估表病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：√否□是原因：手术：□无√有手术名称：腹式全子宫切除+双侧输卵管切除术。..目前情况：意识状态：√清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：√正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：体温：36.6℃，脉搏：76次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，阳性体征：□无√有：下腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，肠鸣音正常。留置阴道引流管通畅固定，液体引流出少许。重要的辅助检查：√无□有：特殊的阴性体征：√无□有：VTE风险分级评估：√低危□中危□高危观察病情：√及时□不及时原因：危急值处理：□时□不及时原因调整治疗方案：√正确□不正确理由上级医师查看病人：√及时□不及时原因执行医嘱：√及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：√及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：√良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：√是□否原因会诊：√否□是会诊科室（□院内□院外）转科：√否□是□转科□转院评估等级：√一般□病重□病危护理等级：□特级护理√一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名：上级医师签名：评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：√清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：√正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：体温：36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,阳性体征：□无√有：下腹软，无压痛反跳痛，切口愈合好，未拆线，肠鸣音正常。阴道通畅，少许暗红色分泌物，阴道残端无出血。重要的辅助检查：√无□有：特殊的阴性体征：√无□有：出入院诊断：√符合□不符合出院时疗效判断：√痊愈□好转□转院□自动出院□死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚的向患者或家属交待：√是□否原因评估医师签名：上级医师签名：评估时间：

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