肝脏肿瘤的检查方法和表现

肝脏肿瘤的检查方法和表现第一页，共60页。一.肝脏肿瘤的检查方法发现肿瘤——取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫——意义不大，只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发现。增强检查——必需的。原理：肝脏双重血供，正常肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式第二页，共60页。肝硬化合并小肝癌：平扫（左）及门脉期（右图）表现为等密度，动脉期（中）表现为清晰的高密度。

第三页，共60页。CT增强动脉期:富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模糊。第四页，共60页。CT增强门脉期:正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。第五页，共60页。CT增强平衡期:大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见.这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。第六页，共60页。病变的显示取决于病变和肝脏之间的密度差别。左：FNH动脉期显示高密度；中：门静脉期转移瘤显示为低密度；右：平衡期胆管癌显示为高密度

第七页，共60页。（一）.1.动脉期扫描最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常重要。富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描最佳时机。这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉，再扩散到肝脏肿瘤。

第八页，共60页。肝脏CT动脉早期（左）和动脉晚期（右）第九页，共60页。相对于扫描时机，对比剂的注射速度同样重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)当开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂到达肝脏;(2)对比剂较高浓度到达。

（一）.1.动脉期扫描第十页，共60页。肝硬化病人的多个小肝癌。注射速率分别为2.5毫升/秒（左）和5毫升/秒（右图）

第十一页，共60页。与动脉期相反，门静脉期成像则是通过在门脉期扫描检测肝脏低密度肿块。扫描开始最佳时刻在开始注射造影剂后约75秒（门静脉晚期），因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期）开始。门脉晚期也被称为肝实质期，因为此时肝静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化，那是扫描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移，只需要做门静脉期成像，不必快速注射对比剂，3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。（一）.2.门脉期扫描第十二页，共60页。门脉晚期检测恶性转移低密度肿块，注意肿块边缘的强化

第十三页，共60页。平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）（一）.3.平衡期扫描第十四页，共60页。平衡期的价值肿瘤的快速退出：血管类肿瘤与血池对比度一致：血管瘤纤维组织的强化：肝细胞癌的包膜胆管癌的纤维中央纤维疤痕（FNH）第十五页，共60页。延迟期的高密度病灶良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样，一旦组织强化之后，在平衡期对比剂的退出也较慢。因此，当正常肝实质的密度减低时，肿瘤的纤维成分比周围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质，在延迟期时，它是仅有的可发现的肿瘤。（一）.4.延迟期扫描第十六页，共60页。门脉期小胆管癌难以发现（左）

延迟期表现为高密度病变（右）

第十七页，共60页。延迟期的低密度病灶

肝硬化病人检测肝癌的的延迟期非常重要。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性的再生结节也可能是一个肝癌。肝癌在延迟期较周围肝实质密度更低，良性病变通常不会出现这样。（一）.4.延迟期扫描第十八页，共60页。（一）.4.血池及血管瘤

一般性病变的强化程度与肝实质的密度对比。血管瘤的强化度——血池对比。第十九页，共60页。平扫：肿瘤的密度与血管密度相同。动脉期：病变强化几乎与主动脉一致。门脉期：与门静脉密度一致。平衡期：与血管的强化密度一致。最终病灶密度与肝脏一致，事实是因为血管密度与肝相同，与肝实质本身的密度无关。（一.）4.血池及血管瘤

第二十页，共60页。血管瘤的平扫、动脉晚期、门静脉晚期和平衡期图像。注意血管瘤的强化程度与每一阶段的血池(箭头）一致。

第二十一页，共60页。必须根据扫描机类型、对比剂注射速度以及病人情况制定合适的扫描方案。动脉晚期最理想的时间是35秒。单排CT扫描机，扫描肝脏大概需要约20秒，因此扫描在25秒左右开始，约45秒时结束。64排扫描仪，4秒钟检查完整个肝脏，约33秒时开始扫描。门静脉期，任何扫描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射时约在65-70秒钟扫描。延迟期或平衡期大约在3-4分钟开始。（一.）5.CT检查规程

第二十二页，共60页。（一.）5.CT检查规程

第二十三页，共60页。在下列情况下使用动脉期成像：

•起因不明的肝脏肿瘤的特征。

•对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。•对肝硬化患者的肝癌筛选。

•检测富血管肿瘤患者的肝转移。（一.）5.CT检查规程

第二十四页，共60页。二.肝肿瘤的特征

肝脏局灶性病变首先检测密度病变接近水的密度，均匀、具有清晰的边缘，没有强化:囊肿。病灶强化:首先判定病灶是否是血管瘤——最常见的肝脏肿瘤。强化表现为边缘和结节状增强，各期强化密度与血池相同。既不是囊肿也不是血管瘤，就需要对病变进一步研究。根据增强的不同表现，将肿瘤分为富血供和少血供两类。第二十五页，共60页。增强方式和病理特性相关，如脂肪、出血、钙化、囊变以及纤维成分等成分，并与临床病史相结合进行鉴别诊断。（二.）肝肿瘤的特征

第二十六页，共60页。疤痕环影钙化脂肪出血囊变血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋HCC＋＋＋＋＋纤维板层癌＋＋胆管癌＋＋转移＋＋＋脓肿＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋（二.）肝肿瘤的特征

第二十七页，共60页。（二.）1.富血管病变

动脉期增强的良性病变：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供恶性肝肿瘤：原发性肝癌和黑色素瘤、肾细胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神经内分泌肿瘤（胰岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤）等富血供转移瘤。第二十八页，共60页。（二.）1.富血管病变

富血供肿瘤良性恶性FNH肝癌腺瘤富血管转移瘤：血管瘤乳腺癌肉瘤神经内分泌肿瘤肾细胞癌黑色素瘤第二十九页，共60页。富血管病变在动脉期的表现非常类似。鉴别需要与其他时相的强化表现以及病理和临床相结合。富血供转移瘤的患者需要结合原发肿瘤。肝癌好发于肝硬化患者FNH多见于年轻妇女，肝腺瘤病人有口服避孕药、合成代谢类固醇或有糖原贮积症的病史。（二.）1.富血管病变

第三十页，共60页。增强动脉期四种不同的肿瘤。从左到右：

肝硬化肝癌

年轻女性的FNH（中央疤痕）

腺瘤（年轻女性口服避孕药）

血管瘤（其它期未不显示）

第三十一页，共60页。（二.）2.乏血供病变

常见。大多数乏血供病变是恶性的，转移瘤是目前最常见的。10％的肝癌是乏血供。胆管癌:乏血供，但可在延迟期出现增强（如下图）。第三十二页，共60页。平衡期胆管癌相对高密度的瘢痕组织（箭头）

第三十三页，共60页。中央出现瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层癌、胆管癌、血管瘤和肝癌。CT表现为低密度结构。MR疤痕组织在T1WI及T2WI上纤维结构都表现为低信号。一个显著的例子是纤维板层肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水肿而在T2WI上呈高信号。T2WI在鉴别FLC和FNH具有重要意义。无论CT还是MR疤痕组织都表现为延迟期强化。(二.)3.疤痕

第三十四页，共60页。(二.)3.疤痕

有疤痕的肝脏病变有：FNH纤维板层肝癌胆管癌血管瘤肝细胞肝癌第三十五页，共60页。平扫、门脉期和平衡期所示FNH中央疤痕

第三十六页，共60页。（二.）4.环影（假包膜）

肝脏病变中出现环影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常见。环影在动脉期，甚至门静脉期都不强化，表现为低密度，因为纤维组织强化很慢。环影通常是在延迟期表现为相对高密度而易于观察。第三十七页，共60页。肝癌包膜在平扫和动脉期显示为低密度第三十八页，共60页。大约有30％的腺瘤病人出现环影。有清晰的轮廓和包膜下供血动脉。（二.）4.环影（假包膜）

第三十九页，共60页。腺瘤环影在门脉期不显示，而在延迟期显示清晰

第四十页，共60页。左图：肝癌假包膜平衡期表现为明显强化的环影。

右图：病理标本。

第四十一页，共60页。中央出现钙化有：•转移瘤（尤其是结肠癌)•纤维板层肝癌（FLC）•胆管癌•血管瘤钙化在CT上表现为高密度，而在MRT1和T2图像表现为低信号。FLC钙化通常位于中央的疤痕。（二.）5.钙化第四十二页，共60页。平扫纤维板层肝癌显示中央钙化点第四十三页，共60页。肝肿瘤内出现脂肪的有：•腺瘤•肝癌•脂肪肉瘤转移•血管平滑肌脂肪瘤（二.）5.脂肪第四十四页，共60页。腺瘤内的脂肪表现为极低密度第四十五页，共60页。肝内肿瘤出血的有：•腺瘤，最常见•肝癌（二.）5.出血第四十六页，共60页。腺瘤内出血第四十七页，共60页。如果病变中心接近水的密度，并且不强化，通常称之为囊变。必须意识到，这可以是一个囊性转移瘤或者是转移瘤中央坏死。其次需要与脓肿进行鉴别诊断。（二.）5.囊变第四十八页，共60页。肝脏囊性病变单纯囊肿囊性转移瘤外伤性囊肿脓肿胆脂瘤棘球绦虫Caroli病胆管囊腺瘤第四十九页，共60页。憩室炎脓肿第五十页，共60页。棘球蚴囊肿的CT和MRT2W图像第五十一页，共60页。单纯性肝囊肿合并转移瘤（箭头）第五十二页，共60页。有些肝肿瘤以带有大量纤维组织的浸润生长方式，结果不是形成肿块状。随着纤维基质的成熟，组织收缩并导致肝包膜收缩。乳腺癌转移瘤具有浸润性，当肿块收缩时可造成多发性回缩，形成假肝硬化的表现。（二.）6.肝脏包膜收缩

第五十三页，共60页。乳腺癌转移患者引起的肝包膜收缩的动脉期和延迟期图像。注意延迟期强化的纤维化组织（箭头）。

第五十四页，共60页。导致收缩的最常见肿瘤是胆管癌。引起局限性收缩的另一个原因是胆道梗阻或慢性门静脉阻塞性萎缩。（二.）6.肝脏包膜收缩