精神科暴力行为预防及处置

暴力行为的防范与护理

2021/10/101精神科危机状态精神科危机状态指精神疾病患者突然发生的、个体无法自控的、急性疾病和危及自身或他人生命或财物的一种状态(包括暴力行为、自杀自伤、出走、噎食窒息、木僵、昏迷、谵妄状态、缄默状态、拒食、机体衰歇状态等)。2021/10/102精神科危机状态精神科危机状态常突然发生且后果十分严重，其处理也非常复杂。因此，精神科危机状态的防范和护理是精神科护理中非常重要的一部分，精神科护理人员必须对精神科危机状态的防范工作有清晰的认识，时刻警惕，以高度的责任心预防危机事件的发生，或在危机事件发生时立即做出有效的处理。对精神科常见危机状态的判断是否准确，处理是否及时有效，是对医护人员综合能力的考验。

2021/10/103目录暴力行为的概念护理评估护理诊断护理目标护理措施2021/10/104暴力行为的概念暴力行为通常是指对他人的攻击（致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失）行为。精神科暴力行为是指精神病患者在精神症状的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击行为较突出，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命。2021/10/105暴力行为的概念暴力行为是精神科最常见的危急事件，可能发生在家中、社区、医院等，会给患者、家属及社会带来危害及严重后果。是一种十分严重的紧急情况，必须立即处理。精神科护理人员需要对患者的暴力行为及时预测，严加预防和及时处理。精神科的暴力行为多见于精神分裂症、情感障碍、酒滥用、药物依赖、癫痫性精神障碍、人格障碍、病理性激情等患者。2021/10/106一、护理评估暴力行为发生的原因及危险因素病理因素心理学特征心理发展性格特征诱发因素人口学特征暴力行为发生的征兆评估评估工具2021/10/107一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——病理因素不同精神疾病患者暴力行为的发生率、严重性、针对性均不同。仔细评估可能与暴力行为相关的精神症状及患者的精神状态十分重要。2021/10/108一、护理评估疾病诊断

据国内外文献报导，暴力行为与疾病诊断有明显关联，如我国第一届全国司法精神病学学术会议（1987年）

1214例杀伤案件调查分析，精神分裂症占84.6%，癫痫性精神障碍7%、癔症2.2%、反应性精神障碍1.9%、精神发育迟滞1.7%、其他精神障碍2.9%，可见精神分裂症最为多见。

2021/10/109一、护理评估

精神症状

与暴力有关的精神症状包括幻觉、妄想、意识障碍、情绪障碍等。国内资料表明，与杀人有关的精神症状以妄想最为多见，占68%；思维逻辑障碍12.9%；幻觉6%，其他感知障碍2.1%，突然冲动与病理性激情4.8%，意识障碍1.8%等。2021/10/1010一、护理评估

精神症状——应强调的是：①受妄想的影响或意识障碍下出现的冲动伤人行为往往具有突发性，最难以预防。②自知力缺乏，常导致暴力行为。③情感障碍患者常因“小事件”而激发暴力行为。④有自杀行为的患者发生暴力行为的可能性较小，但仍需密切观察病情动态变化，以防不测。因有部分抑郁患者可出现以杀人来达到杀死自己的目的情况，如杀死子女亲友后再自杀。

2021/10/1011一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——精神分裂症主要受幻觉和妄想影响所致。患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使患者攻击他人。此外，精神运动性兴奋，要求未得到满足以及药物的严重副作用也会使患者产生暴力行为。有违拗症状的患者容易对护理人员的管理及身边的生活琐事产生反抗和敌对，从而发生暴力行为。2021/10/1012一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——双相情感障碍躁狂发作患者在急性躁狂状态下可发生严重的暴力行为。此时患者易激惹，如果要求没有得到满足，意见被否定，活动受到限制或被约束，甚至护理人员要求服药等常规护理均可引起其情绪激动从而出现暴力行为。躁狂发作患者也可能由于性欲增强而发生性攻击行为。抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾他们而感到可怜，即可出现杀死亲人，再杀死自己的扩大性自杀。2021/10/1013一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——脑器质性障碍无论是急性，还是慢性的脑器质性障碍，都可以因为患者的判断力下降、意识障碍或病理性的激情情绪导致冲动和暴力行为。通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的患者可因固执、报复和判断力下降等多因素影响而出现暴力和冲动行为，更具有残忍性和毁灭性。精神发育迟滞的患者由于判断能力和自我控制能力差及生理本能要求亢进，易发生暴力行为。2021/10/1014一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——精神活性物质所致精神障碍酗酒者可引起暴力行为，一次大量饮酒后患者处于“去抑制”状态，可出现性行为脱抑制、冲动行为、判断力下降、共济失调、情绪不稳定等；酒依赖患者突然戒酒，也可使患者易激惹、激动或引起谵妄状态而发生暴力行为。此外，很多精神活性物质（现在的各种毒品）都可使患者过度兴奋、激动和多疑，容易诱发暴力行为。2021/10/1015一、护理评估暴力行为发生危险因素评估——心理学特征心理发展性格特征诱发因素人口学特征2021/10/1016一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（心理发展）早期的心理发育或生活经历与暴力行为密切相关，它会影响个体是否会选择非暴力应对方式的能力。例如成长期经历过严重的情感剥夺，性格形成期暴露于暴力环境中，智力发育迟滞等，会限制个体利用支持系统的能力，以自我为中心，对伤害异常脆弱，容易产生愤怒情绪。社会学习理论也认为，暴力行为是在社会化过程中由内在和外在的学习而来，内在学习是指当实施暴力行为时的自我强化，而外在学习发生于对角色榜样如父母、同伴和娱乐界的偶像的观察。2021/10/1017一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（性格特征）个体受到挫折或受到精神症状控制时，是采取暴力行为还是退缩，压抑等方式来应对，与个体的性格、心理应对方式、行为反应方式等有关。2021/10/1018一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（性格特征）许多研究表明，既往有暴力行为史是预测是否发生暴力行为的最重要预测因素，因此习惯用暴力行为来应对挫折的个体最可能再次发生暴力行为。过去有过暴力行为，尤其是最近发生过暴力行为，很可能再次发生暴力行为。另外，精神科暴力行为的对象中，有55-60%为患者的亲属（配偶、子女、父母或兄弟姐妹），28.9%为同事、朋友和邻居，对此应引起人们警惕。

2021/10/1019一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（性格特征）心理学家认为，一些特殊的性格特征与暴力行为密切相关。用个性问卷调查暴力犯罪者，发现暴力犯罪者具有下列性格特征：多疑，固执，缺乏同情心和社会责任感；情绪不稳定，易紧张，喜欢寻找刺激，易产生挫折感；缺乏自尊和自信，应对现实及人际交往能力差。反社会型人格障碍的诊断标准之一就是对暴力攻击的控制力差，攻击的对象相对比较泛化。边缘型人格障碍的攻击对象更多指向自身，作为控制或要挟他人的一种手段。2021/10/1020一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（诱发因素）社会环境、文化等因素会影响精神疾病患者暴力行为的发生。如：当患者聚集在一起，过分拥挤，缺乏隐私及处于被动时，容易发生暴力事件；强行入院和封闭式的管理环境也容易引起患者的怨恨和反感，促使暴力行为的发生。2021/10/1021一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（诱发因素）临床工作人员也可能由于工作态度和自身行为对患者的影响，而有意或无意的参与了患者的暴力行为。如歧视或挑逗患者，态度粗暴而激惹病人，管理经验不足，与患者的人际距离掌握不准确等，均可能对患者的情绪有消极影响。病人难以耐受药物副作用；主客观因素使病人的合理需求未得到满足等。

2021/10/1022一、护理评估暴力行为发生危险因素评估-心理学特征（人口学特征）年龄、性别、婚姻状态、工作、暴力史等影响暴力行为。年轻、男性、单身、失业、有暴力行为史的患者更容易发生暴力行为。2021/10/1023一、护理评估暴力行为发生的征兆评估行为评估情感评估语言评估意识状态评估2021/10/1024一、护理评估暴力行为发生的征兆评估先兆行为不安的来回走动；握拳或用拳击物；下鄂绷紧；呼吸增快，突然停下来。语言威胁性言语；提一些无理要求；大声喧哗；强迫他人注意；妄想性语言。情感愤怒、敌意、异想焦虑、易激惹、异常欣快、情感不稳定表示患者将失去控制。意识思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损坏；无力改变自身现状2021/10/1025一、护理评估当精神疾病患者出现下列情况时，应视为暴力行为的先兆，护理人员应高度警惕。

精神症状突然加重或波动。

拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规。

病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有威胁性、固执强求等。脸部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶打物体。对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀（伤）人相威胁。

出现上述情况之一者，有可能立即发生暴力行为。为了医护人员的安全，评估时需注意不要单独检查病人、不要将病人带到关闭的空间如办公室、治疗室，不要用言语行为激惹病人。

2021/10/1026一、护理评估

评估暴力行为可能导致的损害，旨在采取合理有效的措施减少人员伤亡和财产损失。

病人所处的位置。

病人是否手持武器或其他工具，是决定引起危害的关键因素。一般而言，赤手空拳者，损害较小；持有刀、枪、斧、棍棒等，可能伤人或自杀自伤；持有炸药、可燃物，可能爆炸伤人毁物，纵火或自焚，危害较大。

必要时采用攻击危险性量表评估，对预测暴力行为危险性有一定效果。

2021/10/1027一、护理评估暴力行为评估工具应用攻击风险评估表对住院患者的行为进行等级评估。该量表将患者的攻击风险按严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：患者一般人口学资料，疾病诊断，症状表现等。其中男性诊断精神分裂症患者。

——处理：防冲动，密切观察。遵医嘱，对症治疗。2021/10/1028一、护理评估攻击风险评估表Ⅱ级：有被动的言语性攻击，激惹性增高，无对象的抱怨，交谈有敌意，有命令性幻听等

——处理：防冲动、密切观察、安置在重症监护室。遵医嘱使用抗精神病性药物降低激惹性；对症治疗。2021/10/1029一、护理评估攻击风险评估表Ⅲ级：有主动的言语性攻击，被动的躯体攻击，及既往有主动的躯体攻击等。

——处理：防冲动，安置在重症监护室。遵医嘱实施保护性约束，必要时陪护，使用抗精神病性药物降低激惹性。2021/10/1030一、护理评估攻击风险评估表Ⅳ级：有主动的躯体攻击，攻击行为一天内至少出现两次以上或攻击行为造成他人躯体上的伤害。

——处理：防冲动，安置在重症监护室。及时报告医生，遵医嘱实施保护性约束，对症处理，必要时陪护，使用抗精神病性药物降低激惹性。2021/10/1031三、护理目标

短期目标：患者能够叙述导致暴力行为的原因和感受；患者显示出语言攻击行为减少或消失；患者能应用已学技巧控制自己的行为或立即寻求帮助。

患者在住院治疗期间没有发生暴力行为；

长期目标：患者能够控制暴力行为，不发生暴力行为；患者能够以恰当的方式表达和宣泄情绪；以健康的应对方式处理所遇到的问题。

2021/10/1032二、护理诊断

有对他人施行暴力的危险

——与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。

2021/10/1033四、护理措施预防措施发生时处理措施发生后的行为重建

2021/10/1034四、护理措施

预防措施合理安置：安置在安静、宽敞、明亮、整洁、舒适环境中，避免不良噪音刺激，与其他兴奋冲动的患者分开安置。注意观察病情：护士观察要细心，出现暴力症状之前及时发现及处理。掌握发生征兆，如睡眠障碍及月经期均有先兆。2021/10/1035四、护理措施

预防措施减少诱因：交流沟通时态度要和蔼可亲，避免语言刺激，适当满足患者的合理需求；治疗及护理前告知患者，取得同意、配合，尊重患者，避免参加竟争性的工娱活动，如下棋、打篮球等。提高患者自控能力：鼓励患者以适当方式表达和宣泄情绪，如丢沙袋、枕头、棉被，撕纸，做运动等，无法自控时，求助医护人员帮助。控制精神症状：把患者的暴力倾向及时告知医生，及时有效的处理。2021/10/1036四、护理措施

预防措施注意沟通交流方式：对待否认有病、拒绝接受治疗的新病人，避免使用命令性言语，切忌态度生硬。从关心、关爱、体帖的角度迎合患者的心理，让患者能接纳信任护士。同时，护理人员的姿势避免威胁性、紧张性或突然性，要调节身体位置，平视患者的眼睛，让患者感觉平等交流。加强人员培训：加强护理人员培训，提高工作技能。如护士对暴力行为评估能力、建立良好护患关系能力、保护性约束等专科技能的培训。2021/10/1037四、护理措施发生时处理措施寻求帮助控制场面解除武装心理疏导隔离与约束身体保护药物治疗2021/10/1038四、护理措施发生时处理措施寻求帮助，有效控制局面：呼叫其他工作人员寻求帮助；保持与患者安全距离约1M左右；并且医护人员站在有利位置，从背后或侧面阻止患者的冲动行为，由于精神疾病患者发生暴力行为的原因及诱因各异，言语安抚效果有限，但通过好言劝慰患者，尽量满足患者提出的合理要求，一方面尽可能稳住病人，另一方面赢得充足时间，以寻求专业人员的帮助。言语安抚时，用朴实贴心的语言安抚患者；用直接、简单、清楚的语言提醒病人暴力行为的后果。必要时由患者信任的亲属，主治医护人员出面对话劝诱也有一定的效果。

2021/10/1039四、护理措施发生时处理措施解除武装：巧夺危险物品，行动果断迅速。护理人员努力用真诚的语言安抚、劝导患者放下凶器或采取转移注意力的方法，？其不备时拿去，行动要果断，步调一致，配合积极。不可强制，硬行夺取，以免激起伤人行为。2021/10/1040四、护理措施发生时处理措施心理疏导：护士通过关心，缓解患者心理紧张，取得信任、配合。对于诱发事件引起的暴力行为应及时处理原发事件，并可适当答应患者的合理要求。适当运用保护性约束：发生暴力行为，医护人员应齐心协力，迅速将患者隔离并进行保护性约束，并开出医嘱。也是对患者本身身体保护2021/10/1041四、护理措施发生时处理措施药物治疗：适用药物有氟哌啶醇、氯丙嗪、地西泮（安定）。一般采用肌注给药，以氟哌啶醇最为常用。用药后应注意观察病人生命体征、症状消长情况及用药反应等。

2021/10/1042四、护理措施

紧急处理的原则“安全第一，劝诱为主，将危害降到最低限度”。安全第一即首先应考虑人员安全：医护人员的安全，若有可能，应按照危机处理预案，选派有经验的医护人员参与处理暴力行为，以减少或避免医护人员受到病人的伤害。暴力行为者的安全，采取措施防止病人发生危险，切忌采用威胁病人的办法，以免病人发生自杀自伤。其他病人的安全，应尽快疏散围观人群，转移被攻击对象。亲属的安全，在场的亲属切忌单独行事，应与现场解决危机的医护人员协调、合作。

2021/10/1043四、护理措施暴力行为发生后护理措施暴力行为控制后，要重建患者的心理行为方式，这是对患者暴力行为的长期治疗性处理原则，目前采用较多的方法是行为重建。其理论依据是不管惩罚的程度如何，如果被惩罚者知道以后面临同样的激发情景时，采用哪些新的行为方式回报，那么原有的攻击行为方式就可能改变。评估靶行为与激发情境的关系；寻找强化联系的突破点；建立新的行为方式；药物控制；参加工娱活动。2021/10/1044四、护理措施在精神科护理工作中除对已实施的暴力行为立即处理外，还应重视及时发现潜在的或可能的暴力行为先兆，如病人发出言语威胁或作出姿态要采取暴力行为。对于这类患者，应立即采取适当措施，则可有效防范暴力行为发生。

首先应镇静对待，及时取得在场家属的支持，必要时请出保安人员以及其他人员协助及支持，而后根据实际情况，接触患者，保护患者及他人安全，争取相应治疗措施控制精神症状。

2021/10/1045五、护理评价患者是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人；患者是否能预知失去自制力的征兆，并立即寻求帮助；患者是否能以建设性的方式处理自己的愤怒情绪；患者是否能识别应激源并以有效的方法处理压力；患者的人际关系是否改善。2021/10/1046保护性约束保护性约束概述保护性约束的作用和应用原则临床约束对象约束方法保护性约束的注意事项2021/10/1047保护性约束保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一。目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。保护性约束是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险。2021/10/1048保护性约束保护性约束的作用：保护性约束是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。精神科病区患者的不合作行为会造成工作人员和病员的应激和伤害，而保护性约束作为急性医学干预手段，可以减少不合作事件的发生，加强自身行为控制。可提高患者治疗依从性。可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。2021/10/1049保护性约束保护性约束的应用原则：患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；为保证患者得到及时地治疗；其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。2021/10/1050保护性约束

临床约束对象：由精神症状导致的行为障碍者，如运动性兴奋、毁物、自伤、自杀、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者。抗癫痫类药物的不良作用导致患者意识上的混乱，平衡能力受到影响者。2021/10/1051保护性约束

临床约束对象：老年精神病人多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者，原因是患者步态不稳以及有摔伤的危险。有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人。MECT治疗后刚回病区存在意识混乱的患者。2021/10/1052保护性约束约束方法：临床上采用护垫式、锁式等约束带、保护衣、约束背心等将患者的手腕