血液透析血管通路的护理对策

透析血管通路的护理对策

2021/10/101主要内容MHD:维持性透析血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路的概述2021/10/102血管通路维持性血液透析病人的生命线，直接影响病人的透析质量目前尚无最理想的血管通路透析病人反复住院的最常见原因血透中心关注的焦点2021/10/1032021/10/1042021/10/1052021/10/1062021/10/1072021/10/108我们是否能理解？延长通路使用寿命到底对一个血液透析病人有多重要？2021/10/109通路使用的文献荟萃1欧洲报道显示：3073例维持血透病人中，AVF占85.8%（2638例），AVG和长期留置导管占14.1%；美国AVG和长期留置导管30%2000年上海肾透析资料显示3975例病人永久性血管通路3456例，占86.9%，其中AVF3354例（97%），AVG及置管73例（2.1%）。2021/10/1010通路使用的文献荟萃2K/DOQI：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：AVF→AVG→长期导管;非优势侧桡动脉—头静脉内瘘是经典的永久性通路，95%尿毒症患者以此作为透析通路建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建立AVG或长期留置导管。2021/10/1011建立通路前监测评估可能的影响因素关联病史既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄病人优势侧非优势侧建立通路不影响病人生活使用起搏器病史导致中心静脉狭窄严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管糖尿病有血管损伤，内瘘不易成活止血药物使用病史或高凝状态导致血管通路堵塞合并疾病：如肿瘤、冠心病使病人寿命缩短与通路有关的发病率和死亡率升高血管通路病史可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高上肢、颈部、胸部手术或外伤史与之相关的血管损伤限制了可行的通路点将要肾移植可建立暂时血管通路2021/10/1012建立通路前监测评估可能的影响因素关联体格检查外周血管脉搏，必要时行Doppler检查帮助选择通路部位Allen试验流向手的动脉血流异常是桡动脉-头静脉内瘘的禁忌双侧上肢血压确定上肢内瘘的可行性水肿的评价表明静脉回流障碍双上肢粗细的比较大小一致表明静脉流量不足或梗阻束止血带显现静脉选择理想的静脉侧支静脉的显现表明静脉堵塞查找中心静脉或外周静脉插管的迹象插管导致静脉狭窄上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象可能存在血管损伤、中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据通路可能影响心输出量2021/10/1013相对理想血管通路理想透析时足够的血流量理想使用时间足够长理想较少的并发症，美观经济方便2021/10/1014血管通路的管理病人肾科医生肾科护士介入医生外科医生系统工程共同努力管理的实质2021/10/1015实施护理对策的终极目标延长患者血管通路的使用寿命节约资源减少因通路问题住院次数减轻患者经济负担较长时间顺利接受透析治疗减少患者痛苦美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达9.39亿美元[2]。

2021/10/1016主要内容MHD:维持性透析血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路概述2021/10/1017血管通路使用常见问题长期血管通路--透析血流量不足--血栓形成--静脉狭窄--动脉瘤形成--可穿刺部位较少半永久置管--感染--导管功能不良--中心静脉狭窄2021/10/1018血管通路使用常见问题-血栓形成反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命----互为因果。血栓形成:因素包括低血容量、高凝状态和中心静脉流出道狭窄等因素。ECFV：细胞外液容量2021/10/1019血管通路使用常见问题-血栓形成国外文献表明，老年、移植性内瘘、促红素治疗、低蛋白血症、高纤维蛋白原水平与通路失功密切相关。血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。ECFV：细胞外液容量2021/10/1020血管通路使用常见问题—感染感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发病率和死亡率的主要原因。据报道，AVF和AVG的感染率分别为1％～4%和11％～20％，而长期导管的感染率与使用时间有关，3个月以内和12个月感染率分为5％～8％和50％。文献报告38096例次血液透析的总感染率为4.64/1000透析例次，其中AVF或AVG的感染率为2.53/1000透析例次，长期导管为13.64/1000透析例次，而临时导管为18.84/1000透析例次。ECFV：细胞外液容量2021/10/1021血管通路使用常见问题—动脉瘤动脉瘤形成并逐渐扩张—穿刺部位减少小区域穿刺造成动脉瘤—条件差—透析龄长—患者疼痛—护士意识差—宣教不够—止血弹力绷带过紧ECFV：细胞外液容量2021/10/1022主要内容MHD:维持性透析血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路的概述2021/10/1023我们仅仅这样做够了吗？？严格无菌操作

正确穿刺方法准确压迫方法

护士培训及病人的健康教育2021/10/1024护理管理手段早期干预护士要做建立质量评估体系定期监测发现静脉狭窄建立问题通路数据库建立监测血管通路制度培训强化护士意识提高通畅率病人要做透后压迫每天清洗内瘘每天检查内瘘震颤如异常及时报告戴口罩防感染禁止探视瘘侧不负重不压迫监督更换穿刺点

保护有限资源2021/10/1025护士掌握病人血管通路功能变化的第一手资料做好哨兵通路维护技巧ECFV：细胞外液容量2021/10/1026K/DOQI成熟至少1个月最好3-4个月满足6原则17号穿刺针首先穿刺一针流量循序渐进

向心穿刺，远离吻合口选择另外血管做静脉回路通路维护原则ET:内皮素NO：一氧化氮2021/10/1027通路维护原则病人充分理解AddYrTextAddYourText护士拔针完全拔出瞬间压迫严密观察充分止血离开电话回访待第二次穿刺关注2021/10/1028血管通路维护遵循指南标准2个月或以上使用新瘘—定人定部位定穿刺针定穿刺时间（做标记）给予首次内瘘使用宣教建立血管通路个体化档案---表格建立简单数据资料库2021/10/1029血管通路维护建立通路监测维护制度每月查房讨论定期交接班绘制个体化血管走形图定期超声筛查每日透前认真评估内瘘情况2021/10/1030通路维护原则经过严格考核护士及教育后的病人接管操作时建立足够大无菌区护士病人口罩及无菌手套，应用一次性肝素帽医生换药及护士接管的严格无菌操作设备操作意识教育无菌屏障2021/10/1031建立内瘘狭窄的预警机制—医护超声多普勒检查护士医生重视物理评估及病人主诉重复循环率测定透析时静脉压测定Kt/v透析充分性变化趋势ECFV：细胞外液容量2021/10/1032标识与提示2021/10/1033建立内瘘狭窄的预警机制—病人切勿：切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴手表。切勿以切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。术后的手携带重物、用来当枕头，

抽血

ECFV：细胞外液容量2021/10/1034建立内瘘狭窄的预警机制—病人总是：确实做到血液透析前清洗手臂。遵医嘱服药并做规律运动。在拔针出后和缓的压力加压止血，在离开血液透析室前，请工作人员确认出血已止，震颤良好，方可离去。轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺ECFV：细胞外液容量2021/10/1035建立内瘘狭窄的预警机制—病人需要看医生的征兆：肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、高热。扩散性的淤血皮肤表面搏动性的硬结物手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力瘘管震颤消失ECFV：细胞外液容量2021/10/1036延长通路使用寿命需共同努力较少并发症，保护资源护士病人医生共同监测医生建立通路护士评估使用维护提高生活质量2021/10/10372021/10/1038内瘘维护病例1较长内瘘成熟期静脉浅表化超声确定穿刺部位2个月内固定几名护士穿刺初始穿刺一针动脉病例表面绘画血管走形图提示2021/10/10392021/10/1040内瘘维护病例2不断的更换穿刺点寻找外周侧枝微小血管尽量减少动脉瘤穿刺侧枝微小血管静脉压高病人的配合是穿刺成功的原动力17号穿刺针最初进针可以顺利穿刺2021/10/1041中心静脉置管病例高龄双侧动静脉内瘘失功中心静脉置管成为唯一通路中心静脉置管功