病例点评分析

重点监控药品点评结果分析2017年1月-8月临床药学2021/10/101重点监控药品特质：吸金、频率高、不合理用药的频率高特点：①非基药②目录不定③不同时间，不同地区，不同医院都不同目标药品的确定——筛选：①金额——100种②DDD（限定日剂量）

③DUI（药物利用指数）——目标药品2021/10/102我院2017年1月-8月重点监控药品6次科室：全院（包括眼科）共计210份病例药品：脑苷肌肽注射液（5）头孢曲松钠（罗氏芬）（5）注射用血栓通（4）五水头孢唑林钠（4）注射用泮托拉唑（4）丹红注射液骨瓜提取物注射液（3）银杏达莫注射液（3）注射用血塞通（2）银杏蜜环口服液（2）痰热清注射液（2）布地奈德混悬液（1）红花黄色素（1）2021/10/103病例点评的标准适应症禁忌症价格剂量用法疗程不合理不适宜药学病例点评医保病例2021/10/104病例分析1.脑苷肌肽注射液（5）——30份不合理病例：30（单次剂量不足，疗程不足）医嘱：脑苷肌肽注射液4mlivgttQd说明书：成人患者：肌内注射，一次2～4ml，一日2次，或遵医嘱。静脉滴注。一次5～20ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中缓慢滴注，一日1次，两周为一疗程。或遵医嘱。儿童患者：肌内注射，儿童按体重一次0.04～0.08ml/kg，一日2次，或遵医嘱。静脉滴注，儿童按体重一次0.1～0.4ml/kg，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，缓慢滴注，一日1次，两周为一疗程。或遵医嘱。2021/10/105病例——27407女76岁60Kg主诉：左侧肢体活动1天，加重伴意识不清3h入院时间：2017.2.25诊断：1.脑出血（右侧顶枕叶）2.蛛网膜下腔出血3.双侧基地节区腔隙性脑梗塞4.脑萎缩5.2型糖尿病ICU神经外科出院时间：2017.3.14诊断：1.脑出血（右侧顶枕叶）2.蛛网膜下腔出血3.2型糖尿病4.腔隙性脑梗塞5.脑供血不足6.脑萎缩2.25(d1)肝、肾功能正确医嘱：4mlivgtt4天2.28(d4)肝功能正确肾功能：肌酐40.0umol/L（44.0-106）3.1(d5)医嘱：6mlivgtt7天3.3（d7）肝功能正确肾功能：肌酐40.4umol/L（44.0-106）3.13（d17）肝、肾功能正确2021/10/106药品剂量调整的依据1.药物因素（药物的性质、药效动力学、药效动力学、半衰期、临床试验统计数据相关）2.患者因素年龄（老年人≥65岁）（指南）体重（50Kg，儿童、营养不良者）肝、肾功能的情况肌酐清除率等的计算减低剂量？？还是减低频次？？2021/10/107病例分析2.银杏达莫注射液（3）——20份不适宜病例：20（用药频次）医嘱：银杏达莫注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttQd说明书：静脉滴注。成人一次10～25ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液500ml中，一日2次。2021/10/108病例分析3.五水头孢唑林钠（4）——25份不适宜病例：25份第一代头孢唑林钠，同类药品：头孢唑林钠预防用药（Ⅰ，Ⅱ切口）药品种类——头孢唑林钠用药时间——术前30min-1h给药（必要时追加）

给药剂量——

疗程——最多48h治疗用药：成人常用剂量：一次0.5～1g，一日2～4次，严重感染可增加至一日6g，分2～4次静脉给予。或遵医嘱。本品用于预防外科手术后感染时，一般为术前0.5～1小时肌注或静脉给药1g，手术时间超过6小时者术中加用0.5～1g。术后每6～8小时0.5～1g，至手术后24小时止。2021/10/109病例诊断：急性附睾炎诊断：急性肾盂肾炎诊断：泌尿系感染、诊断：AECOPD（73岁）诊断：肺部感染（老年、有基础疾病）——选药不适宜病例——30009男41岁62Kg2017.3.20-2017.4.1930天主诉：车祸伤致全身多处外伤伴出血、疼痛诊断：全身多处损伤，右手手指挫裂伤3.203.213.273.28WBC13.111.218.84NE86.384.367.6肝功能正常肾功能正常五水头孢2gBid2021/10/1010病例分析4.注射用血栓通（4）/注射用血塞通（2）——25/15份病例不适宜病例：7/2份病例适应症：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。说明书：静脉滴注：一次250～500mg，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释。一日1次，或遵医嘱。诊断：椎动脉型颈椎病、慢性胆囊炎——适应症不合理诊断：右足皮肤撕脱伤——适应症不合理医嘱：血栓通500mg+0.9%氯化钠注射用200mlIvgttQd2021/10/1011病例分析应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统危险因素评分年龄＞60岁2男性2急性肾功能不全2肝脏疾病2脓毒症2预防性抗凝药物2凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）3合并内科疾病3＜7分：低危——不推荐用8~9分：低中危——不推荐10~11分：中高危——推荐＞12分：高危——推荐1.一般手术（无术后禁食），仅在有危险因素时使用2.重大手术前，推荐手术一周内口服抑酸药/抗酸药，提高胃内PH3.术后禁食患者肠内和场外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用PPI。4.一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等），不建议术后预防性使用注射用PPI。（心脏手术、髋骨骨折及髋关节置换、胃肠道手术）5.注射用泮托拉唑——PPI制剂适应症：消化系统疾病：十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。预防应激性溃疡

ICU患者，抗血小板药物相关，胰腺炎预防，围手术期预防袁洪.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J].中南药学,2016(7):673-683.2021/10/1012病例——31130男63岁73Kg入院：2017.6.25——6.294天诊断：高血压，肥厚梗阻型心肌病，心律失常泮托拉唑40mg6.25-6.27硫酸氢氯吡格雷75mg6.25-6.29

高危因素评估：7分，低危，不推荐应用不合理病例2021/10/1013病例分析6.骨瓜提取物注射液医嘱：骨瓜提取物注射液25mgivgttQd说明书：50-