脑卒中之脑梗塞的治疗和护理

脑卒中之脑梗塞的治疗和护理第一页，共43页。常见病多发病

三大死亡原因之一遗留瘫痪、失语等严重残疾

社会和家庭带来沉重负担CVD

第二页，共43页。我国1986—1990年大规模人群调查

发病率109.7—217/10万患病率719—745.6/10万死亡率116—14108/10万男：女比例1.3—1.7：1发病率、患病率和死亡率随年龄增长45岁后增长明显，65岁以上人群增长更显著，75岁以上发病率是45—54岁组5—8倍。发病率与环境、饮食习惯和气候等因素有关我国脑卒中总体分布呈北高南低、西高东低的特征，纬度每增高5度，脑卒中发病率增加64.0/10万，死亡率增加6.6/10万一年四季均可发病一般冬季多于夏季，由于各地气温，气压温度不同我国19861990年大规模人群调查第三页，共43页。

我国北方比南方寒冷季节长，西北比东南相对湿度低，平原比高原大气压高，有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份达高峰，以后逐渐下降，到7月份又出现一小高潮。根据一般规律，脑血管病死亡率和发病率的变化一致，低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障碍，血压骤变或血流缓慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病。气候与脑血管病的关系第四页，共43页。

依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作，超过24小时者称为脑卒中。依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑血管疾病分类第五页，共43页。我国脑血管疾病分类草案Ⅰ、颅内出血1、颈动脉系统1、蛛网膜下腔出血2、椎-基底动脉系统2、脑出血Ⅳ、脑供血不足3、硬膜外出血Ⅴ、高血压脑病4、硬膜下出血Ⅵ、颅内动脉瘤Ⅱ、脑梗死（颈动脉系统及椎-基底动脉系统）Ⅶ、颅内血管畸形1、脑血栓形成Ⅷ、脑动脉炎2、脑梗塞Ⅸ、脑动脉盗血综合征3、腔隙性梗死Ⅹ、颅内异常血管网症4、血管性痴呆Ⅺ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成Ⅲ、短暂性脑缺血发作Ⅻ、脑动脉硬化症第六页，共43页。同志,你知道脑动脉系统包括哪几个系统吗?包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统小样!肯定不会我就会这一个,气死你!脑血液供应第七页，共43页。

颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分

椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液第八页，共43页。

颈内动脉和椎-基底动脉通过几组吻合支形成丰富的侧支循环，其中最重要的是脑底动脉环（Willis环），这一环状动脉吻合对调节，平衡颈动脉与椎－基底动脉两大血供系统之间，大脑两半球之间血液供应，以及当此环某处血管狭窄或闭塞时形成侧支循环极为重要。对脑血液供应发挥调节和代偿作用。大脑前、中、后动脉分支间吻合等，均有脑血流调节及代偿作用，但脑动脉深穿支吻合较少，脑血流调节代偿作用较差。第九页，共43页。及其特点

脑的静脉不与动脉伴行，其名称也多与动脉的名称不一致，数目及位置也不太恒定，但在颅内形成丰富的经脉网，以保障经脉的回流。静脉管壁缺乏肌肉和弹力组织，管壁较薄，管腔较大，因而缺乏弹性。颅内静脉无静脉瓣，故颅外及椎管内外静脉均可逆流，因而颜面，盆腔感染均可蔓延至颅内。脑静脉系统第十页，共43页。

脑的静脉有深浅两组，深静脉收受发自脑实质内部，包括大脑半球髓质深层，基底节及脑室等的血液;浅静脉行于脑表的软膜和蛛网膜下腔。深浅静脉的血液最后都汇入静脉窦，经颈内静脉流入心脏。脑静脉大脑浅静脉

大脑深静脉

静脉窦

第十一页，共43页。脑血液

循环调节及病理生理第十二页，共43页。

正常成人脑重约1500g，占体重的2%—3%，流经脑组织血液750—1000ml/min，占心搏出量的20%，表明脑血液供应极丰富，脑代谢极旺盛。脑部的血液由左右两条颈内动脉和两条椎动脉供给，每支颈内动脉每分钟约有300—400ml血液流入，因此脑的动脉血中约有70％—80％来自颈内动脉，20％—30％来自椎动脉。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%—30%，能量主要来源于糖有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧十分敏感，氧分压显著下降或血流量显著减少都会出现脑功能严重损害。第十三页，共43页。

正常情况下脑血流有自动调节机制，在缺血或缺氧病理状态下，脑血管自动调节机制紊乱使血管扩张，导致脑水肿或颅内压增高，会出现缺血区充血和过度灌注或脑内盗血现象。由于脑组织血流量分布不均，灰质血流量远高于白质，大脑皮质血液供应最丰富，其次为基底节和小脑皮质，不同部位脑组织对缺血、缺氧损害敏感性不同。正常人脑脊液总量为200ml，，脑脊液的分泌量很大，每天约在500ml以上，24小时内可更换数次，脑脊液直接来源于血液，因此在临床工作中，常以脑脊液的颜色，成分，生化，酶及pH等改变做为颅内疾病诊断和了解大脑功能的参考。第十四页，共43页。心脏病糖尿病

TIA和脑卒中史

吸烟和酗酒

高血脂症高同型半胱氨酸血症

其他

高血压

脑卒中

脑卒中危险因素

第十五页，共43页。脑卒中预防

一级预防适和人群二级预防适合人群有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生

已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发

第十六页，共43页。

卒中预后受多种因素影响，最重要为病变性质、病因、严重程度和病人年龄等。大多数急性期存活病人仍保持独立功能，约15％的病人需要照看。因卒中多发于中老年，10年存活率约为35％。的预后脑卒中第十七页，共43页。第十八页，共43页。脑梗死

又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。第十九页，共43页。

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血流供应中断而发生缺血，缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。血栓形成型脑梗死之第二十页，共43页。

最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；还见于药物滥用及偏头痛等。血栓形成型的病因第二十一页，共43页。

试验证明，神经细胞在完全缺血，缺氧后十几秒即出现电位变化，20～30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30～90秒后小脑及延髓的生物活动也消失。脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。上述变化是一个复杂的过程，称为缺血性级联反应。严重缺血的脑组织能量很快耗竭，能量依赖性神经细胞膜的泵功能衰竭，脑缺血引起膜去极化和突触前兴奋性递质（主要是谷氨酸＆天门冬氨酸）的血栓形成型的发病机制(一)第二十二页，共43页。大量释放，细胞外液中的Ca2+通过电压门控通道和NMDA受体门控通道进入细胞内，细胞内还由于ATP供应不足和乳酸酸中毒，使细胞内的结合钙大量释放，细胞内Ca2+稳态失调在神经细胞缺血损害中起重要作用，称为细胞内钙超载。急性脑梗死病社是由缺血中心区及其周围缺血半暗带组成。缺血中心区的脑血流阀值为ml/（100g·min），之间，局部脑组织存在大动脉残留血流＆侧支循环，故脑缺血程度较轻，仅功能缺损具有可逆性。血栓形成型的发病机制(二)第二十三页，共43页。

脑动脉闭塞的早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。镜下可见神经元出现急性缺血性改变，如皱缩、深染及炎细胞浸润等，胶质细胞破坏，神经轴突＆髓鞘崩解，小血管坏死，周围有红细胞渗出及组织间液的积聚。在发病后的4～5天脑水肿达到高峰，7～14天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成中风囊。血栓形成型的病理第二十四页，共43页。根据梗塞部位不同临床表现不同:颈内动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成大脑后动脉闭塞两侧椎动脉的粗细差别基底动脉主干闭塞

血栓形成型的临床表现第二十五页，共43页。急性期治疗要重视超早期（<6小时）和急性期的处理，注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合。针对不同病情，不同发病时间及不同病因，采取有针对性的措施。总的来说，急性期治疗主要是通过两个途径实现的，即溶解血栓和脑保护治疗。卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。保持呼吸道通畅，对于有意识障碍的患者，应给予气道的支持及辅助通气。尽量增加瘫痪肢体的活动，避免发生深静脉血栓和肺栓塞，对出现此并发症的患者主要的治疗方法是抗凝，

treatment第二十六页，共43页。

常用药物包括肝素、低分子肝素及华发令等。在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的，如脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应等，且其升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况。第二十七页，共43页。脑梗塞病人的观察与康复护理

第二十八页，共43页。脑梗塞病人的观察与康复护理一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，控制探视人员，慢性退行性疾病患者应鼓励下床做轻便活动，昏迷，呼吸道分泌物增多，不易咳出者取平卧位或半卧位，必要时床头备吸痰器防止窒息发生。给营养丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅。轻度吞咽障碍者易吃半流质，进食要慢以防呛咳。昏迷，吞咽困难者给鼻饲。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。三天无大便或大便次数增多者应通知主管医生处理。第二十九页，共43页。密切观察意识，瞳孔，体温，脉搏，呼吸，血压，肢体活动，语言变化等，如有变化随时通知医生。昏迷或高热患者，按昏迷，高热护理常规防止病人烫伤，此类病人存在不同程度的意识，感觉运动障碍。昏迷，偏瘫和有精神症状应加放床档，防止坠床发生意外。由于疾病本身或卧床排便方式改变，尿潴留根据医嘱给予导尿，或留置尿管，并嘱病人多饮水。脑梗塞病人的观察与康复护理第三十页，共43页。卧床病人要注意口腔，皮肤，会阴部的清洁，防止并发生症的发生。瘫痪肢体保持功能位置，各个关节防止过伸及过展，可用夹板等扶托定。时进行按摩，被动运动，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩，，肢体挛缩畸形。病情危重者按相应护理级别要求认真及时书写护理记录及记出入液量。脑梗塞病人的观察与康复护理第三十一页，共43页。做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合治疗和护理。主动与病人沟通，用通俗语言讲解相关的疾病知识，做好病人的健康宣教工作。出院前做好卫生宣教，向患者及家属介绍如何巩固疗效，预防复发，肢体的功能锻炼等注意事项。脑梗塞病人的观察与康复护理第三十二页，共43页。锻炼病患语言训练

标准教育计划第三十三页，共43页。让患者用喉部发“啊”声，或用咳嗽、用嘴吹火柴诱导发音训练让患者听常用句的前半句，令其说出后半句能发音的患者，在医务人员的帮助下，可对着镜子发音，由易到难，由短到长，在视觉和触觉帮助下观察构音器官的位置和口形，并随时矫正。言语失调的康复训练第三十四页，共43页。言语刺激疗法利用语言训练磁带，将日常生活用的词组、句子制成适宜患者跟读的盒式录音带，每练习5分钟，间隔10秒。听语指图复述听语指字命名读字和写字第三十五页，共43页。指导练习舌及口腔肌肉的协调运动，如反复卷舌及舌的左右运动，以促进患者发音。充分肯定训练成绩，同时抓住发音弱点进行针对性练习。伴有构音障碍者的训练定期检查评估患者口语表达情况第三十六页，共43页。肢体功能锻炼病人标准护理教育计划第三十七页，共43页。急性期标准护理教育计划预防关节挛缩变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置，预防关节畸形，方法：取仰卧位，保持瘫痪肢体于功能位置，即肩外展50°，内旋50°，屈50°，将整个上肢放在一衬垫上，放置内收，上肢微弯曲，腕和手指轻度伸展，手握健身球或纱布卷，患侧下肢及膝关节屈曲，在膝下置一小枕，腿外侧放砂袋，以防其外展外旋，足底垫足板，以防止足下垂和外翻。经常为患者翻身，变换