第二节-细菌性痢疾病人的护理

概述护理评估护合理作诊性断问及题节细菌性痢疾病人的护理2021/10/101

男童，6岁。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为胃内容物，病后食欲差。

身体评估：体温39℃，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85

粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：

案例导入2021/10/102

一、概述定义：细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病,故称为志贺菌病。◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。◆主要表现:

急性起病发热、腹泻、腹痛里急后重、粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病2021/10/103

（一）病原学1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：

4群和47个血清型

A痢疾志贺菌：毒力强

B福氏志贺菌：

C鲍氏志贺菌：国内少见

D宋内志贺菌：3.中国流行的痢疾杆菌优势株：

福氏和宋内志贺菌2021/10/104

4.产生毒素◆内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌发热、意识障碍、感染性休克◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：

神经毒、细胞毒、肠毒素）引起严重临床表现

5.抵抗力较强:在粪便中数小时死亡，瓜果、蔬菜等存活1-3周，加热60℃10min被杀死，对消毒剂敏感.2021/10/105

发病机制痢疾杆菌外毒素内毒素结肠黏膜炎症反应固有层小血管循环障碍结肠黏膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统

释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病2021/10/106

（二）流行病学资料1、传染源：◆病人◆带菌者2、传播途径：

◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等

◆苍蝇、蟑螂传播2021/10/107

3、易感性及流行特征

◆普遍易感

◆免疫不持久

◆流行于夏秋季

◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰

2021/10/108二、护理评估健康史1身体状况2心理－社会状况3辅助检查4治疗要点52021/10/109

潜伏期：1-4d（数小时-7d）病情：

◆志贺氏菌感染常最重

◆福氏菌次之，易变慢性菌痢

◆宋内氏菌感染较轻，易误诊

（二）身体状况2021/10/1010

分型：根据临床表现分为：（一）急性菌痢：分4型：

1.普通型（典型）（1）全身中毒症状：内毒素所致

◆急起

◆畏寒、发热

◆头痛、乏力、食欲减退、恶心

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（2）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便（3）大便：“菌痢三联征”

◆一日数次至数十次

◆开始黄色稀便

◆1-2日后转为典型粘液脓血便

◆无粪质，不臭（4）体征：

◆全腹压痛，以左下腹为重：？

◆肠鸣音亢进

（5）预后：约1-2周痊愈，少数转为慢性

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2.轻型：◆主要为腹泻◆大便一日数次，稀便，有粘液无脓血◆发热不明显，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。◆大便培养可阳性。◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢

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3.重型◆多见于老年、体弱、营善不良患者

◆急起高热，呕吐常见

◆腹泻：数十次/日以上，排稀水脓血便

，甚至大便失禁

◆剧烈腹痛、左下腹压痛◆里急后重明显◆部分：中毒性休克

◆少数：心、肾功能不全2021/10/1014

4.中毒型：◆多见于2-7岁体质较好儿童，成人少见◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状◆全身中毒症状明显：体温快速升到40-41℃，伴有头痛、畏寒、惊厥或循环衰竭

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（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见感染性休克：

面色苍白四肢厥冷血压明显下降

脉博细速到测不到呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿

严重者可出现心、肾功能不全2021/10/1016

（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐②血压偏高③嗜睡、昏迷、抽搐④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失⑤可出现呼吸衰竭表现：

◆呼吸节律不齐

◆深浅不匀

◆叹息样呼吸

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产生原因：

由于脑血管痉挛脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝。（3）混合型：

以上两种表现同时出现，病情凶险。2021/10/1018

（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性

发生机制：①急性期治疗不及时不彻底②耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性；③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。

2021/10/1019

慢性菌痢分型：

○慢性迁延型：最常见

○急性发作型

○慢性隐匿型：一年内有痢疾史2021/10/1020菌痢的临床类型及其特征表现

类型临床表现急性菌痢普通型起病急，高热伴寒战，可伴头痛、纳差；腹痛、腹泻、里急后重；粪便量少，稀便或水样便、黏液脓血便；左下腹压痛。轻型较普通型症状、体征轻，病程短。中毒型多见于儿童；严重毒血症、休克、中毒性脑病；消化道症状轻。休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现。脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要临床表现。混合型：休克型与脑型两种表现。慢性菌痢急性发作型半年内有菌痢病史,由于某种诱因引起急性菌痢样症状。慢性迁延型急性菌痢发作后,迁延不愈,常有腹痛、腹泻，或与便秘交替出现。慢性隐匿型1年内有急性菌痢史，现无症状，粪便培养有痢疾杆菌。2021/10/1021（三）心理－社会状况

担心疾病迁延不愈转为慢性出现心情烦躁、焦虑等不良情绪了解病人家庭和社会支持情况如何2021/10/1022（四）辅助检查1血常规急性期血白细胞总数增高，多在10～20×109/L，中性粒细胞增高；慢性期可有贫血2粪便检查

外观为黏液脓血便，镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆白细胞和少量巨噬细胞3粪便培养

痢疾杆菌阳性有助于菌痢的确诊及抗菌药物的选用

2021/10/1023

（一）一般检查

1.血象：急性期：WBC（10-20）×109/L，N

慢性期：轻度贫血

（四）辅助检查2021/10/1024

2.粪便检查(1)粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。(2)镜下：

大量白细胞或脓细胞

红细胞：少量

巨噬细胞有助于诊断3.粪便培养痢疾杆菌阳性有助于确诊及抗菌药物的选用

2021/10/1025(1)留取标本至接种的时间：此时间越短，阳性率越高，如超过4小时才接种到培养基，阳性率明显下降。(2)治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均2日内大便中细菌消失。(3)大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。(4)病程：越早阳性率越高，病程3天以内的总阳性率可达80%，到第10天，降至15%左右。(5)培养次数：大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染越严重阳性率越低。2021/10/1026

1.一般治疗：（1）休息、合理饮食（2）补液：

◆口服：ORS

◆静脉补液（3）慢性者应注意体质锻炼

（五）治疗要点2021/10/1027

2.对症治疗

◆降温、抗惊厥：物理降温、药物降温，必要时采用冬眠疗法

◆止痛：热敷、阿托品、山莨菪碱等解痉

◆休克治疗：（1）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐（2）纠酸：５％碳酸氢钠（3）血管活性药物：山莨菪碱、酚妥拉明等（4）强心：西地兰（5）肾上腺皮质激素2021/10/1028

3.病原治疗（1）喹诺酮类：首选环丙沙星

①诺氟沙星②喹诺酮类③左旋氧氟沙星④司帕沙星

注意：影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。（2）其它药物：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素2021/10/1029

（3）局部用药：药物保留灌肠

◆

0.5%庆大霉素、0.3%黄连素、阿米卡星溶液、5%大蒜素液

◆可加入小量强的松（增加其渗透作用）

每晚一次，10－14天一疗程2021/10/1030与内毒素释放影响体温调节中枢有关与经消化道传播感染有关与痢疾杆菌导致微循环障碍有关

有传播感染的危险体温过高与痢疾杆菌导致微循环障碍有关

组织灌注量无效与导致微循环障碍有关与引起的肠黏膜炎症及肠蠕动有关

腹泻第二节细菌性痢疾三、护理诊断2021/10/1031四、护理措施一般护理1病情观察2对症护理

3用药护理4心理护理5健康指导

62021/10/1032（一）一般护理休息与体位

急性期病人应卧床休息，中毒型菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。注意保暖。饮食护理

严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，多饮淡盐水。忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。2021/10/1033（二）病情观察排便次数、粪便量和性状。抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。生命体征、脱水、休克征象、脑水肿及脑疝等表现。确诊后24小时内上报2021/10/1034（三）对症护理剧烈腹痛者：用热水袋热敷，或使用阿托品或颠茄制剂。里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。发热时：除常规降温外，可用冷（温）盐水低压灌肠。休克时：补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。惊厥者：注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。2021/10/1035（四）用药护理

抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。

早期禁用止泻药。2021/10/1036（五）心理护理向病人解释腹痛、腹泻、里急后重等发生的原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。

2021/10/1037

（六）健康指导1、预防宣传（1）管理传染源

◆消化道隔离至粪便培养连续２次阴性或症状消失后1周：

◆有关人员定期检查粪便，若发现带菌者及时隔离、治疗从事饮食行业人员托幼工作人员自来水厂工作人员

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（二）切断传播途径：“三管一灭”（三）疫苗◆口服多价痢疾减毒活疫苗◆可免疫6-12个月◆流行期间，吃大蒜、马齿苋2021/10/1039（六）健康指导2.生活指导

告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；养成良好的卫生习惯

向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义；向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施。3.用药指导

指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底。

2021/10/1040

男，35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。

身体评估：体温39℃，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85

粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：

案例导入2021/10/1041

病案分析女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小时入院。病人于12小时前突然发热，体温38.8-40.2℃，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上翻，凝视发作3次，每次2-3分钟。给予降温处理无效于3小时前发现患儿呼之不应，神志不清，1998年8月30日急诊入院。2021/10/1042

查体：体温40.2℃，脉搏134次/min，血压为0。患儿神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在出血点和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，颈软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺激征（—）。2021/10/1043

化验：WBC×109/L，N0.9,BPC80×109/L，腰穿，脑脊液细胞数6×106/L，其余正常。思考题：1.还应做哪些检查？2.考虑什么病？3.患者身上出血点如何解释？2021/10/1044

案例分析该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此很容易被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DIC的表现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可除外流脑和乙脑的诊断。2021/10/1045

中毒性痢疾◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的DIC，◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其脑膜刺激征常为（—）。脑脊液检查可正常。2021/10/1046

细菌性痢疾作业：一.选择题：A型题

2岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6小时于8月10日入院。体查：T40.5℃,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（—）。腹软，颈软，克、布氏征（—）。血象：

Hb140g/L,WBC15×109/L,N0.80，L0.202021/10/1047

1.最可能的诊断：

A.中毒性菌痢

B.败血症

C.流行性乙型脑炎

D.流行性脑脊髓膜炎

E.流行性出血热2021/10/1048

2.对患者的及时诊断最重要的检查是：

A.脑脊液检查

B.大便培养

C.血培养

D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检

E.血液生化检查2021/10/1049

3、8岁女孩，因高热、惊厥、昏迷6小时于8月23日入院。体查：T39.8℃,P120次/min，BP9.1/7.1kpa（68/53mmHg），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（—）。血象：WBC17×109/L，

N0.85,L0.15。下列处理哪项是不妥当的？

A.氨苄青霉素

B.物理降温及镇静剂

C.肾上腺皮质激素

D.平衡盐液及碳酸氢钠

E.去