腕关节不稳的诊治

腕关节不稳的诊治第一页，编辑于星期日：二点四十三分。第1页，共60页。腕关节韧带分类半月板（桡三角）三角纤维软骨尺月尺侧副外在近侧（桡腕）远侧（腕掌）桡侧副掌桡腕尺腕复合体背桡腕浅深桡舟头桡月桡舟月第二页，编辑于星期日：二点四十三分。第2页，共60页。腕关节的解剖学基础

第三页，编辑于星期日：二点四十三分。第3页，共60页。

腕关节不稳GilfordandColleagues(1943):舟骨为近排腕骨与远排腕骨间桥接，腕关节不稳主要与舟骨的大小和所处的位置有关由。在随后的近30中，腕关节不稳的研究进展不大。Fisk（1970）：舟骨骨不连相关的损伤再次描述了腕关节不稳。手风琴畸形。Linscheid(1972):明确提出了腕关节不稳的分类及定义，然而对其定义存在分歧-----里程碑意义Taleisnik认为当腕骨在矢状位和（或）前后位方向排列关系改变超过了正常范围时腕关节就不稳，腕关节不稳与腕骨排列紊乱是同义词，然而许多学者对此提出异议，因为并不是每一腕骨排列关系的改变都属病理性的;腕关节囊先天性过度松弛者常见到明显的排列紊乱，但常没有症状，因此腕关节不稳的定义又被认为是由于腕骨的正常排列关系的丧失致腕关节不能承受生理负荷;但是有的病人，腕关节在大部分时间内无症状，排列关系也很好，且能承受生理负荷，一旦进行某一特定的活动时则出现疼痛。LarsenandAmadio(1995)总结诊断及分类第四页，编辑于星期日：二点四十三分。第4页，共60页。第五页，编辑于星期日：二点四十三分。第5页，共60页。分离型腕关节不稳定（CID）由疾病或外伤引起同排腕骨间关节功能障碍，原因：SLD（舟月分离），月三角分离，不稳定型舟骨骨折，舟骨骨折不愈合或畸形愈合，滑膜炎，以及晚期月骨缺血性坏死。第六页，编辑于星期日：二点四十三分。第6页，共60页。舟月分离舟骨与月骨间机械性连接结构断裂而导致的功能障碍,是最常见的腕关节不稳定。为月骨周围进行性腕关节不稳定的第一阶段，常在腕关节背伸、尺偏以及腕中关节旋后时受伤所致。最常见。第七页，编辑于星期日：二点四十三分。第7页，共60页。分期I期舟月骨间韧带部分损伤—X线无排列异常及舟月间隙增宽。II期舟月骨间韧带完全损伤，可修复---桡舟角正常，舟月间隙正常或轻度增宽。III期舟月骨间韧带完全损伤，不可修复，舟骨排列正常---特定的应力作用下，舟月间隙可能会增宽IV期舟月骨间韧带完全损伤，不可修复，舟骨的旋转半脱位可复位（桡舟角：45°），月骨可出现异常的尺偏及DISI。脱位可复位V期舟月骨间韧带完全损伤，排列异常无法复位，但关节软骨正常。VI期舟月骨间韧带完全损伤，排列异常无法复位，关节软骨退行性变。第八页，编辑于星期日：二点四十三分。第8页，共60页。诊断1、临床检查：屈腕时，触诊Lister’s结节的远端背侧关节囊，可诱发明显疼痛。同时伴有鼻烟窝及掌侧舟骨结节处的压痛。急性病例常因疼痛导致腕部活动受限，而慢性患者的活动范围多正常。第九页，编辑于星期日：二点四十三分。第9页，共60页。①舟骨漂浮试验检查者一手将四指置于桡骨背侧，拇指置于舟骨结节（远极）；另一手将被检查者腕关节被动地由尺偏转位桡偏。尺偏时舟骨背伸，与前臂轴线的夹角小；而桡偏时，舟骨屈曲。但由腕关节尺偏转向桡偏时，按压舟骨结节，可阻止舟骨屈曲。此时可引发腕关节桡背侧疼痛。当放松舟骨结节，可出现典型的弹响，说明舟骨从桡骨背侧缘自行复位。第十页，编辑于星期日：二点四十三分。第10页，共60页。第十一页，编辑于星期日：二点四十三分。第11页，共60页。②抗阻力伸指试验嘱患者于腕关节部分屈曲位时，抗阻力伸直示、中指，舟月关节区域会出现明显的疼痛。第十二页，编辑于星期日：二点四十三分。第12页，共60页。③舟月冲击试验用一只手的拇指、示指牢固固定月骨，另一只手握住舟骨（拇指置于掌侧结节，示指位于背侧近极）做掌被侧移位。阳性表现为诱发出疼痛，出现骨擦感或舟骨移动度过大。第十三页，编辑于星期日：二点四十三分。第13页，共60页。影像学检查①舟月间隙增宽(Terry-Thomas征)。②舟骨皮质环征：正位片，舟骨结节在冠状面上呈密度增高的圆环并超过舟骨远端的2/3。③不平行征：舟月两个相对关节面表现为不平行时。④舟月角增大：大于正常的45°-60°。⑤掌侧“V”形征：侧位片，舟骨和桡骨的掌侧缘呈现弧度较大的“C”形，当舟骨异常屈曲，舟骨掌侧缘与桡骨茎突掌侧缘交叉形成锐角，构成“V”形。第十四页，编辑于星期日：二点四十三分。第14页，共60页。Terry-Thomas不是一个骨科专家，是一个喜剧演员，他的门牙之间有一个豁，有舟月骨之间的缝隙相似：第十五页，编辑于星期日：二点四十三分。第15页，共60页。舟骨皮质环征第十六页，编辑于星期日：二点四十三分。第16页，共60页。其他诊断检查电影X线摄影关节扫描检查关节镜检查第十七页，编辑于星期日：二点四十三分。第17页，共60页。治疗Ⅰ期，Ⅱ期：舟月关节固定，腕间韧带修复Ⅲ期：背侧关节囊固定术舟月骨间韧带背侧部软组织重建骨-韧带-骨移植术Ⅳ期：舟月骨间韧带肌腱重建术：三韧带肌腱固定术舟月关节复位-纤维融合术（RASL术）Ⅴ期：舟大小多角骨融合术舟月融合术舟头融合术舟月头融合术桡舟月融合与舟骨远端切除术第十八页，编辑于星期日：二点四十三分。第18页，共60页。治疗Ⅵ期：桡骨茎突切除术舟骨切除与腕中关节融合术近排腕骨切除术全腕关节置换术全腕关节融合术第十九页，编辑于星期日：二点四十三分。第19页，共60页。月三角分离无腕关节塌陷的急性月三角损伤：月三角骨间韧带功能不全，外源性韧带功能正常，腕关节无排列异常，由于月骨与三角骨活动度增加，导致疼痛。无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：断裂韧带退行性改变，无法修复，如外源性韧带仍稳定，腕关节排列仍正常。月三角分离伴腕关节塌陷：内源性骨间韧带完全断裂和外源性次要稳定韧带强度减弱或断裂。腕关节塌陷为分离性VISI模式排列异常。急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）慢性月骨周围不稳（舟月合并月三角不稳定）第二十页，编辑于星期日：二点四十三分。第20页，共60页。诊断腕关节无力及打软为常见主诉临床检查：冲击试验剪切试验：稳定月骨背侧面，将豌豆骨向背侧挤压，月三角关节间产生应力导致疼痛。Derby试验：腕关节背伸桡偏向背侧挤压豌豆骨，复位半脱位月三角关节，使不稳定消失，握力增加。第二十一页，编辑于星期日：二点四十三分。第21页，共60页。诊断部分撕裂---表现正常完全断裂---近排腕骨正常弧线中断后前位月骨与三角骨之间的台阶以及月三角关节呈燕背轮廓第二十二页，编辑于星期日：二点四十三分。第22页，共60页。第二十三页，编辑于星期日：二点四十三分。第23页，共60页。其他诊断骨扫描：慢性月三角撕裂关节造影：桡腕与腕中关节间有造影剂交通。电影X线摄影关节镜第二十四页，编辑于星期日：二点四十三分。第24页，共60页。治疗无腕关节塌陷的急性月三角损伤：多根经皮克氏针固定月三角关节为治疗金标准无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：重建三角骨与月骨一致活动：关节镜下单纯清创，电凝皱缩，利用一束ECU肌腱(尺侧腕伸肌腱)行韧带重加及月三角融合月三角分离伴腕关节塌陷：广泛的腕骨间融合（月三角融合+桡月融合）急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）：切开复位，韧带直接修复，经皮克氏针固定慢性月骨周围不稳（舟月合并月三角不稳定）：近排腕骨解除术或切除舟骨和三角骨，融合头月关节第二十五页，编辑于星期日：二点四十三分。第25页，共60页。继发于舟骨骨折的腕关节不稳定Kienbock，s病导致的腕关节不稳定第二十六页，编辑于星期日：二点四十三分。第26页，共60页。非分离型腕关节不稳定非分离型桡腕关节不稳定腕尺侧偏移腕桡侧偏移单纯桡腕关节脱位非分离型腕中关节不稳定

第二十七页，编辑于星期日：二点四十三分。第27页，共60页。腕尺侧偏移（Taleisnik）I型整个腕关节包括舟骨发生移位，桡骨茎突与舟骨间隙增大---桡腕韧带包括桡舟韧带及桡舟头韧带失效II型远排腕骨、舟骨及桡骨的关系正常，舟月间隙增大，月三角复合体向尺侧偏移---无桡舟韧带也无桡舟头韧带断裂，完全性舟月骨间韧带及桡月韧带断裂II型应注意同SLD区别，仅治疗SLD，月三角复合体尺侧偏移未纠正，腕关节仍不稳。第二十八页，编辑于星期日：二点四十三分。第28页，共60页。腕桡侧偏移桡骨高度丢失的桡骨畸形愈合尺腕韧带薄弱、断裂或撕脱---腕关节桡侧半脱位趋势---握力下降，搬重物打软桡骨茎突过多切除术后治疗：桡骨的截骨矫形+手术重建尺头韧带第二十九页，编辑于星期日：二点四十三分。第29页，共60页。单纯桡腕关节脱位（Dumontier）I型单纯桡腕关节脱位，不伴有桡骨远端骨折---少见，常合并神经血管损伤II型桡腕关节脱位伴有掌侧桡舟及桡舟头韧带起点的桡骨茎突撕脱骨折---行解剖复位固定第三十页，编辑于星期日：二点四十三分。第30页，共60页。非分离型腕中关节不稳定外源性：腕关节以外损伤或骨骼改变导致内源性：一条或多条通过桡腕或腕中关节韧带强度不足或损伤第三十一页，编辑于星期日：二点四十三分。第31页，共60页。第三十二页，编辑于星期日：二点四十三分。第32页，共60页。第三十三页，编辑于星期日：二点四十三分。第33页，共60页。内源性不稳定前部不稳定（Mouchet和Belot）---三角钩头韧带、STT韧带和舟头韧带的薄弱及断裂，常伴桡腕背侧韧带的强度不足后部不稳定（头月不稳定模式）---掌侧桡舟头韧带薄弱伴背侧腕骨间韧带强度不足或先天缺如桡腕合并腕中关节不稳定（近排腕骨不稳定）---常见于关节松弛的青少年第三十四页，编辑于星期日：二点四十三分。第34页，共60页。诊断应力位X线检查，同健侧对比1、前抽屉试验2、后抽屉试验3、尺偏应力试验4、桡偏应力试验关节镜检查第三十五页，编辑于星期日：二点四十三分。第35页，共60页。治疗腕中关节前部不稳定—支具制动，无效给予损伤选择手术方式腕中关节前外侧不稳定—损伤初期：软组织重建STT关节或局限性腕关节融合损伤后期：肌腱固定技术活STT关节融合第三十六页，编辑于星期日：二点四十三分。第36页，共60页。治疗腕中关节前内侧不稳定关节囊皱缩软组织重建韧带：重建掌侧三角头钩韧带及桡腕背侧韧带局限性融合术：多为三角钩融合腕中关节后部不稳定：Johnson和Carrera：缝合长桡月韧带及桡舟头防止头状骨背侧移位Gajendran：腕中关节背侧关节囊横行固定术加强腕骨间背侧韧带桡腕合并腕中关节不稳定：桡月植骨融合第三十七页，编辑于星期日：二点四十三分。第37页，共60页。适应性腕关节不稳定排除明显腕关节韧带损伤，继发于桡骨远端骨折Allieu（1982）：适应性腕关节不稳的概念Taleisnik（1985）：明确概念第三十八页，编辑于星期日：二点四十三分。第38页，共60页。复杂性腕关节不稳定月骨周围背侧脱位（小弓）月骨周围背侧骨折-脱位（大弓）月骨周围掌侧脱位（小弓或大弓）--罕见轴向脱位单纯腕骨脱位第三十九页，编辑于星期日：二点四十三分。第39页，共60页。Gilula线第四十页，编辑于星期日：二点四十三分。第40页，共60页。月骨周围背侧脱位侧位片特点：远端桡骨，月骨，不与头状骨，第三掌骨在同一条直线上第四十一页，编辑于星期日：二点四十三分。第41页，共60页。治疗闭合复位石膏制动闭合复位经皮克氏针固定切开复位内固定第四十二页，编辑于星期日：二点四十三分。第42页，共60页。月骨周围背侧骨折-脱位经舟骨、茎突月骨周围脱位第四十三页，编辑于星期日：二点四十三分。第43页，共60页。经舟状骨月骨周围脱位第四十四页，编辑于星期日：二点四十三分。第44页，共60页。轴向骨折脱位第四十五页，编辑于星期日：二点四十三分。第45页，共60页。单独腕骨脱位月骨脱位1侧位征象：茶杯翻倒征2正位征象：月骨形态变为三角形第四十六页，编辑于星期日：二点四十三分。第46页，共60页。第四十七页，编辑于星期日：二点四十三分。第47页，共60页。第四十八页，编辑于星期日：二点四十三分。第48页，共60页。舟骨轴线：中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨；腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。腕骨轴线第四十九页，编辑于星期日：二点四十三分。第49页，共60页。月骨轴线：通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。舟月角（右图）：正常:30–60°；可疑异常:60–80°；异常:>80°，提示腕关节不稳。腕骨轴线第五十页，编辑于星期日：二点四十三分。第50页，共60页。头状骨轴线（左图）：通过第3掌骨近端凸面和头状骨近端中点的连线。头月角（右图）：正常:<30°；异常:>30°，提示腕关节不稳。腕骨轴线第五十一页，编辑于星期日：二点四十三分。第51页，共60页。背侧嵌入部分不稳或背伸不稳：嵌入部分