胸痛三联征影像诊断

胸痛三联征影像诊断赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院彭吉东2021/10/101扫描方法采用SiemensDefinitionAS+128层CT扫描仪。使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370mgI／m1碘普罗胺90~100m1，流速为5．0ml/s，之后以相同速度注射40ml生理盐水。采用人工智能触发扫描，触发层面为肺动脉主干或升主动脉，触发阈值为100Hu-120HU，扫描范围自胸廓入口至肝脏上缘。管电压120kV，准直0．6mm，层厚0．75mm，重建间隔0．5mm，管电流160mA，开启四维智能在线剂量调控技术。全剂量曝光时相30％～70％R_R间期，螺距根据HR调整。需要用螺旋扫描，辐射剂量高。2021/10/102后处理方法对冠状动脉、肺动脉及主动脉容积再现(VR)、多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)分子探针等技术。2021/10/103一.肺动脉栓塞2021/10/104正常肺动脉2021/10/105正常肺动脉2021/10/106肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛2021/10/107肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛。2021/10/108二.主动脉夹层2021/10/109病理要点

1，主动脉夹层是由多种病因造成主动脉内膜撕裂，血流从裂口灌入中膜，使主动脉壁的中膜分离形成血肿，从而形成真、假主动脉腔。

2，主动脉内膜撕裂多见于升主动脉、主动脉弓部。

3,主动脉夹层可以累及不同的分支引起缺血和梗塞；累及主动脉瓣可引起关闭不全。可破入心包、胸腔、腹腔引起心包填塞、大出血。2021/10/1010主动脉夹层始动机制2021/10/1011主动脉夹层临床表现一般症状①疼痛突发胸背部或腹部刀割样或撕裂样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。②血压变化与休克近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。约1/3患者发生休克。2021/10/1012

其它系统受累症状①神经系统主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。②心血管系统脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。③呼吸系统血肿破入胸腔引起胸腔积血。④消化系统多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。⑤泌尿系统病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。⑥四肢症状病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起肢体缺血症状。2021/10/1013影像检查的目的确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定夹层累及范围，即分型。了解破口位置。了解是否有附壁血栓。分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评定终末器官缺血的证据。随访检查。2021/10/1014主动脉夹层CT表现（平扫）钙化的内膜向管腔内移位2021/10/1015主动脉出现密度差异2021/10/1016CT增强：钙化的内膜向管腔内移位主动脉夹层CT表现（增强）2021/10/1017CTA表现：

动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。真腔窄、显影较快；假腔宽、显影较慢。2021/10/1018CTA表现：

动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。真腔窄、显影较快；假腔宽、显影较慢。2021/10/1019主动脉夹层CT表现（增强）2021/10/10202021/10/10212021/10/1022主动脉夹层（MR平扫）2021/10/1023内膜瓣内移2021/10/1024真腔小、流空，

假腔大、信号较高2021/10/1025主动脉夹层真腔与假腔的鉴别

腔的大小多较小较大血流速度正常（MR低信号）慢（高信号）

附壁血栓少见多见真腔假腔真腔——与升主动脉未受累管腔自然延续2021/10/1026内膜破口——内膜片：真假腔间的“负影”。——内膜破口：内膜片缺损处。2021/10/1027破口的判断2021/10/10282021/10/10292021/10/10302021/10/1031分型DeBakey: TypeITypeIITypeIIIStanford: TypeATypeA TypeB2021/10/1032StanfordA型DeBakeyⅠ型

2021/10/1033StanfordA型DeBakeyⅡ型

2021/10/1034StanfordB型DeBakeyⅢ型

2021/10/1035StanfordB型DeBakeyⅢ型

2021/10/1036StanfordB型2021/10/1037根据主动脉根部病变情况将StanfordA型夹层分为3型。

①A1型主动脉窦部正常型；②A2型：主动脉窦部轻度受累型；③A3型：主动脉窦部重度受累型。根据主动脉弓部病变将StanfordA型夹层分为C型和S型。①C型：复杂型（complextype），符合下列任意一项者：①原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；②弓部或其远端有动脉瘤形成（直径>5.0cm）；③头臂动脉有夹层剥离；④病因为马凡综合征；

②S型：单纯型simpletype），原发内膜破口在升主动脉，不合并C型的任何病变。根据实际情况排列组合，如Stanford

A1C型。2021/10/1038根据主动脉扩张的范围将S

tanfordB型夹层分为3型

①B1型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张。②B2型：全部胸降主动脉扩张。③B3型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累将S

tanfordB型夹层分为2型：

①C型（复杂型）：夹层累及左锁骨下动脉或远端的主动脉弓部。②S型（单纯型）：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉未受夹层累及。细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手术方案和初步判断预后，具有重要的指导作用。2021/10/10395、夹层累及主动脉主要分支显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真或假腔、是否受累。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。2021/10/1040A型夹层累及头臂干2021/10/1041分支受累2021/10/10422021/10/10432021/10/10442021/10/1045主要分支供血真假腔2021/10/10462021/10/1047主动脉夹层累及腹腔干2021/10/1048

主动脉夹层累及

肠系膜上动脉2021/10/1049

腹主动脉-髂总动脉夹层并梭形动脉瘤2021/10/1050T2WI显示内膜瓣内移，诊断夹层无疑问，靠内侧流空明显，为真腔。附壁血栓——以假腔内多见，非流空信号，信号强度与血栓形成时间有关2021/10/1051主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓2021/10/1052A夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上CT显示沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。

如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。2021/10/1053单纯附壁血栓2021/10/1054主动脉根部夹层并附壁血栓2021/10/10556其它征象-血性胸腔积液。2021/10/1056冠心病CT目前遇到的挑战1、冠脉狭窄评估：高心率严重心律不齐（房室传导阻滞/房颤）呼吸短促或屏气不良2、斑块性质鉴别（钙化/不稳定斑块）3、血流评估4、心肌/心功能评估5、放射剂量/造影剂用量2021/10/1057三.冠状动脉CTA世界顶级CT—RevolutionCT实现了影像同仁十多年的夙愿！最大16cm宽度探测器的超大体型能够一次曝光就覆盖完全11~14cm的心脏范围；业界最好的29ms3D时间分辨率可以像抓拍百米冲刺的运动员那样冻结住极度不规则心律的心脏！OneBeat技术：让所有的冠脉CTA都在一个心跳之中完成！2021/10/1058GERevolution512层CT使用双筒高压注射器经右侧肘正中静脉注射对比剂370mgI／m1碘普罗胺90~100m1，流速为5．0ml/s，之后以相同速度注射40ml生理盐水。采用人工智能触发扫描，触发层面为升主动脉，触发阈值为120Hu。胸痛三联：一次造影剂注射，完成冠脉CTA+主动脉CTA＋肺动脉CTA检查。以往做这样的胸痛三联检查需要用螺旋扫描，辐射剂量高，临床很少用。肺动脉和冠脉Renolution用2次单心跳轴扫完成，大幅降低辐射剂量，可常规应用于临床。2021/10/1059不用憋气，一次心跳完成2021/10/1060正常冠脉:VR,2021/10/1061MIP2021/10/1062冠脉分析2021/10/10632021/10/10642021/10/1065心肌桥2021/10/1066LMA与LAD交界处的狭窄，

发现了斑块内的平均CT值为7.5Hu，最低CT值为-19Hu，我们确定这是一个软斑块，为“易损斑块”，

2021/10/1067房颤患者，HR一会儿53，一会儿1162021/10/10681.1高心率BPM

173BPM

1402021/10/10691.2.1严重心律不齐房颤+早搏BPM59-167

左束支房室传导阻滞BPM

31-104房颤，频发早搏，二联律30余例100%成功，5级评分均在4分以上注：持续性房颤+室早2021/10/1070胸部术后T波高置，ECG异常触发（50-160）1.2.2异常心律2021/10/10711.3自由呼吸冠脉+屏气主动脉扫描BPM1012021/10/10722.斑块性质鉴别（(1）新鲜血栓与陈旧血栓（斑块）鉴别（2）不稳定斑块（脂质核心）（3）钙化斑块与狭窄3.狭窄程度:轻度:小于50%

中度:50%-74%

重度:大于75%4.定位:13个节段（4）支架内狭窄2021/10/10732.1血栓2021/10/1