骨科疼痛干预指南

南京军区京总医院骨科疼痛干预南南京军区京总医院骨二0一一年五月一、骨科院、手术、痛患者疼痛评流程二、疼痛评估方法疼痛的干措施效果评价疼痛治疗误区PCA使用的注意事项附各种表概述：疼的相关知识疼痛:组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。传统的观认为：病人应忍疼痛，不要怨只有重度痛才需要处手术后疼是正常的、可避免的“无痛”的理念源自疼痛理念的更新1995—美国疼痛学会—痛是第5大生命体征年—亚太区疼痛论坛消除疼痛是患的基本权利年—第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病“无痛”的希望如何

实现骨科无痛房的理——更少痛，带来更满意疼痛的分：急性疼痛是短期在少于个月的疼痛，是疾的一个症。慢性疼痛：续3月的疼痛慢性疼痛身就是一疾病。疼痛对人的影响：限制活动，减少食欲；影响睡眠，耗竭体能；产抑郁、恐惧甚至丧失生的望。疼痛的发机制疼痛的产：机械（化）刺激神经纤传导→感觉神经元→脊髓丘脑束进内囊→上传至大脑皮感觉中枢经分辨处理整合后痛觉丘脑髓干

背角

传入神经纤维疼痛护理生背景2002年十届国际痛大会IASP）上达成共识：疼痛是继血压、率、体温、搏后第五大生体征20012月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地疼痛控制会议（）上，学者们提出除疼痛是者的基本人权”疼痛护理标帮助病人制疼痛对疼痛采取效的护理措施，以提高人的舒适度生活质量一骨科入院、手、癌痛患者痛评估流程1.

了解：了病人七病史部位、性质、度、时间、解因素、日生活影响、随症状）2.

评估：一中心，两个本点（以患者的主诉中心；两个基本：一是痛尺运用，二是五法的运用。据患者的选择从入院至出始终运用一种法评估较为确另注：4岁以下幼、老年人、化程度较低患者采用FPS-R面部表疼痛量表）行评估。要求管护士随身携带痛尺3.

记录：在者入院2小时内完成首次评估，此后每天2000进行痛评估，慢疼痛00-2000评估2次/日，爆发痛者随记录对疼痛估≥4分者报告医生并予镇痛处理后（脉或肌注用后钟，口服药后1小时）评估1次，然后每小时对患者进次评估，直至疼痛评估‹分，并记录。手术后判断麻醉失效后根据麻醉方式进行全面评：全麻、硬外、腰麻、臂麻醉的患者小时评估1次，共评估4次局麻患者每小评估一次，共2次。4.

观察：药反应（便秘、恶心、呕吐、瘙痒、譫妄、运动认知受、呼吸抑制5.

评价333原则据数字评分量,疼痛控制在3分以下：3d完成量滴定：每爆发疼痛和药解救小于3次评估流程（一询二三定四记）准：1查病人的病历资料，了解患者的疾病状况、既往史备用物：数字评分尺或五指模型，癌患者入院评估表到床边评估病人询问

疼痛的史评估

使用癌痛患者入院评估单确定

病人的疼痛分级方法：数字评分法、五指法（若病人不会评估方法，教会病人）及时、准确的记录，并及时与医生沟通二、疼痛评估方法字分级法（NRS）痛的程度分级法）0级：无疼痛Ⅰ级（轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ（中度：痛明显，不忍受，要求服镇痛药物，眠受干扰级重度：痛剧烈，不能受，需用镇药物，睡眠受严重干扰可伴植物神紊乱或被动体觉模拟法（VAS）划一长线（般为10cm，端代表无痛另一端代剧痛让疼痛者在线上最能反应自疼痛程度处划一交叉由评估者根患者划的位置算其疼痛度，如将划垂直即可象体温搏一样放在人体温表显示动态的定量的疼程度。4.Wong-Baker脸解释每一面孔表情代不同的疼痛程，要求患者择能够代自己疼痛程的表情简单直，主要适用3岁及以上的者五指法的运用向患者展五指,指表示无,名指为轻度痛,指为中度,食指为重度痛,指为剧痛让患者进行选择。优点：●选率高●评费时少●准确高●适用范围评估方法总：1.痛评估标:NRS（字分级法和FPS-R（面部情疼痛量表）结合来制作成疼评估尺.NRS可使疼痛被化,FPS-R比较直观理解尤其适用4岁以下幼、老年人、化程度较低的者采用。2.“易疼痛评尺”:刘雪琴、漓研究提示结合FPS–R、VDS和NRS可满足年人的个体评估需求根据老人的完成情况及首,固定使用一种量表估其疼痛。样既可满足年人的首选求,又能最大限度地低错误率。3.菊英,周瑞芳等对几疼痛评估法的比较现合评价指标最高的五指法。我科将推广痛尺”和“五法”运用在床疼痛护评估中。三、疼痛干预措施治疗原发病—根本药物疗法重要手段经阻滞疗法物理疗法按摩疗法针灸疗心理疗法其他四、效果价据数字评分量表,疼痛控制在3分以下；2.3d成剂量滴；日爆发疼痛和药解救小于3次。五、疼痛疗的误区误区一：止治疗只要能疼痛部分缓解可，没有必达到无痛缓解疼痛提高晚期癌患者生命质量关键止痛治疗的最低求是达到无睡,真正意义提高癌痛病生活质量的求应包无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。误区二：长服用麻醉性痛药“成瘾”、增加用药剂量意味着“成瘾”了“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，的不是为了痛，而是为了到“快感”，这种对药物渴求行为导药物的滥用。误区三：射药物（如替啶）比口服物止痛效果好阿片类药口服途径比射途径给药更产生依赖性使用哌替存在以下问，哌替啶的止作用强度仅吗啡的1/10代谢产物去甲哌替的清除半衰长，而且具有潜在神经毒及肾毒性作哌替啶口服吸利用率差，采用肌肉注射药。肌肉注给药本身会产疼痛，不宜于癌痛等慢性痛治疗。误区四：用大剂量的片类药物会中WHO“三阶梯止痛”基本原则强调体化用药,阿片类药应根据患者个体需要给予确剂量的用,否则会导致药剂量的不，阿片类药物有封顶剂量,恰当的止痛剂是指在作用间内既能充分痛又无不可受副作用的量。误区五：到万不得以不能使用阿片止痛药疼痛长期不到有效缓，会影响病人睡眠、食欲减低病人抵抗力，从使肿瘤有进一发展的机会疼痛大都可通口服药物得很好的控制。误区六：啡剂量越大说明病情进展疼痛是一“主观”感受，具有著的差异性相同的疼痛强度需要的止痛剂量也同样不定相同，有患者需要高剂的吗啡才能到控制疼痛的的，因此，啡的剂量大小不能反映病的严重程度，不能由此估生存期的长短误区七：旦使用阿片药物，就可能身需要用药癌症疼痛因控制及疼消失后，可以步减少阿片药物的用。误区八：疼的强度应该医生决定，不轻易相信病的主诉目前评估痛的方式很，国际上普遍用的是视觉拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS无论哪种评方法都要求人自己进行估，因为疼痛一种主观的受，而且因人异，医生一要规范的使用痛的评分，信病人的感受并且给予相的处理。误区九：三梯用药就是药物分为三个梯，疼痛病不管疼痛强，一律从一梯开始用药疼痛评估规范化用药前提和基础，根据病人疼的强度选理想的药物而不是机械地一阶梯开始药，让患者忍疼痛的折磨所以，对待任疼痛的患者首先要对他进疼痛强度的估和疼痛原因分析，然后择理想的药物误区十：人疼的时候药，不疼的时不用给药按时给药一条不容违的原则。即按不同药物规的间隔时给药，如美康定片剂每隔12小时一次，论给药当时人是否发作痛，而不是按给药，这样保证疼痛连续解。六、PCA泵使的注意事项病人自控痛简称（PCA）PCA泵：持续给药＋自控给药PCA泵性能及用途一种长时微量注射由医生依据病人情预先设定适当药物剂，以减除病疼痛的一次性用医疗器械以医用硅囊收缩为动，用流量控制控制药液流速，实现量持续输注在此基础上，助自控给液置，达到时、定量、人控制追加剂，以达到有镇痛的目。PCA泵使用注意事项加药时，射器内的空必须排尽，要将空气注入道以及储液内。临时加药排气时追加卡片应装在自键上；使用拔出追加卡片，即开输液自控给药使用时瓶必须与自控药装置接近水切将瓶体悬挂于输液上，以免流加快。PCA镇痛的方式：1.PCIA静脉镇痛2.PCEA硬膜外镇痛我科常用是PCIA静脉镇痛，病人控静脉镇痛泵用须知

爱心小帖士保止流三通畅状态

泵可用小时持续自动给药不需按压翻身嗽药等引疼痛时，间隔15

分钟按手柄5

秒若有不适及疑问，请或床活动及穿衣服，请保护好管，防止针头管道与泵的接头发生脱落。经常检查管道无折叠、压，保持管道通。如泵内药用完后，不自行拔除或关闭镇痛泵管自带的开关，防止意外生。泵在使用保持与穿刺位水平，可置在床头、衣口袋里。使用中，感觉犯困，正常现象，用后即可恢复因个体差，个别病人能会出现恶、呕吐、皮肤痒或排尿困，如有上述状或任何疑问请告知病房联系麻醉。

士硬膜外镇

PCEA用于无痛分，癌痛。电子镇痛使用中常见警的处理机器故障：重新更换电池重新装夹要是更换驱装置堵塞：检管道有无压、打折，导管开关；调整膜外管与的接头、松适宜NS10ml管气泡：及排空连接管内的气泡电量不足更换新电池检查电池接触否良好使用PCA前健康指导准讲解应用的目的性、重要性。介绍PCA的原理及其全性。说明使用法及注意事。对PCA作用训练疼痛的相知识：术后生疼痛的原因疼痛对术后人产生的良作用。病如使用痛尺对疼痛行评估，正确表达痛的感受。使用PCA期间健康指标准鼓励病人达疼痛的感，指导病人使镇痛泵，告病人给药机。教会病人身时保护导及防止导管脱，如何带泵床活动保持镇痛泵穿刺部位在水平位绝对禁止悬挂3告诉镇痛效果不时及时和医务员联系。4指导病人保持导固定，穿刺点洁干燥，防感染告知病人液用完，外或导管脱落的理方法。针对使用PCA后出现的副作用，知病人，拔后症状会逐渐消，消除病人顾虑。鼓励患者时、准确的出疼痛，让我一起战胜疼。携手共创无痛界附表一疼痛患入院评估表姓名＿＿＿＿科别＿＿＿＿

病区＿＿＿＿

床号＿＿＿住院号＿＿＿＿一、疼部位在下图中用阴影标出疼痛部位并在最痛的部位打×LeftRight二、疼强度0

45

6

7

8

10无痛轻度疼

中度疼

重度疼三、疼性质□刺痛□酸痛□挤压痛□胀痛□牵拉痛□烧灼痛□触电痛□其他＿＿＿四、疼时间何时开始痛(第一次疼痛发生时间)＿＿＿＿＿＿疼痛发生频率(多久痛一次)＿＿＿＿＿＿每次疼痛持续时间＿＿＿＿＿＿4天中最痛的时间(清晨.午.午.下午晚上)＿＿＿＿＿＿五、缓方法□按摩□热敷□冷敷□不动□不触碰□其他＿＿＿＿＿＿六、伴症状□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□其他＿＿＿＿＿＿七、造影响睡眠□入睡困难□易醒□易做梦□其他＿＿＿＿＿＿食欲□进食量少□进食足够□不能进食□其他＿＿＿＿＿＿活动□活动自如□能够坐起□能够翻身□不能活动□其他＿＿＿＿＿＿情绪□抑郁□焦虑□愤怒□哭泣eq\o\ac(□,自)eq\o\ac(□,)杀意图□其他＿＿＿＿＿＿评估护＿＿＿＿附表二

评估日＿＿＿＿

患者家签名＿＿南京军南总医院痛者疼痛估入院日期_年_____日姓名______

科别_____

病区_____

床号_____

住院号_住院日数日

期时间

482024

4121620

1216

244

816202448122024

812162024

8121624重中轻无

109876543210术后日期用法

每次疼痛患者疼痛程度量化后所得数字在相应的时间栏内划红“X”表示,并以红线连接。用药后的数值请在划红“X”后再用红色虚线连接。要求：①慢性疼痛评次/日（）爆发痛随时记录静脉用药15min后评，口服给药60min后评。附表三您的性别：女

疼痛病人问调查表年龄：>80文化程度：小学学大和以上

婚姻：未婚婚异体重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重这一说法么A意B不同意不道您觉得止痛药会有副作用吗A有B有但影响不大有且影响大您认为止痛药会成瘾A会部会C般不会您觉得诊断未明时必须禁用止痛剂么AB不您觉得诊断未明时何时用止痛剂？A轻痛苦不适C痛难受D难忍受的极度疼痛E不用您知道一般对患者疼痛程度的最常用的评价方法是？A语表述评价法B直数字评价法尺法表评价法其他您希望止痛药达到的效果是A稍缓解，能忍即可B中等缓解C基缓解D完缓解您希望的止痛途径是A口服B肌针静针您觉得疼痛相关因素有（可多选）A疾B睡障碍C情绪异常D社及工作关系存在障碍您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁B吗C不道D其您觉得缓解疼痛的方法有（可多选A药B按C理D其您经历的最大程度疼痛是A度痛B中痛C重痛（不能入睡）您有无手术经历AB无如有A术部位：头颈项手腹、下肢部位术前疼痛程度A轻B中C重D极术后有无止痛A有B无如有术后止痛途径A脉B注口D它术后止痛满意程度AB一D止痛药物A曲多B阿类非体抗炎D不知道疼痛持续时间A月C1年D2年附表四急性疼痛病问卷调查表您的性别：女

年龄：>80文化程度：小学学大和以上

婚姻：未婚婚异体重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重这一说法么A意B不同意不道您觉得止痛药会有副作用吗A有B有但影响不大有且影响大您认为止痛药会成瘾A会部会C般不会您觉得诊断未明时必须禁用止痛剂么AB不您经历的最大疼痛是？A轻痛苦不适C痛难受D可的疼痛难以忍受的极度疼痛您此次疼痛的性质是？A锐钝C痒痛D酸刺您希望何时使用止痛药A轻痛苦不适C痛难受D可的疼痛难以忍受的极度疼痛您面临疼痛时的心理是A一B焦恐您希望止痛药达到的效果A有缓解，能忍即可B中缓解C基缓解D完缓解您希望的止痛途径是A吃止痛药B打痛针C用止痛泵D其您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁B吗C不道D其您对止痛的方法及效果是从什么途径了解的？A病B网书D医人E其您对您的疼痛治疗满意吗？A满B尚不满意D完不意附表五您的性别：女

慢性疼痛病问卷调查表年龄：>80文化程度：小学学大和以上

婚姻：未婚婚异体重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您疼痛的部位A头部B胸腹部关D其您觉得与您疼痛相关的因素有（可多选）A疾B睡障碍C情绪异常D社及工作关系存在障碍您同意疼痛会对机体造成损害这一说法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重这一说法么A意B不同意不道您觉得止痛药会有副作用吗A有B有但影响不大有且影响大您认为或担心止痛药会成瘾?A担B有担心很心您经历的最大疼痛是？A轻痛苦不适C痛难受D可的疼痛难以忍受的极度疼痛您曾因疼痛在多科室就诊吗？A就于同一个科室B就于个科室或医院C就诊于三个科室或医院D就于四个以上科室或医院您希望何时使用止痛药A轻痛苦不适C痛难受D可的疼痛难以忍受的极度疼痛您面临疼痛时的心理是A一B焦恐您希望止痛药达到的效果A有缓解，能忍即可B中缓解C基缓解D完缓解您希望的止痛途径是A吃止痛药B打痛针C用止痛泵D其您觉得镇痛效果最好的药物是A杜冷丁B吗C不道D其您对您的疼痛治疗满意度是？A满B尚不满意D完不意您觉得缓解疼痛的方法有（可多选A药B按C理D其您觉得慢性疼痛的治疗目标是A彻底根治B基本缓您对止痛的方法及效果是从什么途径了解的？A病B网书D医人E其您所在的病区属于外科它您最常采用或最常见的临床术后镇痛方法单次静脉脉持续镇人自控镇痛肉注射膜外镇痛泵它您最常采用或最常见的镇痛药物术前镇痛：凯芬耐吗啡术后镇痛：吗啡荷量芬太尼荷量曲马多负量凯芬荷量特耐荷量

mgmgmgmgmg

维持量维持量维持量维持量维持量

冲击量冲击量冲击量冲击量冲击量

mg/mg/mg/mg/mg/术后镇痛程度：用药前VAS

用药后VAS

运动时VAS补充药量：药名

时间

药量

用药后1小时VAS附表六镇痛治疗质监控表

病一项：

床号

止泵别参：泵：

镇疗：观时

VAS分

Ramsey分

观者

病人（属）签名副用

辅助用：贝本疗评:

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