危重病人的发现与处理详解演示文稿

危重病人的发现与处理详解演示文稿目前一页\总数一百八十七页\编于二十点（优选）危重病人的发现与处理目前二页\总数一百八十七页\编于二十点一、病情危重的征象——ABCDE法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）目前三页\总数一百八十七页\编于二十点

（一）气道评估

（Airwayassessment）氧是生命之源气道是氧气进入的门户目前四页\总数一百八十七页\编于二十点气道梗阻的体征打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄（低氧）三凹征最危急的是急性会厌炎目前五页\总数一百八十七页\编于二十点最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大目前六页\总数一百八十七页\编于二十点（二）呼吸评估

（Breathingassessment）（1）呼吸运动（2）呼吸节律（3）呼吸频率（4）SpO2目前七页\总数一百八十七页\编于二十点１、自然呼吸气道压力：吸气期、呼气期肺泡的通气/血流比（V/Q）＝0.8RR：HR＝1：5目前八页\总数一百八十七页\编于二十点２、异常呼吸

呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。目前九页\总数一百八十七页\编于二十点异常呼吸的观察异常呼吸分类频率异常呼吸过速、呼吸过慢深度异常呼吸过度、呼吸浅快性质异常节律异常潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形式异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强目前十页\总数一百八十七页\编于二十点呼吸频率可初步判断病情呼吸频率病情＞12,＜20次/分正常20－25次/分轻症25－30次/分重症30－35次/分危症＞40次/分濒死目前十一页\总数一百八十七页\编于二十点

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害呼吸节律异常目前十二页\总数一百八十七页\编于二十点A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸目前十三页\总数一百八十七页\编于二十点C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸目前十四页\总数一百八十七页\编于二十点３、呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。目前十五页\总数一百八十七页\编于二十点概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念目前十六页\总数一百八十七页\编于二十点（2）危重指征●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。目前十七页\总数一百八十七页\编于二十点端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征目前十八页\总数一百八十七页\编于二十点●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描目前十九页\总数一百八十七页\编于二十点（3）体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他目前二十页\总数一百八十七页\编于二十点呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭目前二十一页\总数一百八十七页\编于二十点①最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)全身性炎症反应综合症(SIRS)

1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞38℃或T＜36℃②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。呼吸异常是最敏感的生命体征

通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。目前二十二页\总数一百八十七页\编于二十点②最危急——窒息、张力性气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断、SPO2、急诊穿刺满灌胸水SPO2、急诊穿刺濒死性哮喘严重肺水肿目前二十三页\总数一百八十七页\编于二十点▼最危急的呼吸异常表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等处理：气管插管，环甲膜穿刺目前二十四页\总数一百八十七页\编于二十点喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难喉喘鸣四凹征目前二十五页\总数一百八十七页\编于二十点吸气性呼吸困难分期三大体征烦躁食、睡生命征Ⅰ安静无；活动有无正常正常Ⅱ安静有无正常正常Ⅲ明显有异常脉快Ⅳ极度、弱极度异常、紫绀目前二十六页\总数一百八十七页\编于二十点Ⅳ度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀进而躁动及四凹征减弱心律不齐、脉搏细弱、血压下降大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭

缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常目前二十七页\总数一百八十七页\编于二十点③最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；左心衰——湿性罗音支气管哮喘——哮鸣音气胸——患侧呼吸音减弱最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。目前二十八页\总数一百八十七页\编于二十点气胸误诊呼衰1例男，72岁，晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡目前二十九页\总数一百八十七页\编于二十点气胸气胸是突然发生呼吸困难主要体征是病侧呼吸音减弱目前三十页\总数一百八十七页\编于二十点④最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难—危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；目前三十一页\总数一百八十七页\编于二十点ALI/ARDS的诊断标准（1）有发病的高危因素（2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHgARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg（4）胸部X线检查两肺浸润阴影（5）肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDS。目前三十二页\总数一百八十七页\编于二十点易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。（3）严重腹腔感染

笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。

导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。目前三十三页\总数一百八十七页\编于二十点呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气

目前三十四页\总数一百八十七页\编于二十点重症肺炎标准意识障碍呼吸频率＞30次/分PaCO2＜60mmHg，PaCO2/FiO2＜300血压＜90/60mmHg胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%少尿，尿量＜20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析目前三十五页\总数一百八十七页\编于二十点ARDS：呼吸急促+腹痛急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死目前三十六页\总数一百八十七页\编于二十点⑤最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病目前三十七页\总数一百八十七页\编于二十点原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。

（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。

（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。目前三十八页\总数一百八十七页\编于二十点心包疾病心包疾病很隐蔽心电图：低电压、普遍ST段抬高超声心电图是最敏感的确诊检查目前三十九页\总数一百八十七页\编于二十点神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气憋或SaO2下降常见病因：格林－巴列综合征、周期性麻弊、重症肌无力等有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气注意：1、病史决定检查（偏瘫CT，四肢瘫神经肌肉）2、先看呼吸、心电图目前四十页\总数一百八十七页\编于二十点

⑥其他

（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。

（2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。

（3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。

（4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。

（5）满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。

（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋

。可见于格林—巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。目前四十一页\总数一百八十七页\编于二十点４、呼吸衰竭目前四十二页\总数一百八十七页\编于二十点呼吸衰竭类型根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为

Ι型----缺氧而无CO2潴留（PaO2<60mmHg）

Ⅱ型----缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）目前四十三页\总数一百八十七页\编于二十点通过病情评估将呼吸衰竭分为四种类型：①泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。②肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变导致呼吸困难。③氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。④通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。目前四十四页\总数一百八十七页\编于二十点

５、经皮血氧饱和度血氧分压(PaO2）监测准确:PaO2为动脉血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，正常为10.7~13.3kPa(80--100mmHg)目前四十五页\总数一百八十七页\编于二十点经皮血氧饱和度(SaO2)监测SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为95~97%。与血气分析资料对照，89%≈60mmHg。是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影响SaO2显示的准确性。目前四十六页\总数一百八十七页\编于二十点缺氧及二氧化碳潴留的症状低氧血症高碳酸血症头痛 头痛意识障碍 意识障碍精神错乱 精神错乱活动受限 眩晕脉快 扑翼样震颤低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血紫绀

血压增高四肢血管扩张 多汗

注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对好些。目前四十七页\总数一百八十七页\编于二十点极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）

血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%（几要死亡）<4070%（几就死亡）目前四十八页\总数一百八十七页\编于二十点目前四十九页\总数一百八十七页\编于二十点氧饱和度吸氧：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指数（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺损伤

＜200mmHgARDS注：氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS时降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指数（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有气管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明显减退；＞2常需机械通气

目前五十页\总数一百八十七页\编于二十点（三）循环评估

（circulationassessment）（1）血压（2）心率（3）毛细血管再充盈（3）末梢温度（4）末梢颜色（5）尿量目前五十一页\总数一百八十七页\编于二十点１、血压（１）影响血压的因素：五个方面Ａ、心排量Ｂ、循环血容量Ｃ、周围血管张力Ｄ、血管壁弹性Ｅ、血液粘滞度目前五十二页\总数一百八十七页\编于二十点收缩压(SBP)由心肌收缩力和心排量决定，肾脏临界关闭压为70mmHg，低于此值，肾小球滤过减少，发生少尿。

舒张压(DBP)与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关，对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。脉压=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，与每搏量和血容量有关。平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。目前五十三页\总数一百八十七页\编于二十点（２）血压的测量低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP≥80mmHg股动脉：SBP≥70mmHg颈总动脉：SBP≥60mmHg目前五十四页\总数一百八十七页\编于二十点（３）血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等目前五十五页\总数一百八十七页\编于二十点Ａ、休克休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。目前五十六页\总数一百八十七页\编于二十点特别应注意病因：过敏性：药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。目前五十七页\总数一百八十七页\编于二十点分类—按血流动力学变化分

低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤目前五十八页\总数一百八十七页\编于二十点影响血流动力学的5个因素1、阻力血管：包括动脉和小动脉2、毛细血管：3、容量血量：静脉4、血容量：5、心脏：目前五十九页\总数一百八十七页\编于二十点休克的发展具有时相性第1阶段：早期可逆性（代偿性休克——缺血性缺氧期）心排出量↓---血管扩张----儿茶酚胺↑--微血管收缩第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克——淤滞性缺氧期）心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓补液必须超过血管容量或实际液体丢失量第3阶段：难治性休克（不可逆期）组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变—DIC对补液已无反应目前六十页\总数一百八十七页\编于二十点

Ｂ、高血压急症临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的。ACS心衰主动脉夹层高血压脑病脑出血肾衰子痫别名：高血压危象、恶性高血压发生率：1%左右目前六十一页\总数一百八十七页\编于二十点高血压脑病头痛、呕吐或昏迷精神症状视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验)目前六十二页\总数一百八十七页\编于二十点脑卒中头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性目前六十三页\总数一百八十七页\编于二十点急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率↑，心尖舒张期奔马律基础心脏病征超声心动图

目前六十四页\总数一百八十七页\编于二十点急性冠状动脉综合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声)目前六十五页\总数一百八十七页\编于二十点主动脉夹层

血压↑90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁

目前六十六页\总数一百八十七页\编于二十点肾衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫目前六十七页\总数一百八十七页\编于二十点２、心率正常成人心率60~100次/分钟。危重病人心率100次／分钟，说明心脏还有代偿功能。HR>150次／分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。目前六十八页\总数一百八十七页\编于二十点各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能

交感-肾上腺轴兴奋

A

精神紧张、兴奋烦躁C

小动脉收缩B

皮肤苍白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我输血AutotransfusionBp内毒素心率目前六十九页\总数一百八十七页\编于二十点不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱目前七十页\总数一百八十七页\编于二十点３、心律危险心律失常的评估与急救：Ａ、什么样的心律失常危险Ｂ、危险心律失常的识别和分类Ｃ、常见危险心律失常的ECG表现Ｄ、危险心律失常的处理原则Ｅ、常用紧急处理方法目前七十一页\总数一百八十七页\编于二十点（１）危险心律失常心动过速：＞150次/分心动过缓：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭目前七十二页\总数一百八十七页\编于二十点（２）快速鉴别危险心律失常要诀快慢宽窄齐不齐目前七十三页\总数一百八十七页\编于二十点分析心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞目前七十四页\总数一百八十七页\编于二十点严重心律失常的分析

一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏心律；⑤电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，

二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿—斯合征的心动过缓。其内容包括：①窦性心动过缓，尤其伴低血压者；②房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；③心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：①窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；②室性心动过速；③早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。目前七十五页\总数一百八十七页\编于二十点心动过速快速识别宽窄不齐齐目前七十六页\总数一百八十七页\编于二十点室上速伴差传腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理目前七十七页\总数一百八十七页\编于二十点室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）目前七十八页\总数一百八十七页\编于二十点心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）目前七十九页\总数一百八十七页\编于二十点（３）常见危险心律失常ECG室上性心动过速室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）房颤、房扑目前八十页\总数一百八十七页\编于二十点（４）危险心律失常急救首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因目前八十一页\总数一百八十七页\编于二十点治疗心律失常时要评估的项目

各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质目前八十二页\总数一百八十七页\编于二十点对已引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救心动过速：电复律和/或胸外按压＋药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物目前八十三页\总数一百八十七页\编于二十点对未引起血流动力学障碍的

危险心律失常的急救药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制目前八十四页\总数一百八十七页\编于二十点（四）神经功能障碍

（Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言语应答P（painfulresponse）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应目前八十五页\总数一百八十七页\编于二十点

病变部位神经系统检查幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏中脑病变，瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反应正常，可，脑疝早期一侧扩大，（约5mm），光反应消失。同时变大(＜5mm)，或同时变小反应消失，晚期两侧桥脑病变：针尖样(1-1.5mm)(＜5mm)，光反应稍迟钝；抗胆同时扩大，光反应消失。，光反应迟钝，Horner征阳性。碱能药物可使其增大(＞7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动正常中脑病变内收障碍；桥脑病变一般正常；水平或眼球震颤。同向凝视（额叶病变）眼球固定。位置居中或一个半凝视鼻尖（丘脑病变）综合征。脑干功能头眼反射及眼前庭反射，一侧病变，病变侧头眼反射头眼反射及前庭反射均存在弥漫性病变头眼反射消消失。失，前庭反射减弱或消失。运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），两侧基本对称，去皮质强直去大脑强直目前八十六页\总数一百八十七页\编于二十点意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容B、临床意义a.评定急性颅脑损伤轻重b.监测病情变化的依据c.预测预后目前八十七页\总数一百八十七页\编于二十点ComaGlasgowScore评分标准l

睁眼反应4、正常睁眼反应3、呼唤能睁眼2、无意识眼球运动1、无眼球运动反应l

语言反应5、回答正确4、回答错误3、语句含糊2、有吟声，不能回答1、无语言反应

l

运动反应6、按指令动作5、强刺痛有定位反应4、强刺痛有躲避反应3、强刺痛有去皮层强直反应2、强刺痛有去大脑强直反应1、强刺痛无反应

目前八十八页\总数一百八十七页\编于二十点CGS对意识障碍的判断：15分——正常14-9分——部分意识障碍

8分以下——昏迷

7-8分轻度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

目前八十九页\总数一百八十七页\编于二十点意识障碍的判断目前九十页\总数一百八十七页\编于二十点任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告老年人出现谵妄其预后较差目前九十一页\总数一百八十七页\编于二十点在判断意识上还应注意以下几个问题：1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡），应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血肿。4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可能。目前九十二页\总数一百八十七页\编于二十点（１）Confusion——意识模糊不正常+正常＝不正常纸筐小便高热二便失禁与家人不讲理目前九十三页\总数一百八十七页\编于二十点（２）烦燥不安与呻吟不止烦燥不安不应理解为一种精神状态改变。常见病因：（1）尿潴留：（2）缺氧：（3）休克：（4）心衰：（5）颅内压增高（6）濒死前征兆目前九十四页\总数一百八十七页\编于二十点呻吟不止是疾病超过了耐受能力如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否病情加重，要结合其它指标综合判断。经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可应用安定镇静同时密切观察病情。目前九十五页\总数一百八十七页\编于二十点（３）谵妄器质性精神症状——跨学科（1）病人（综合医院）；症状（精神学科）（2）急诊2%；内外科科10%；老年50%（3）病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变目前九十六页\总数一百八十七页\编于二十点病因（1）大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wemicke′s脑病（2）颈部：甲亢或甲低，垂体功能低下、肾上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰（4）腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病（5）全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质、药物或戒断、酒精或戒断目前九十七页\总数一百八十七页\编于二十点处理：（1）全面检查（2）生命征、血气（3）可用适量镇静剂（4）窒息：需观察5min就可辨别（5）SaO2下降：需观察20min就可辨别目前九十八页\总数一百八十七页\编于二十点（４）抽搐原因很多，气质性疾病大致有脑血管病，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体。目前九十九页\总数一百八十七页\编于二十点（５）昏迷昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰竭的临床表现。目前一百页\总数一百八十七页\编于二十点是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗病因治疗对症治疗昏迷的诊断流程图目前一百零一页\总数一百八十七页\编于二十点（1）是否昏迷？

A、昏迷的临床判断标准：l

病人与外界联系反应中断l

上行性网状激动系统高度抑制l

高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。l

神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射、脑干反射l

脑功能检测：脑电图、皮质/脑干听觉诱发电位。目前一百零二页\总数一百八十七页\编于二十点B、区分诈病？癔病？木僵？脑衰？

鉴别点诈病癔病木僵脑衰意识状态清醒装作缩窄表演清醒意志↓昏迷上行性系统正常正常正常高度抑制外界联系反应良好良好保持中断高级皮质功能正常情感浓情感↓全面抑制脑电图正常正常正常/S1S2/S3CEP/BEP正常正常正常S1/正常目前一百零三页\总数一百八十七页\编于二十点（2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？A、昏迷的严重程度评判：昏迷：病人与外界联系反应中断，高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。目前一百零四页\总数一百八十七页\编于二十点l

中度昏迷：

无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现阳性病理征。生命体征稳定。l

深昏迷：无自发动作。任何刺激无反应。各种神经反射消失。生命体征不稳定。●浅昏迷：有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命体征稳定。目前一百零五页\总数一百八十七页\编于二十点C、脑衰的水平定位症状体征

大脑

皮质下

中脑

脑桥

延髓意识

模糊、睁眼昏迷

嗜睡、淡漠

昏迷昏迷昏迷呼吸

正常、过度换气后无呼吸

潮式呼吸

中枢性过度换气

长吸气呼吸、丛集呼吸

失调性呼吸

瞳孔

正常

小、有反应

核：中位固定Ⅲ：单侧大固定顶盖前：大而固定

针尖状

霍纳氏综合征

目前一百零六页\总数一百八十七页\编于二十点

脑衰的水平定位症状体征

大脑皮质下中脑脑桥延脑静止性眼球运动游动、偏离瘫痪侧游动、偏离瘫痪侧Ⅲ：眼球向下向外凝视瘫痪侧反射性眼球运动玩偶眼玩偶眼无/异常反应无/异常反应运动偏瘫去皮质去大脑去大脑目前一百零七页\总数一百八十七页\编于二十点（3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？目前一百零八页\总数一百八十七页\编于二十点代谢性昏迷与结构性昏迷的鉴别临床鉴别点代谢性昏迷结构性昏迷脑神经

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼反射、位置瞳孔大小、光反应Ⅴ、Ⅶ角膜反射疼痛反应

眼游动、玩偶眼中央位对称散大/缩小；存在、对称对称对称

凝视麻痹、核间性麻痹；偏斜不对称/无反应；消失/不对称不对称不对称

运动功能

肢体姿势肌张力去皮质/去大脑

对称对称，弛缓性早期无；晚期有则对称

不对称，有瘫痪征不对称，弛缓性、强直性早期可有，不对称

感觉功能疼痛反应对称不对称反射功能

肌腱反射病理反射对称无/对称不对称有，不对称目前一百零九页\总数一百八十七页\编于二十点（五）全身检查

（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷面色苍白，但血红蛋白正常目前一百一十页\总数一百八十七页\编于二十点失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：1500－2000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml目前一百一十一页\总数一百八十七页\编于二十点隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500－3000ml目前一百一十二页\总数一百八十七页\编于二十点二、危重病情判断目前一百一十三页\总数一百八十七页\编于二十点（一）四条重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面积AMI／胸膜炎（3）器质性的／功能性的——积极查找病因如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的/非传染的——早发现、早报告、早隔离通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。目前一百一十四页\总数一百八十七页\编于二十点1、即死的指征脉搏血压呼吸气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻＜4060/0叹气样＞180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常目前一百一十五页\总数一百八十七页\编于二十点2、致命性指征脉搏≥130-140,≤40（次/分）收缩压＜90（mmHg）呼吸＜30-40,＜9（次/分）体温＞41℃,＜36℃意识嗜睡，谵妄尿量200ml/8h，200ml/24h氧饱和度＜90%目前一百一十六页\总数一百八十七页\编于二十点致命的症状气道——呼吸窘迫，气道阻塞呼吸——＞30次/分，＜6次/分SaO2＜90%，不能说话循环——BP＜90mmHg，脉搏＞130次/分神经——意识下降，烦躁或谵妄，抽搐（反复或持续）其他——要重视病人，持续疼痛，治疗无效，不能及抢救目前一百一十七页\总数一百八十七页\编于二十点上消大出血：呕大量鲜血或混有血块大咯血：严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐：如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀：表示严重缺氧目前一百一十八页\总数一百八十七页\编于二十点脑干征兆：眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕－昏迷－呼吸骤停的病例苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗：也为交感神经亢进，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均为重症目前一百一十九页\总数一百八十七页\编于二十点焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC…目前一百二十页\总数一百八十七页\编于二十点3、功能性与器质性容易混淆的六个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏器质性头痛与功能性头痛目前一百二十一页\总数一百八十七页\编于二十点4、传染性与非传染性感冒与流感、非典目前一百二十二页\总数一百八十七页\编于二十点（二）病情分级分级标准濒死生命指征处于濒死状态，如不进行抢救，可以在短时间内死亡，如窒息致命Ⅰ类生命指征异常，如不进行抢救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ类生命指征正常，诊断不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重症必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一般青壮年肺炎轻症一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染目前一百二十三页\总数一百八十七页\编于二十点１、病情快速评估——生命体征评估法呼吸血压脉搏意识

A极危重——生命体征三项异常B危重——生命体征二项异常

C潜危——生命体征一项异常D普通——生命体征正常的病人将病人分为ABCD类

目前一百二十四页\总数一百八十七页\编于二十点针对前三类病人制定三原则

A类病人：先救命后治病

抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮\CPR\电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开B类病人：边诊断边治疗相结合

C类病人：寻找危及生命潜在原因目前一百二十五页\总数一百八十七页\编于二十点２、改良早期预警评分改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。目前一百二十六页\总数一百八十七页\编于二十点项目计算分值0123收缩压101-19981-100≥200或＜70

(mmHg)71-80

心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30体温35.0-38.4＜35或

≥38.5意识警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应改良早期预警计分表

（ModlfledEarlyWarningScore）目前一百二十七页\总数一百八十七页\编于二十点MEWS评分意义MEWS评分５分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分＜５分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分≥５分，患者病情危险。特别是MEWS评分＞９分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。目前一百二十八页\总数一百八十七页\编于二十点早期与晚期指标项目早期晚期

循环循环外周循环差心脏停搏脉搏↓40-49＜40↑（次/分）121-140＞140SBP(mmHg)80-100＜80

意识意识障碍无反应GCS9-11≤8↓2分目前一百二十九页\总数一百八十七页\编于二十点早期与晚期指标项目早期晚期

呼吸高RR（次/分）5-9＜5高RR（次/分）31-40＞40SaO2（%）90-95＜90气道梗阻部分完全，喉鸣

尿量减少无尿＜200ml/8h＜200ml/24h目前一百三十页\总数一百八十七页\编于二十点早期与晚期指标项目早期晚期PaO2(mmHg)50-60＜60PaCO2(mmHg)50-60＞60PH7.2-7.3＜7.2BE(mmol/L)-5至-8＜-8SBP(mmHg)180-240＞240目前一百三十一页\总数一百八十七页\编于二十点３、APACHEⅡ评分目前一百三十二页\总数一百八十七页\编于二十点急性生理及慢性健康评估系统——APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）是目前比较广泛采用的评估方法。APACHEⅡ由急性生理功能12项指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。

病情评估技术的目的及进展目前一百三十三页\总数一百八十七页\编于二十点生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHEⅡ评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHEⅡ评分小于10者的死亡率几乎接近0。

病情评估技术的目的及进展目前一百三十四页\总数一百八十七页\编于二十点A+B+C的和A、总急性生理评分（APS）12项评分总和B、年龄评分C、慢性健康状况评分APACHEⅡ评分法

目前一百三十五页\总数一百八十七页\编于二十点A、急性生理功能评分（APS）1、体温(肛温)(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白细胞(千/mm3)6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值目前一百三十六页\总数一百八十七页\编于二十点总急性生理评分（APS）=12项评分总和生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温(肛温)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均动脉压(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、动脉pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血浆钠(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血浆钾(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白细胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值目前一百三十七页\总数一百八十七页\编于二十点B、年龄评分年龄（岁）评分值<44045~54255~64365~745≥756目前一百三十八页\总数一百八十七页\编于二十点C、慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：０分目前一百三十九页\总数一百八十七页\编于二十点４、病理生理状态评估目前一百四十页\总数一百八十七页\编于二十点病情严重程度靠什么定----病情评估

目前还没有统一的方法。绝大多数医生是根据自己的临床经验;部分专科设立单病种评分法.一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情分为四级。

病情严重程度目前一百四十一页\总数一百八十七页\编于二十点Ⅰ级 生理功能指标正常且稳定，无需经常观 察病情，也不需作任何有创性监测者。Ⅱ级 指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防 止意外发生，需要严密监测者。Ⅲ级 指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有 可能发生突发性危险，必须进行监测并根 据监测情况进行针对性治疗和加强护理 者。Ⅳ级 病情严重程度已达到必须进行有针对性 的或较复杂的监测和特殊治疗，方能使 病情改善者。

病人的病情严重程度分级目前一百四十二页\总数一百八十七页\编于二十点发热、寒战2天，体温39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病?严重吗？（要紧吗？）危险吗？

Disease?Serious?Dangerous?

在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。Forexample目前一百四十三页\总数一百八十七页\编于二十点TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50ml

pneumonia

？严重吗（要紧吗）危险吗？

Serious?Dangerous?

这四种病情严重程度一样吗？目前一百四十四页\总数一百八十七页\编于二十点SIRS 全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI 急性肺损伤acutelunginjuryARDS 急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeshock 休克DIC 弥漫性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS 多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF 多器官功能衰竭multipleorganfailure病情严重程度---病生理状态评估ⅡⅢⅣ目前一百四十五页\总数一百八十七页\编于二十点SIRS

Temperature 体温＞38℃或＜36℃Heartrate 心率＞90次/分Respiration 呼吸＞20次/分或过度通气 PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells 白细胞计数＞12×109/L 或＜4×109/L， 或未成熟白细胞＞10%。目前一百四十六页\总数一百八十七页\编于二十点ARDS急性起病，既往心肺功能相对正常，有引起ARDS的危险因素。①进行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方法不能缓解，变换体位无效。③血气分析：吸入空气状态PaO2＜60mmHg，无低通气量的表现，PaCO2＜35mmHg。④氧合指数(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X线胸片可出现双肺模糊影。目前一百四十七页\总数一百八十七页\编于二十点第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克、心排出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下降或明显升高。呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素苏血症，凝血酶原时间延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍多器官功能障碍综合征（MODS）临床分析和特征目前一百四十八页\总数一百八十七页\编于二十点三、最主要的危重疾病１、心肺骤停２、休克（过敏性休克、失血性休克）３、窒息４、恶性心律失常目前一百四十九页\总数一百八十七页\编于二十点四、危重病的应急对策目前一百五十页\总数一百八十七页\编于二十点危重病医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗目前一百五十一页\总数一百八十七页\编于二十点（一）最重要的专业思路和对策

——急诊工作方法1、对即死的症状——掌握生命体征始终放在首位

先救命，后辨病目前一百五十二页\总数一百八十七页\编于二十点

最重要的专业思路和对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常规！

目前一百五十三页\总数一百八十七页\编于二十点急诊病人的时间病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断目前一百五十四页\总数一百八十七页\编于二十点稳定生命体征：是抢救的真正含义StabilizationRoom－抢救室

处置：此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院

目前一百五十五页\总数一百八十七页\编于二十点确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC

如：用１－２分钟听心律／心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R>２５，为呼吸急促；R>３５，ARDS诊断条件之一目前一百五十六页\总数一百八十七页\编于二十点对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情注意“三腔”病变：颅腔、胸腔、腹腔

目前一百五十七页\总数一百八十七页\编于二十点（1）呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧目前一百五十八页\总数一百八十七页\编于二十点呼吸支持治疗氧气治疗人工气道的建立与管理机械通气胸部物理治疗痰液引流气溶胶吸入－呼吸支持技术是危重症医学中最重要的治疗手段之一目前一百五十九页\总数一百八十七页\编于二十点对危重症患者建立人工气道危重症患者在建立人工气道前常见的状态SpO2（PaO2）↓↓在经喉插管过程中患者即可能死于低氧建立人工气道的策略“迅速”与“有效”的对立统一目前一百六十页\总数一百八十七页\编于二十点人工气道的种类目前一百六十一页\总数一百八十七页\编于二十点人工气道

有创

无创途径与方式口咽管/鼻咽管气管插管/喉罩经鼻/经口明视/暗插气管切开（有创）环甲膜穿刺（有创）目前一百六十二页\总数一百八十七页\编于二十点