白血病病人的护理79611

节白血病病人的护理

2021/10/101复习1.白细胞分类及正常值

中性粒细胞（50%-70%）粒细胞嗜酸性粒细胞（0.5%-5%)

嗜碱性粒细胞(0-1%)

淋巴细胞(20%-40%)无粒细胞

单核细胞(3%-8%)2021/10/102了解白血病的病因及发病机制。了解急性白血病常用实验室检查的临床意义。熟悉白血病的分类。熟悉急性白血病的临床表现。熟悉急性白血病主要化疗方案及化疗药物。掌握急性白血病的护理措施及健康指导，并能结合具体的病人制定出护理计划。教学目标2021/10/103

慢性淋巴细胞白血病

慢性粒细胞白血病白血病

急性白血病学习内容2021/10/104病史介绍姓名：王敏床号：23床性别：女年龄：39岁住院号：入院时间：2013-06-1123时入院诊断：1.粒缺伴感染2.急性白血病2021/10/105病史介绍现病史：患者于2012年11月份无明显诱因下出现纳差，乏力，全身皮肤无瘀斑及出血点，体温正常，无咳嗽、咳痰，至市立医院查血常规示：WBC:3.85×109/L，PLT:24×109/L，HGB:42G/L，骨髓细胞学检查示：急性髓系白血病﹙M2可能﹚，苏大一院复查骨髓象示：急性粒细胞白血病﹙M2可能性大﹚，我科予DA、HOAP等方案化疗五周期并间断输血治疗，末次化疗时间一周前。昨日查血常规提示粒细胞缺乏﹙具体不详﹚，今日患者出现发热，最高体温达39.4℃，无咳嗽、咳痰，现为求进一步巩固治疗再次入住我科。病程中患者间断发热，饮食较差，两便尚可，睡眠一般。2021/10/106入院查体T：39℃P：92次/分

R：22次/分BP：100/60mmHg

神清，精神欠佳，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗清，未闻及干湿性罗音，心率92次/分，率齐，未及杂音，腹平软，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。2021/10/107辅助检查血常规(6.12)：WBC:0.09×109/L，PLT:3×109/L，HGB:62G/L血常规(6.13)：WBC:0.11×109/L，PLT:2×109/L，HGB:62G/L血常规(6.15)：WBC:13.9×109/L，PLT:36×109/L，HGB:70G/L电解质，肝肾功能，血糖示：钾4.5mmol/L,钠136mmol/L，氯99mmol/L，钙2.46mmol/L，谷丙转氨酶21IU/L,总胆红素8.7umol/L，白蛋白39.6g/L,尿素6.73mmol/L，肌酐52umol/L，葡萄糖5.27mmol/L2021/10/108主要治疗抗感染治疗升白细胞治疗输血，血小板等支持治疗2021/10/109一、疾病概述

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。

2021/10/10102021/10/1011正常血细胞白细胞红细胞血小板白血病血细胞白血病细胞红细胞血小板白细胞2021/10/10122021/10/1013造血干细胞正常血细胞白血病干细胞白血病细胞2021/10/1014leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血细胞群体)(白血病细胞群体)2021/10/1015正常造血衰竭浸润组织、器官RBC、WBC、PLT2021/10/1016

人类对白血病认识的历史

1847德国病理学家鲁道夫·威尔啸（RudolfVirchow）详细描述白血病的特点,首先使用Leukemia这一词RudolfVirchow2021/10/1017宋庆龄伟大的爱国主义、民主主义、国际主义和共产主义战士，举世闻名的二十世纪的伟大女性。

1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情恶化，5月29日20时18分病逝于北京。2021/10/10182021/10/1019卡雷拉斯和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。

1987年，被诊断出患上血癌，最终卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。

1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯国际血癌基金会。自1995年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。2021/10/10202021/10/1021二、流行病学情况发病率(我国)：(3-4)/10万急性﹥慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）恶性肿瘤所致的死亡率中：白血病男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。成人急非淋多见，儿童急淋多见，慢粒白血病随年龄增高而增多，慢淋白血病发生于50岁以后

＊

我国发病率低于欧美，与亚洲国家相近，慢粒白血病多见，慢淋白血病少见2021/10/1022病程长进展慢以原始和早期幼稚细胞为主进展快起病急起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主病程短急性白血病慢性白血病急性白血病慢性白血病细胞分化程度原始细胞及早期幼稚细胞较成熟幼稚细胞和成熟细胞自然病程仅数月数年根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为2021/10/1023

慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病毛细胞白血病幼淋巴细胞白血病慢性白血病分类急性白血病

急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病根据主要受累的细胞系列2021/10/1024急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分类2021/10/10252021/10/1026

急性淋巴细胞白血病分类：

细胞学特征L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，结构较一致较疏松，结构较不一致呈细点状，均匀核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，常见凹陷或折叠较规则核仁小而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，1个或多个，呈小泡状胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定不定常明显2021/10/1027细胞涂片L1L2L32021/10/1028急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM0M2急性髓细胞白血病微分化型急性粒细胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒细胞白血病未分化型急性早幼粒细胞白血病2021/10/1029急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM4M6急性粒-单核细胞白血病急性红白血病M7M5Textinhere急性单核细胞白血病急性巨核细胞白血病2021/10/10302021/10/10313.根据白细胞计数分类

：＊白细胞增多性白血病:WBC>10×109/L＊高白细胞性白血病:WBC>100×109/L＊白细胞不增多性白血病三、分类2021/10/1032四、病因及发病机制病毒因素：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1）电离辐射：x射线、ϒ射线化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传因素:家族性白血病约占白血病的7/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/5～1/4，比双卵孪生者高12倍。其他血液病2021/10/1033

生物因素：病毒和免疫功能异常C型RNA肿瘤病毒（逆转录病毒）人类T淋巴细胞病毒1型早在上个世纪50年代，人们已证实C型RNA肿瘤病毒（逆转录病毒）可引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病。80年代初，美国的Gallo实验室和日本的Miyoshi实验室分别从成人T淋巴细胞白血病(ATL)病人外周血培养的T细胞中分离出一种反转录病毒，人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1），它也是属于C型RNA肿瘤病毒，它可以引起成人T细胞白血病，我们有三个证据来支持这一观点：

A我们从患者的体内已经提取出了这种病毒；B我们把这种病毒和正常人脐带血淋巴细胞放在一起，培养，隔一段时间就会发现，这些正常细胞液逐渐演化为白血病细胞特有的细胞形态；

C我们在患者的血清中找到了病毒的抗体以上三个证据证明了人类T淋巴细胞病毒1型可以引起成人T淋巴细胞白血病。2021/10/1034

＊物理因素：x射线、γ射线和电离辐射2021/10/1035

＊化学因素：

化学物质：苯及其衍生物、亚硝胺类药物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄胺等WHO2004年153号公告公布“甲醛致癌”，并可引起白血病。2021/10/1036

＊遗传因素：

家族性白血病占白血病的7/1000

21-三体综合征患者，白血病发病率50/10万，＞正常人20倍单卵双胎兄弟，其中一人患白血病，另外一人白血病的发生率为20%，是双卵双胎的12倍以上2021/10/1037＊其他血液病骨髓增生异常综合征多发性骨髓瘤淋巴瘤2021/10/1038电离辐射化学毒物或药物遗传病毒感染

机制:

上述病因导致遗传基因突变，使人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。染色体畸变机体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖白血病发生2021/10/1039【护理评估】（一）健康史

详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如氯霉素、保泰松、细胞毒药物等；了解病人的职业和工作环境及家族史，是否有其他血液系统疾病。2021/10/1040（二）身体状况急性白血病急缓不一，急者突然高热、类似''感冒''，也可是严重出血；缓者面色苍白、皮肤紫癜、月经过多，或拔牙后出血不止。组织器官浸润＊

肝脾淋巴结肿大＊

眼部粒细胞肉瘤＊

骨关节浸润＊

口腔、皮肤浸润＊

中枢神经系统白血病＊

睾丸浸润2021/10/10411、贫血

约半数病人就诊时已有重度贫血，常为首发症状，呈正细胞正色素性贫血

主要原因是骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。2021/10/10422、发热①半数的病人以发热为早期表现，伴有畏寒、出汗等，②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染（长期应用抗生素）主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起急性白血病病人最常见的死因之一2021/10/10432021/10/10443、出血①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；眼底出血可致视力障碍，严重者发生颅内出血而致死亡。主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病细胞浸润、感染细菌毒素对血管的损伤。急性早幼粒细胞白血病易并发DIC而出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最明显的一种。2021/10/1045紫癜2021/10/10464、器官和组织浸润的表现其他睾丸

中枢神经口腔皮肤骨骼关节

肝脾淋巴结

浸润绿色瘤胸骨压痛蓝灰色斑丘疹牙龈增生2021/10/1047（1）肝.脾.淋巴结：肝、脾轻、中度肿大，淋巴结肿大多见于急性淋巴细胞白血病2021/10/1048（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛；也可出现其他骨骼和关节的疼痛，以儿童多见绿色瘤2021/10/1049（3）眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明（4）口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀、皮肤真皮结节2021/10/1050（5）中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋（6）睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期，易致髓外复发。面瘫颈项强直2021/10/1051急性白血病住院患者诉头痛，优先考虑哪几种情况？如何分析？2021/10/1052慢性白血病

慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病2021/10/1053慢性期（稳定期）：1-4年起病缓慢早期：无明显自觉症状发展：乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢亢进的表现。胸骨中下段压痛。巨脾为最突出的体征，肝脏中度肿大，浅表淋巴结无肿大（1）慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期和急变期2021/10/1054加速期（增殖期）：数月-数年原因不明的高热、虚弱、体重下降，骨、关节痛，逐渐出现贫血及出血；脾脏持续或进行性肿大；原来治疗有效的药物无效，维持数月至数年急性变期：数月加速期后几个月或1～2年进入急变期，其表现与急性白血病相似，多为急粒变，少数为急淋变或急单变。预后极差，几个月内死亡。2021/10/1055巨脾症2021/10/1056

（2）慢性淋巴细胞白血病多见于50岁以上病人，起病缓慢，多无自觉症状，淋巴结肿大为首发表现，半数以上有肝脾轻中度肿大。晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。2021/10/1057

淋巴结肿大：为慢淋主要体征颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处为主肿大的淋巴结无压痛、可移动50%-70%慢淋病人有肝脾轻到中度肿大晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。2021/10/10582、慢性白血病慢粒：伊马替尼造血干细胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟达拉滨、苯丁酸氮芥2021/10/1059（三）心理-社会状况明确诊断后恐惧、难以接受；治疗效果不佳时悲观、愤怒和绝望；限制探视感到孤独；化疗药物不良反应拒绝或惧怕治疗；沉重的精神和经济负担感到不安。2021/10/1060实验室检查血象骨髓象细胞化学检查免疫学检查染色体和基因检查其他2021/10/1061（四）辅助检查1.血象白细胞：急性大多数患者增高，>10×109/L，少数正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%-90%。慢性患者显著增高>20×109/L,可高达100×109/L，以接近成熟的白细胞为主，原始细胞<10%。晚期红细胞和血小板减少2021/10/10622.骨髓象(诊断白血病的重要依据和必做检查)急性白血病骨髓极度增生或明显活跃，以原始细胞为主,有“裂孔”现象慢性白血病骨髓增生明显活跃，细胞分类与血象相似，成熟程度较血象幼稚。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断奥尔(Auer)小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义2021/10/10632021/10/1064早幼粒晚幼粒成熟粒细胞2021/10/10652021/10/1066Auer小体2021/10/1067急淋白血病急粒白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（POX）（－）分化差的原始细胞（－）～（＋）分化好的原始细胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成块或颗粒状（－）或（＋），弥漫性淡红色（－）或（＋），弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加减少或（－）正常或增加细胞化学检查主要用于鉴别不同类型2021/10/1068AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制2021/10/10693.其他：

细胞化学、免疫学、染色体和分子生物学乖有助于确定白血病的类型。95%以上的慢粒出现ph染色体，中枢神经系统白血病时，脑脊液检查可发现大量白血病细胞。ph染色体2021/10/1070症状体征血象骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。

诊断要点2021/10/1071对症支持治疗抗白血病治疗高白细胞血症的处理

防止感染改善贫血防治出血防治高尿酸性肾病营养支持（五）治疗要点2021/10/1072高白细胞血症的紧急处理防治感染改善贫血防治出血防治尿酸性肾病纠正水电酸碱平衡失调1、对症支持治疗2021/10/1073

这是保证急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。防治感染2021/10/10742021/10/1075高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症:WBC>100×109/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症（leukostasis）:当循环血液中WBC>200×109/L时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。2021/10/1076处理：一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。血细胞分离机2021/10/1077严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持Hb>80g/L

改善贫血防治出血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板＞20×109/L。并发DIC时，则应做出相应处理。2021/10/1078防治高尿酸性肾病原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。2021/10/1079抗白血病治疗诱导缓解治疗缓解后治疗CNSL的防治老年急性白血病的治疗（五）治疗要点目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解并延长生存期。原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化

2021/10/1080（2）抗白血病治疗（化学药物治疗）治疗分两个阶段：第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第二阶段是缓解后治疗（化疗和HSCT）2021/10/1081诱导缓解诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解（completeremissionCR），能否获得CR,是急性白血病治疗成败的关键。CR标准：病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。2021/10/1082白血病常用化疗药物种类药名缩写药理作用主要不良反应抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢巯嘌呤6-MP阻碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨FLU同上神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶代谢阿糖胞苷环胞苷Ara-CCy同上同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂环磷酰胺苯丁酸氮芥白消安CTXCLBBUS破坏DNA同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化2021/10/1083种类药名缩写药理作用主要不良反应生物碱类长春新碱高三尖杉酯碱依托泊苷VCR

HHTVP-16抑制有丝分裂同上干扰DNA、RNA合成末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类柔红霉素去甲氧柔红霉素DNRIDR抑制DNA、RNA合成同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反应同上酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症激素类泼尼松P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代谢羟基脲HU阻碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞诱导分化剂维甲酸(全反式)ATRA使白血病细胞分化为具有正常表型功能的血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害2021/10/1084急淋白血病化疗VP方案:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+柔红霉素+泼尼松VLP方案:长春新碱+门冬酰胺酶+泼尼松VLDP方案:四种药物共同组成化疗方案2021/10/1085急非淋白血病化疗DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HVAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用全反式维甲酸+三氧化二砷86化疗方案2021/10/1086联合化疗药物组合要符合下面三个条件①作用于细胞周期不同阶段；②各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；③各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。2021/10/1087缓解后治疗

目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服2021/10/1088中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射2021/10/1089机制：具有促进造血细胞增殖的作用。方法：粒细胞集落刺激因子（G－CSF）和粒单集落刺激因子（GM－CSF）与化疗同时应用或化疗后应用。细胞因子治疗老年急性白血病治疗2021/10/1090造血干细胞移植层流病房层流帐2021/10/1091造血干细胞移植（HSCT）定义：是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使之重建造血和免疫功能。2021/10/1092造血干细胞移植（HSCT）分类：按干细胞来源自体造血干细胞移植

同基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植按干细胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干细胞移植脐血干细胞移植2021/10/1093脐血干细胞移植2021/10/1094（五）常见护理诊断/问题有受伤的危险：出血

与血小板减少和白血病细胞浸润有关活动无耐力

与贫血、发热及化疗有关悲伤

与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关有感染的危险

与正常粒细胞减少及化疗有关潜在并发症：化疗药物不良反应2021/10/1095护理目标病人能采取有效的措施，减少或避免出血；日常活动耐力逐渐恢复；能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除；未发生感染，或感染得到有效控制；化疗药物不良反应得到有效防治。2021/10/1096【护理措施】（一）一般护理休息与活动：病情轻或缓解期可适当休息；重者绝对卧床休息；对保护性隔离者，加强生活护理饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡及易消化饮食，半流质，少食多餐；避免进食高糖、高脂、产气过多辛辣食物化疗前后2小时内避免进食避免饭后立即平卧2021/10/1097（二）病情观察密切观察生命体征、有无感染、贫血加重及颅内出血征象观察慢粒病人有无脾栓塞或脾破裂征象监测白细胞计数及分类、尿量、血尿酸及骨髓象2021/10/1098（三）对症护理白细胞≤0.5×109/L时，实行保护性隔离，置病人于单人病房或无菌层流室。谢绝亲友探视严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作一旦有感染，采集相应标本作培养及药敏试验。层流室2021/10/1099（四）用药护理

1、观察常用化疗药物的不良反应：目前临床所应用的化疗药物均缺乏特异性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗方案的制定；对不良反应的处理2021/10/10100影响不良反应发生的因素种类内容治疗性因素抗癌药物（种类、剂量、应用方式）化疗方案（药物组成、用药顺序）对毒性的防治措施是否同期放疗患者因素以往治疗情况(是否曾经放化疗、用药总量)与末次化疗的间隔时间全身状况是否合并其他疾病2021/10/10101潜在并发症化学性静脉炎及组织坏死的防护骨髓抑制的防护胃肠道反应的防护口腔溃疡的护理心脏毒性的防护肝功能损害的防护尿酸性肾病的防护鞘内注射化疗药物的护理脱发的护理其他不良反应的防护化疗药物的不良反应2021/10/10102不良反应分类（按毒性发生的系统）类别表现骨髓抑制WBC减少，中性粒细胞减少，贫血，BPC减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘黏膜损害口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性间质性肺炎、肺纤维化心脏毒性心肌损害、EKG异常、心律失常、心功能异常肝毒性肝功能异常、肝细胞坏死肾毒性肾功能异常神经毒性末稍神经、中枢神经皮肤附件皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发过敏症状呼吸困难、血压下降其他性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏2021/10/10103口腔炎胃肠功能紊乱脱发骨髓抑制肝肾损害尿酸升高化疗副作用胃肠功能紊乱2021/10/10104（1）保护静脉

1）合理使用静脉：选择有弹性或粗直的血管，最好采用中心静脉置管2）输注化疗药物前、后均需用生理盐水冲管

3）输药前确定针头在静脉内（2）注射化疗药程序（3）联合化疗时，先输刺激性小的，再刺激性大的静脉炎及组织坏死的防护PICC、CVC2021/10/10105PICC管维护1.清洁伤口，更换敷料

频率：1）导管置入24小时后需要做第一次敷料更换2）此后每周1次定期更换敷料，同时更换肝素帽。3）若伤口有渗血、敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。2021/10/10106107静脉穿刺注射生理盐水注射化疗药１拔针注射化疗药２注射生理盐水注射化疗药程序注射生理盐水2021/10/10107避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟；输血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物或取血后，须立即取10-20ml生理盐水以脉冲方式冲导，防止管腔堵塞。治疗间歇期，每隔7天冲洗一次导管（可配合换药时执行）2021/10/10108

化疗药物的刺激性毒性分类根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物2021/10/10109发疱性化疗药物外渗的处理停止回抽评估解毒封闭涂抹冷/热敷抬高生理盐水/解毒剂利多卡因50%硫酸镁、中药“六合丹”、喜疗妥、赛肤润2021/10/10110化学性静脉炎及组织坏死发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射患处勿受压尽量避免患侧卧位使用多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）等药物外敷鼓励病人多做肢体活动，以促进血液循环静脉炎处理2021/10/10111化疗药物外渗2021/10/10112（2）发疱性化疗药物外渗的紧急处理

停止、回抽、评估、解毒、封闭、涂抹、冷敷、抬高一旦药物外渗时，立即停止输注，边回抽边退针；局部用生理盐水加地塞米松皮下注射或遵医嘱给予利多卡因局部封闭治疗，也可局部冷敷后硫酸镁湿敷发生静脉炎的血管禁止静脉注射，患处勿受压，避免患侧卧位；多磺酸粘多糖软膏等药物外敷静脉炎及组织坏死的防护2021/10/10113

定期检查血象、骨髓象，预防感染，正确有感染的危险------保护性隔离预防感染

1）呼吸道感染的预防

2）口腔感染的预防

3）皮肤感染的预防

4）肛周感染的预防骨髓抑制的防护2021/10/10114

增强抵抗力，预防感染保证病室空气新鲜,定时空气和地面消毒,如病房紫外线消毒一日两次.避免或减少探视.保持口腔及皮肤清洁卫生,预防感染.于进餐前后,睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口,睡前晨起应用软毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;注意会阴部清洁;保持大便通畅,便后坐浴,预防肛周感染。所有食物都应煮熟，鲜水果，蔬菜。2021/10/10115消化道反应的预防与护理减慢输液速度，提供良好进餐环境；饮食清淡、少量多餐；保持口腔清洁，必要时给予止吐药；症状严重者遵医嘱给予静脉补充高营养。2021/10/10116口腔溃疡的护理原则是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。不食用对口腔粘膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣带刺的食物；对已发生口腔溃疡者加强口腔护理，每日2次；都会病人学会漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。2021/10/10117口腔溃疡的护理◆漱口液选择◆含漱方法生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染：1%～3%过氧化氢溶液霉菌感染：1%～4%的碳酸氢钠溶液、1%制霉菌素溶液、1∶2000的洗必泰溶液或口泰溶液每次含漱时间为15～20分钟至少每天3次溃疡疼痛严重者可加入2%利多卡因止痛2021/10/10118口腔溃疡的护理◆促进溃疡面愈合的用药碘甘油（或食用茶籽油）10ml+思密达1包+地塞米松5mg

调配成糊状溃疡贴膜、金因肽、锡类散、新霉素、金霉素甘油等霉菌感染：制霉菌素甘油◆用药方法三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2～3小时方可进食或饮水。2021/10/10119严重心悸、气短、心前区疼痛、呼吸困难、心绞痛等，心电图可示各类心律失常。

药物：阿霉素、柔红霉素顺铂、氟尿嘧啶等化疗前应了解有无心脏病痛史，做心电图、心脏超声及检查。注意休息，减轻心肌耗氧量；保护心脏延长静脉点滴时间，每分钟不超过40滴。严密观察病情变化：监测心率、节律变化，必要时心电监测。出现毒性反应，应立即报告医生并协助处理。心脏毒性的预防与护理2021/10/10120高尿酸血症肾病的护理多饮水，每日饮水量超过3000ml，促进尿酸和化疗药物降解产物的稀释和排泄；遵医嘱口服别嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氢钠碱化尿液2021/10/10121出血的护理1）增加卧床休息的时间2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状2021/10/10122出血的预防与护理观察：部位、发展或消退情况，新的出血或重症出血的先兆。

M3是出血倾向最为明显的一种白血病.

病人血小板<20×109/L时，可发生自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命性的颅内出血。高热可增加病人的出血危险血小板<50×109/L，减少活动，卧床休息血小板<20×109/L，绝对卧床，协助各项生活护理2021/10/10123鼻出血的预防与护理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、抠鼻，避免外力严重出血，凡士林油纱条填塞术，术后无菌液体石蜡滴入，3天后取出，加强口腔护理2021/10/10124长春新碱：末梢神经炎、手足麻木感，停药后可消失；左旋门冬酰胺酶：过敏反应，用药前应皮试其他化疗不良反应的防护2021/10/10125过敏反应1、给药前准备好肾上腺素、血压计等抢救用物。2、左旋门冬酰胺酶给药前应给予地塞米松5毫克静推。3、用紫杉醇12小时和6小时前给予地塞米松20毫克口服，苯海拉明50毫克，雷尼替丁50毫克于给予紫杉醇半小时前静推。4、紫杉醇需用非聚氯乙烯和玻璃输液瓶，并通过所连接的过滤器民过滤后滴注。5、给药后应严密观察病情，若出现过敏应及时停药，就地抢救。6、给药得的第一个小时内进行血压监测，每5—10分钟测血压和脉搏并做好护理记录。2021/10/10126脱发的护理2021/10/10127（五）心理护理向病人及其家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗方法发展快、效果好，鼓励病人树立信心；家属应为白血病病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复；化疗期间，可根据病情做力所能及的简单家务，以增强病人的自信心。2021/10/10128（六）健康指导1、疾病知识指导避免接触对造血系统有损害的理化因素；向病人和家属介绍有关白血病的知识；嘱病人定期复查血象和骨髓象；说明坚持用药的重要性；说明药物不良反应，指导病人减轻恶心、呕吐的方法。2021/10/101292、生活指导保证睡眠和休息，适当锻炼身体、提高机体抵抗力；多食蔬果，保持排便通畅；剪断指甲，避免抓伤皮肤；洗浴时水温不易过高，避免血管扩张加重皮下出血；注意保暖，避免受凉；少去公共场所；勿用牙签剔牙，勿用手挖鼻孔，避免创伤等。2021/10/10130【护理评价】能否采取有效措施，避免出血；日常活动耐力是否逐渐恢复；能否正确对待疾病，悲观情绪是否减轻或消除；有无发生感染，或感染是否得到有效控制；化疗药物不良反应能否得到有效防治。2021/10/10131

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L，尿粪常规(-)。2021/10/10132(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现;查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+);化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38℃;查体发现右下肺湿罗音2021/10/10133三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植2021/10/10134思考题病人，男，24岁，因反复发热一月余入院。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，最高达40℃。查体：体温39℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压125/78mmHg，精神萎靡，贫血貌，未见皮下出血点，全身浅表淋巴结未及，胸骨下段明显压痛，心、肺（-），肝、脾均肋下2cm，无压痛，余（-）。化验：血WBC110×109/L，Hb65g/L,血小板计数70×109/L。外周血中可见到原始及早幼粒细胞，确诊为“急性粒细胞白血病”。问题：1.提出三个主要的护理问题。2.若该病人选用DA方案化疗，请写出化疗药物的主要不良反应及护理措施。2021/10/10135慢性髓系白血病2021/10/10136慢性期急变期加速期临床表现起病缓，早期常无自觉症状巨脾为最突出的体征部分病人可有胸骨中下段压痛。半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。2021/10/10137慢性期急变期加速期临床表现起病后1～4年间70%慢粒病人进入加速期。表现为高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。加速期从几个月到1～2年即进入急变期。表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约20％～30％为急淋变。2021/10/10138加速期急变期周围血象慢性期骨髓象染色体检查血液生化NAP实验室检查2021/10/10139慢性髓系白血病各期的表现2021/10/10140治疗要点靶向治疗α-干扰素（IFN-α）化疗药物异基因造血干细胞移植其他首选伊马替尼首选羟基脲白细胞