综合科疑难病例讨论 - 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理

护理疑难病例讨论欢迎各位领导莅临指导！2021/10/101无创呼吸机通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的护理

后湖老年病科二病区

2021/10/10201病历介绍02疑点及解析03难点及解析目录CONTENTS2021/10/103病例介绍9床刘铭男85岁住院号：6140840诊断：1.慢性阻塞性肺病

2.呼吸衰竭

3.低蛋白血症患者主诉：间断咳嗽、咳痰、喘气4年余，近一年来无明显诱因症状加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、气促，活动后加重。2017-01-05因受凉后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科。患者神志清楚，精神、饮食欠佳。尚能平卧休息，无发热，无胸痛、心慌，无四肢水肿，口唇甲床紫绀，大小便正常，皮肤完好。既往史：高血压I期，颈椎病，有吸烟史20余年、现已戒烟，有近日外出活动增大，未注意合理饮食、休息。

2021/10/104病例介绍入院查体：T:36.7℃，P:85次/min，R:35次/min，BP:120/60mmHg,Spo2:85%,随机血糖：5.9mmol/l,身高：175cm体重：80kg生活自理能力评分:35分跌倒评分:35分皮肤评分:17分诊疗计划：1.完善相关检查：急查血气、生化、血常规、心电图、痰培养。2.给予抗炎、平喘、祛痰、呼吸兴奋剂等药物支持治疗，持续无创呼吸机辅助呼吸。2021/10/105呼吸系统解剖2021/10/106[2]概念慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。[1][1]内科护理学人民卫生出版社第五版第五章第七节75页）2021/10/107COPD病理

气道炎症气道阻塞气道结构改变增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化2021/10/108肺实质破坏肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降作用消失弹性回缩力下降炎症刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶导致肺组织结构功能破坏，肺泡牵拉作用消失，弹性回缩力下降2021/10/109概念呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断需依据动脉血气分析。呼衰分为I型、II型呼衰。I型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（仅有缺氧，无二氧化碳潴留）II型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2][2]内科护理学人民卫生出版社第五版第五章第七节75页2021/10/1010呼衰病理生理改变及发生机理主要病理生理改变：缺O2和CO2潴留发生机制：1.肺通气不足2.通气/血流（V/Q)比例失调3.肺内动-静脉解剖分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加2021/10/10112021/10/1012疑点一：

为什么慢阻肺合并呼衰的患者要进行无创辅助通气？2021/10/1013无创呼吸机的优点优点方便安全避免大创伤性治疗降低并发症发生率COPD所致呼吸衰竭常规治疗很难有效改善缺氧和二氧化碳潴留状态，有创机械通气创伤大，并发症多，应首选无创呼吸机通气治疗[3][3]尚愚.肖金玲.吕福祯等.无创通气治疗慢阻肺阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察[J]，哈尔滨，医科大学学报.2012.46（2）：158-1592021/10/1014无创呼吸机的工作原理1、涡轮泵供给气体压力2、呼吸机阀门与泵调节压力大小3、气体通过单向阀进入面罩2021/10/10151、改善呼吸肌做功环境2、肺泡复张3、降低气道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧无创呼吸机对呼吸功能的影响无创呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能的治疗手段[4][4]吴红霞,范秋霞.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理[J].护理研究,2012,22(4A):983.2021/10/1016呼吸机治疗的效果123皮肤的改变：甲床、面色红润血氧饱和度：90-95%血气分析:Pao2:88mmHgPaco2：40mmHg治疗前治疗后2021/10/1017疑点二：

为什么该患者要进行营养支持？2023/5/112021/10/1018一……二三长期使用呼吸机，急性期给予静脉营养，不能经口进食最终导致食物摄入不足。患者使用抗生素引起菌群失调，使胃肠功能受损不能进行营养吸收慢阻肺患者静息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者处于高代谢状态，加速能量消耗和分解患者为什么要进行营养支持

2021/10/1019难点一：

对该患者如何进行营养支持干预？2023/5/112021/10/1020营养支持干预营养支持方法：⑴静脉营养支持：静脉输注包含葡萄糖、白蛋白、长链脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的营养液。⑵肠内营养支持：口服营养餐。2021/10/1021营养状况指标主要参考治疗前1.体重80kg2.上臂肌围30cm3.三头肌皮褶厚度（TSF）0.56cm4.血清总蛋白64g/L5.血清白蛋白28.3g/L6.血清前白蛋白156mg/L7.血红蛋白（Hb）147g/L该病人治疗前2021/10/1022营养评分表

评分≥4分，请营养科会诊，制定营养治疗方案，根据统计每日所需热量为1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白质67.5g-92.8g之间.以易消化流质、半流质为主。如菜叶、蛋花、烂面条、瓜果、鱼豆制品等。2021/10/1023定制食谱2021/10/1024体重(kg)上臂肌围(cm)三头肌皮褶厚度(cm)血清总蛋白(62-85g/L)血清白蛋白(35-53g/L)血清前白蛋白(100-400mg/L)血红蛋白(男：130-175g/L)治疗前80300.565628.3156136治疗后82

350.6771.137236138营养支持前后对照项目前后2021/10/1025腹泻:观察大便情况，有无腹部不适。反流:采取抬高卧位、给予胃动力药后症状缓解。预防误吸:误吸评分、喂食抬高床头，速度宜慢预防并发症2021/10/1026难点二：

如何用护理手段解决人机对抗的问题？2023/5/112021/10/1027……人机对抗：患者与呼吸机对抗（简称人机对抗）实质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系，是机械通气（MV）的最常见的重要问题之一。概念2021/10/1028【5】吴燕，ICU慢阻肺患者机械通气时与呼吸机对抗的原因及防治对策，临床肺科杂志2013年2月第13卷第2期人机对抗的判断【5】：1234患者机械通气的过程中出现烦躁不安,呼吸困难,呼吸节律呼吸动度不规则血氧饱和度下降心率增快,血压升高呼吸机发出报警声2021/10/10295/11/2023无创呼吸机人机对抗的原因：舒适感差清理呼吸道无效烦躁呼吸同步性差、面罩压迫痰液增多、排痰困难造成的咳嗽次数增多睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静2021/10/1030舒适感差：呼吸同步性差、面罩压迫护理措施：1.呼吸同步性差：指导患者行深而慢的节律呼吸:用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸－呼－吸－呼”口令，教会患者随着呼吸机送气而吸气，使自己呼吸与呼吸机同步。2.面罩压迫：面部使用减压贴，定时解除面罩压迫（饮食水、雾化吸入时、每4小时改鼻导管5-10min给氧1-2L/min）呼吸机的ST模式具有主动呼吸与被动呼吸功能，在患者有自主呼吸的时候，通过患者的自主呼吸来触发呼吸机送气，在患者有自主呼吸较差时，呼吸机自动送气，不需要等患者自主呼吸来触发送气功能。2021/10/1031泡沫贴（八字型）or

泡沫贴(蝶翼型)5/11/20232021/10/10325/11/2023清理呼吸道无效护理措施：1.鼓励患者少量多次饮水以稀释痰液，每日补充1500ml以上水。2.定时予以翻身扣背，松动痰液，指导患者咳痰，必要时行体位引流。2021/10/10335/11/2023护理措施：4.对痰液多且咳嗽无力时予以吸痰，且动作要轻柔规范，以减少气道粘膜损伤。3.遵医嘱使用祛痰药物，静脉给药和雾化吸入，观察用药效果，痰液的性质及量的改变。清理呼吸道无效2021/10/1034睡眠障碍烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？护理措施：减少探视，将病人安置于单间，避免外界干扰。调低仪器声及报警声巡视时步态轻盈尽量减少不必要的干扰;并配合白天、夜晚时段予以调整灯光强度。白天以图片及文字形式对病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜间予以音乐疗法促进病人睡眠，保证病人清醒-睡眠周期。2021/10/1035言语表达障碍烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？护理措施：1.定时用图片及写字板形式询问病人需要，如饮食、饮水、排便等。2.指导病人使用肢体语言表达需求。3.病人床边放置简易呼叫器，以提醒家属及护士及时处理需要。2021/10/1036合理镇静？123烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？护理措施：与管床医生沟通协调病人呼吸机使用效果，是否有必要使用镇静剂。使用镇静药物时，观察病人有无呼吸抑制，神志、意识改变。观察病人有无呼吸型态改变。研究显示:无创机械通气联合吗啡，可提高无创通气效率，同时防止漏气所致的人机不同步[6]。有研究表明[5]:呼吸机治疗引起患者的情感反应,如焦虑、恐惧也可造成呼吸频率加快或憋气引起人机同步性差,因此对此类患者要加强机械通气（MV）

前后患者的心理疏导及护理,消除患者紧张心理,积极配合治疗有助于减少人机对抗,必要时可给予适当镇静药物。[5]徐思成,朱蕾.患者

-呼吸机对抗的原因与对策.中国危重病急救医学,2013;17(8):456.[6]张彦宏，无创呼吸机辅助通气联合吗啡治疗急性左心力衰竭临床疗效分析，药物与临床，

2016NO.042021/10/1037难点三：

患者病情稳定后如何尽早撤机？2021/10/1038撤机的指征1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。2.全身状态改善,血红细胞压积、血浆蛋白及电解质接近正常。3.血液动力学稳定,包括血压、心率等。4.无明显腹胀,不会影响吸气肌群的效能。5.12h内未使用血管活性药物、肌松剂及镇静剂,不影响中枢驱动和肌肉收缩力。2021/10/1039指标日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白细胞（3.5-9.5*10^9/L）中性粒细胞百分数（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血红蛋白浓度130-175g/l症状治疗及护理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫绀，咳嗽，咳痰，喘息，气促持续无创呼吸机口腔护理沙美特罗替卡松粉吸入剂01-07第三天7.3253639.567731138水肿，反复出现呼吸困难、张口呼吸持续无创呼吸机辅助呼吸，给予抗生素01-11第七天7.40726010.357628141烦躁，呼吸急促、心律增快升级抗生素治疗仍持续呼吸机辅助呼吸01-14第十天7.3080519.216929152患者咳嗽喘息较前缓解呼吸功能锻炼，间断脱机，01-18第十四天7.3986507.85928.3136营养科会诊，制定营养餐01-22第十八天7.38884037138出院2021/10/1040撤机前的心理心理上经历恐惧、适应、依赖、焦虑阶段1、耐心解释撤机得可能性、必要性、安全性2、音乐干预疗法，消除紧张和恐惧3、每次撤机时1-2名护士及家属陪伴患者，予以安全感2021/10/1041撤机方式撤机方式1、直接离断法：对病情较轻、短期(几天内)或间歇使用呼吸机者，可试验停机1h，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。2、分次或间断撤离：采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。停机宜在早晨或上午进行，脱机后吸入氧气。最好脱机时间为上午8～10时，下午3～6时，此时患者体力精力旺盛，耐受力强［7］。【7】方业香．程序化脱机拔管在机械通气撤离中的应用［J］．当代护士，2012，7:18～20．2021/10/10422023/5/11撤机计划呼吸功能锻炼休息后进餐吸氧休息后上机病情稳定后撤机吸氧日期时间呼吸功能锻炼次数撤机时间/h撤机次数撤机心率撤机SPO²第一天10:001-20.5190-9585-88%第二天10:001-20.5288-9488-90%15:001-20.586-9288-92%第三天09:002-31284-8890-93%15:002-3184-8690-94%第四天进餐前3-41384-8595-96%第五天进餐前4-51-5480-8595-98%第六天进餐前5-62480-8595-98%第七天脱机5-678-8296-98%2021/10/1043指标日期PH7.35-7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg白细胞（3.5-9.5*10^9/L）中性粒细胞百分数（40-75%）白蛋白（35-53g/L）血红蛋白浓度130-175g/l症状治疗及护理01-05第一天7.3259554.626335137甲床紫绀，咳嗽，咳痰，喘息，气促持续无创呼吸机口腔护理沙美特罗替卡松粉吸入剂01-07第三天7.3253639.567731138水肿，反复出现呼吸困难、张口呼吸持续无创呼吸机辅助呼吸，给予抗生素01-11第七天7.40726010.357628141烦躁，呼吸急促、心律增快升级抗生素治疗仍持续呼吸机辅助呼吸01-14第十天7.3080519.2169