台州市区职工基本医疗保险定点医疗机构申请表

台州市区职工基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位：______________________申请日期：______________________台州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、各医疗机构申请市区职工基本医疗保险定点服务资格的，应如实填写本表。二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。三、储备药品品种数量统计：1.有不同规格、价格、药厂出品的相同的通用名、正式品名、药典名称的多个药品，应统计为1种。2.以医疗机构提供的申请上月电脑台账中的医疗服务项目及医保药品经营品种清单为准。四、本表一式三份，市人力资源和社会保障局、所在地区社保经办机构、医疗机构各一份。五、填送本表并提供以下材料原件及复印件：（一）《医疗机构执业许可证》、医疗机构等级证明材料；（二）《社会保险登记证》（副本）、社保经办机构出具的参保缴费证明；（三）法定代表人或主要负责人的身份证；（四）申请时储备药品、开展的医疗服务项目清单（区分是否属《药品目录》、《医疗服务项目目录》内药品和医疗服务项目），及今后经营期间《药品目录》、《医疗服务项目目录》内药品和医疗服务项目不低于规定最低标准的书面承诺；（五）近两年内，未受过卫生、市场监管和物价等政府有关部门的行政处罚的证明；（六）科室设置材料和医师（包括药师）资格证书和执业证书；（七）申请门诊、住院综合定点的医疗机构必须有卫生行政部门核定的编制床位批文及物价部门核定的床位收费批文；（八）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分)；（九）同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计的书面说明；（十）人力社保部门所需的其它材料。医疗机构名称地址医疗机构类型申请定点类型单独门诊门诊、住院综合医疗机构执业许可证号社会保险登记证编号机构性质营利()非营利()医疗经营面积开户名称开户银行名称开户银行帐号法定代表人联系电话医疗机构分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数信息管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数财务管理部门负责人联系电话床位情况核定床位数实际开展数实际利用率ICU床位CCU床位特需床位卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师其它人员合计计算机设备及软件前置机收费及医生工作站PC机路由器软件开发商品牌及型号操作系统数量操作系统品牌及型号名称及电话临床科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称20_____年度20_____年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例(%)序号设备名称型号数量大型医疗设备清单储备药品品种分类数量（种）属于《药品目录》的数量（种）属于《药品目录》的比例西药中成药合计医疗服务项目分类数量（项）属于《医疗服务项目目录》的数量（项）属于《医疗服务项目目录》的比例相关管理制度法定代表人签名（章）（申请单位印章）年月日所在地区人力社保部门审核意见（印章）年月日市人力社保局复核意见