甲状腺手术麻醉

案例：

患者，女，47岁，45kg。术前诊断：甲状腺右叶及峡部结节性甲状腺肿，拟于静脉全身麻醉下行甲状腺双叶次全切除术。入院后相关检查：胸片示：心肺膈未见异常。B超检查示：右叶及峡部结节性甲状腺肿。甲功三项检查正常。血常规、肝肾功能、血生化及心电图（ECG）等检查均未见异常。2021/10/101患者入室后予生命体征监测，Bp116／76mmHg，心率（HR）76次／分，R16次／分，血氧饱和度（SpO2）100%。开放静脉通道后，缓慢静脉注射内泊酚80mg，芬太尼0.15mg，仙林6mg，快速诱导麻醉：后经口行气管插管，听诊双肺呼吸音对称，插管过程生命体征平稳；插管后以丙泊酚4mg／kg／h，瑞捷0.2ug／kg／min维持麻醉。9：00追加仙林2mg，芬太尼0.1mg。9：10手术开始，此时Bp102／60mmHg，HR78次／分，SpO2100%。2021/10/102当手术准备分离颈前肌群时，患者心率突然升至165次／分，当时血压102/60mmHg，检查呼吸机工作正常，R12次/分、气道压力Paw14cmH2O、SpO2100%，予静脉缓慢注射艾司洛尔20mg，观察1分钟后，无明显好转，又静脉缓慢注射艾司洛尔20mg，后测血压降至80／60mmHg，立即注射麻黄素30mg。9：15患者心跳停止，经抢救后，恢复窦性心率，以多巴胺维持血压在100~120mmHg／60~80mmHg，Sp02100％。2021/10/10310：05查血气示：K+2.8mmol／L，PH7.216，氧分压（P02）424mmHg，二氧化碳分压（PCO2）67.1mmHg。10：50复查血气示：K＋3.2mmol／L，PH7.34，P02505mmHg，PC0242mmHg。患者生命体征平稳后转外科重症监护室（SICU）继续监护治疗。转入SICU后，经多专科会诊与治疗，患者仍处睁眼昏迷状态。医方诊断考虑为“缺血缺氧性脑病，持续植物状态”。2021/10/104Q1：患者心率为何突然升至165次？1、低血容量？（血压102/60）2、伴有甲亢？3、在麻醉及手术中使用的药物？如：阿托品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等，也有可能导致术中患者出现心动过速现象。4、麻醉和手术操作的影响：手术刺激神经反射，又或是和手术干扰与损伤、缺氧与二氧化碳蓄积、电解质失衡、酸碱紊乱及自主神经反射等因素有关5、术前原有心律失常的影响2021/10/105Q2:艾司洛尔的使用是否恰当？艾司洛尔是一种快速起效的作用时间短的选择性1肾上腺受体阻滞剂，其主要作用于心肌的1-肾上腺受体，抑制窦房结与房室结的自律性、传导性，对心肌无明显直接作用，因此对室上性心动过速患者疗效好。但该例患者出现心动过速时未究诱因（是否存在低血容量？）直接使用爱络，可能也是导致心脏骤停的原因2021/10/106艾司洛尔的用法说明书示：成人先静脉注射负荷量0.5mg/kg/min,约1分钟，随后静脉点滴维持量：自0.05mg/kg/min开始，4分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持量最大可加至0.3mg/kg/min。根据《国家基本药物（西药）》（人民卫生出版社，2002年4月第2版）P387“艾司洛尔”“用法用量”中规定“静脉注射0.25-0.5mg/kg.min，必要时重复给予或每分钟0.05-0.3mg/kg.min持续静脉滴注”。2021/10/107艾斯洛尔的使用说明书上警告：“使用艾司洛尔单纯控制心室率可发生死亡。”血流动力学不稳定的病人是禁用艾斯洛尔的！患者在使用该药物后出现心跳停止，考虑与该药物的严重不良反应有关。2021/10/108甲状腺手术的并发症(一)呼吸困难和窒息多发生于手术后48小时内，是最危急的并发症。常见原因是①手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管；②喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起；③气管塌陷，由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑所致；④喉痉挛、呼吸道分泌物等；⑤双侧喉返神经损伤。2021/10/109(二)喉返神经或喉上神经损伤(三)手足抽搐因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致(四)甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。2021/10/1010(五)颈动脉窦反射甲状腺手术刺激该部位时，可引起血压降低，心率变慢，甚至心跳骤停。一旦出现，应暂停手术并立即静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。(六)其他