陕中医大西医外科学教案

PAGEPAGE7授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院

教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：专业必修课授课章节：第一、二章绪论、无菌术基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：外科学的范畴、无菌术和常用的灭菌、消毒方法。2.熟悉：外科学的学习方法和手术进行中的无菌原则。3.了解：外科学的发展史（二）能力目标：通过本节学习，使学生对外科学有初步的了解，了解外科学的学习方法，激起学生学习外科学的热情。掌握无菌术的原则，并贯彻到以后的临床工作中。（三）情感目标本节是外科学的第一节内容，通过向学生进行自我介绍和绪论的讲解，使学生对教师本人和外科学内容有一定的了解，激发学生的学习热情。掌握无菌术的概念和手术区的消毒等，使学生建立无菌观念，并贯穿于工作当中。1.中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。我国医学史上外科开始很早，公元前14世纪商代的甲骨文中就有“疥”“疮”等字的记载。在周代(公元前1066一公元前249年)，外科已独立成为一门，外科医生称为“疡医”。秦汉时代的医学名著《内经》已有“痈疽篇”的外科专章。汉末，杰出的医学家华佗(141-203年)擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》(483年)是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。隋代，巢元方著《诸病源候论》(610年)中，叙及断肠缝连、腹庙脱出等手术采用丝线结扎血管。唐代，孙思邀著《千金要方》(652年)中，应用手法整复下领关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋代，王怀隐著《太平圣惠方》(992年)记载用砒剂治疗痔核。明代陈实功著的《外科正宗》中，记述切断气管应急用丝线缝合刀口，2.现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。这四大问题曾经长期制约外科学的发展，外科学在先后解决了这四大问题后进入了快速发展的时期。但这四大问题的解决非常困难，是很多患者用鲜血和生命所换取的，也是人类不断探索和总结的结果。比如无菌术的观念，前后用了大概100年的时间，这当中有多少人因术后感染而死亡？所以，要告诫同学一定要先很好的继承前人的成果，一些外科的基本理念，如无菌术等要牢记在心，并且贯彻于我们的医疗实践中。3.损伤是现代外科学研究的主要范畴之一。现代社会，交通事故日益增多，矿难、火灾、地震等突发灾害频发，严重影响人民群众的生命安全。在灾害和意外发生的过程中，往往会形成各种类型的损伤，这些患者往往都是急诊入院，病情多急、危、重，家属情绪激动。但各种类型的损伤恰恰是我们学习的重点，裘法祖曾经说过：“研究创伤外科，其实就是研究外科学的基础”。各种类型的创伤患者占一般基础医院外科患者的一半左右，同学们一定要认真学习。严重的创伤患者在恢复期往往会留有后遗症，比如重度颅脑损伤患者，可能会导致植物人，对家庭和社会负担极重，患者生活质量不高，西医没有太好的办法，在临床实践中，中药安宫牛黄丸在这方面治疗有一定效果，中医药在恢复期的作用效果显著，大家将来应好好挖掘，并发扬光大。4.恶性肿瘤是严重影响人类健康的一类疾病，本门课程要介绍一些常见的恶性肿瘤疾病（如，乳腺癌，食管癌等），目前西医主张以手术为主的综合治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗等等。但副作用大，费用大，往往存在过度医疗，并不能有效的延长患者的生命，提高生活质量。但中医主张“人瘤共存、标本兼治”，目前有人风趣的说“西医是让患者明明白白去死，中医是让患者糊里糊涂的活着”中医药在恶性肿瘤的治疗方面潜力巨大。5.外科学的学习必须重视基本知识、基本技能和基础理，必须贯彻理论与实践相结合的原则。外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。外科学中很多疾病病情变化快，我们一定要有高度的责任心，认真、仔细，严密观察病情变化；同时，患者在得病后都比较痛苦，我们一定要理解、同情患者的痛苦，并耐心做好家属和患者的思想工作，减少医患矛盾。我们要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。学生特点分析：1.学习《西医外科学》的学生已经学习了《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、《中医外科学》等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但中医专业学生西医课程学时较少，基础差，在上课时，有必要对相关的解剖、生理等基础知识进行复习。2.中医专业学生既要学习中医，又要学习西医，课程比较多，本课程又安排在大四第二学期，学生面临实习前的各种考试，很快又要进入临床实习，课程多，时间紧。所以，应该尽量抓住课堂的时间，让学生掌握重点内容。教学重点：1.外科学的范畴。2.无菌术和常用的灭菌、消毒方法。教学难点：1.外科学的发展史（中医外科学的成就）。解决方法和处理措施：通过PPT图片和视频，采用启发式及案例教学。教学内容与教学活动：1、外科学的范畴2、外科学的发展及成就3、怎样学习外科学4、无菌术和常用的灭菌、消毒方法5、手术区的无菌准备和手术进行中的无菌原则教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学第一节课，本节内容相对简单，主要使学生对外科学有初步的了解，激起学生学习外科学的热情，掌握无菌术和常用的灭菌、消毒方法。此次教学采用多媒体，运用大量的图片和视频，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，通过讲解近年来外科学的快速发展，提高学生学习外科学的热情。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：通过课后和学生的交流，激发学生学习外科学的热情。2、通过临床见习和实训，使学生掌握无菌术的原则，进入手术室后要有无菌观念，为今后的临床实习打下基础。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段20min20min5min10min 5min10min10min5min3min2min第一章绪论一、外科学简史1、古代外科学中医外科学的成就汉代华佗—中国历史上杰出的外科医生龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》(483年)是中国最早的外科学专著唐代，孙思邀著《千金要方》，应用手法整复下领关节脱位……2、现代外科学：解剖、麻醉、输血、术后感染、手术基本操作技术。二、外科学范畴1、外科疾病分类：（重点）创伤感染肿瘤畸形其它。2、外科所属分科：外科发展中四个难题疼痛感染出血（止血）输血三、学习外科的目的、方法和要求（难点）1、树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦2、贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法3、狠抓三基教育，打好坚实的外科基础 互动：1、你认为什么样的外科医生才是好医生？2、中医专业的学生如何学好《西医外科学》？第二章无菌术第一节概述无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒、操作规范及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。消毒和灭菌的相同点：杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术要求。第二节手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌一、化学消毒剂药液浸泡：适用于锐昨器械，内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。（二）甲醛蒸气熏蒸法：（三）环氧乙烷熏蒸法二、物理灭菌法（一）高压蒸气法能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。（二）煮沸法：（三）干热灭菌法：第三节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的准备1．一般准备2．手臂消毒法⑴肥皂水刷手法（重点）⑵碘尔康刷手法（重点）⑶灭菌王刷手法（重点）⑷碘附刷手法（重点）3．穿无菌手术衣和戴手套的方法（二）病人手术区的准备第四节手术进行中的无菌原则1、手术人员穿衣后，手不能接触背部、腰以下、肩以上，也不要接触手术台以下的布单。2、不可在手术人员背后传递器械及用品；坠落手术台边或无菌巾以外的器械物品不准再用。3、术中发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换，臂肘接触有菌区，应戴无菌袖套或换手术衣。布单湿透加盖干无菌布单。4、同侧手术人员调换位置，应先退一步，转身背对背调换。5、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束，检查体腔核查无误后关切口。6、切口边缘无菌巾遮盖，巾钳固定，仅显露切口。7、切皮、缝皮前酒精涂擦。8、切开空腔脏器前，纱布垫保护周围组织，防止减少污染。9、参观人员不能太靠近手术人员或站太高，也不可经常走动，以减少污染机会。10、手术时不能开窗或风扇，空调风口不吹向手术台，以免扬尘污染。第五节医院感染及管理现状一、医院感染（hospitalinfection）：指入院时不存在或不在潜伏期内，而在住院48-72小时后发生的感染。我国医院感染率平均为9.7%。抗生素滥用、细菌变异、耐药菌株增多，大量老年及慢性病人群的存在，有创治疗广广泛应用，放化疗，制度不健全等使医院感染率近年明显增多。二、医院感染的报告与控制：散发病例：1、经治医师及时24h内向科室负责人汇报，填“医院感染个案表”交院感科；2、科室负责人组织医生、护士查找原因并控制。流行、暴发：1、立即汇报院感科，院感科24h内报告医务科和主管院长；2、证实暴发，医院24h内报告当地卫生行政部门；3、科室及时查明原因、协助调查及控制；4、院感科及时进行流行病学调查，制定防治措施。小结1、无菌术？消毒？灭菌？2、常用消毒、灭菌方法及适用范围？3、手术人员和病人术区的准备。4、手术进行中的无菌原则。采取课堂讲授互动：中医外科学的成就？(5分钟)结合临床讲解外科不光是手术，并培养学生学习外科的兴趣通过外科学大家“裘法祖”的故事告诉同学，医德对一名医生非常重要。外科医生应具备：虎胆、鹰抓、慈母心…..PPT讲解重点讲解各种消毒、灭菌方法的优缺点和注意事项。互动：假设你是一名外科医生，现在你的一位患者需要手术，当进入手术室后，按照无菌术的要求，你应该如何去做？（3分钟）此内容自学，实训课时，观看视频后再进行实践。和学生互动：曾经有媒体报导：有位患者术后伤口感染，家属质疑医生在手术时把一把掉在地上的钳子捡起来继续手术而导致感染，你觉得可能吗？（2分钟）多媒体教学

授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院

教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第三章麻醉基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：常见小手术局麻技术，局麻药常用剂量(及其围)。2.熟悉：常用神经阻滞的实施原则，局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理；椎管内麻醉的实施原则。3.了解：麻醉的概念和临床任务，麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的重要性，麻醉前—般准备工作，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理的原则，全身麻醉的常用方法。（二）能力目标：通过本节学习，使学生对外科麻醉有初步的了解，掌握常见小手术局麻技术，局麻药常用剂量；熟悉常用神经阻滞的实施原则，局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理，椎管内麻醉的实施原则等，为将来临床工作打下基础。（三）情感目标中医药在麻醉方面历史悠久 自古以来，人类就在劳动和生活中，不断地寻找减除因灾害或禽兽引起的创伤或疾病疼痛的药物和方法。“神农尝百草，一日而遇七十毒”就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止痛的良药。麻醉最早可追溯到人类历史最古老的石器时代，应用针、砭石和竹针来镇痛治病。我国春秋战国时期，《内经》记载就有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛等，扁鹊就是这一时代的名医。公元2世纪《神农本草经》收载365种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。后汉华佗（141-203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝（618-907）和宋朝（960-1279）时代常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。宋初广泛使用洋金花（曼陀罗花），元朝（1279-1368）应用草乌散作血引起昏迷来麻醉，当然，这样是很危险的。通过对中医药在麻醉方面悠久历史的介绍，提高中医专业学生的专业自信，热爱本专业的学习。2现代麻醉学的发展现代麻醉学开始于1846年，当时只有相当少的手术能够进行，在现在看来非常容易治疗的疾病如阑尾炎，在当时都是致命的。手术时须将病人牢牢地捆在床上或由几个人按住，手术才能进行，因为病人可能因为剧痛而拼命挣扎。一些杰出的医学家经过不懈的努力，终开麻醉之先河。1842年，佐治亚的Crawford医生第一次使用乙醚麻醉使病人手术当中解除了痛苦；1844年，Horacewells医生展示了用笑气麻醉进行牙科手术；1847年英国产科医生Dr.James.Y.Simpson为产妇施行乙醚麻醉镇痛，1853年他又开始应用氯仿麻醉，特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。1942年有人将南美洲的箭毒作为肌松药用于临床麻醉，解决了过去长久未能解决的问题——麻醉已深到濒临死亡的临界，但肌肉仍不松弛，不能进行手术。80年代以后则发现了更多的好肌松药。通过对现代麻醉学发展过程的介绍，我们发现，在这过程中，有好多患者因惧怕手术的疼痛而放弃手术，在麻醉发展的过程中，因麻醉药物的局限性而导致的毒性作用都严重影响患者的生命。大家要珍惜今天的学科发展，它是在前人不断探索和努力下，很多患者的生命所换来的。3.氯胺酮注射液是一种医用静脉全麻药品，具有安眠、镇痛作用，临床上用作手术麻醉剂或者麻醉诱导剂。氯胺酮如果被不法分子获取，只需简单加工可得到固体氯胺酮（K粉）——药品由此变毒品。由于K粉具有一定的精神依赖性，易使人形成瘾癖，便成为娱乐场所的常用毒品。这种外观纯白的细结晶体为鼻吸或溶于饮料后饮用，能兴奋心血管，吸食过量可致死。吸食者在其作用下会疯狂摇头，可能造成心力、呼吸衰竭。吸食过量或长期吸食，心、肺、神经都可能造成致命损伤。通过对氯胺酮的介绍，告诫同学们一定要有自律性，自制性，先学会做人，再学会做事不是一句空话。学生特点分析：1.学习《西医外科学》的学生已经学习了《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、《中医外科学》等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但中医专业学生西医课程学时较少，基础差，本节内容中的椎管内麻醉涉及到椎管的解剖结构，在上课时，有必要对此知识点进行复习。2.中医专业学生既要学习中医，又要学习西医，课程比较多，本课程又安排在大四第二学期，学生面临实习前的各种考试，很快又要进入临床实习，课程多，时间紧。所以，应该尽量抓住课堂的时间，让学生掌握重点内容。教学重点：1.常用的局麻方法及局麻药物的剂量。2.椎管内阻滞麻醉的方法。教学难点：神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。解决方法和处理措施：结合临床，配合PPT图片，举例讲解。教学内容与教学活动：麻醉方法分类及选择；麻醉前准备后用药；局部麻醉；椎管内阻滞麻醉；全身麻醉；教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学中相对独立的内容，内容相对简单，主要使学生对外科麻醉有初步的了解，掌握临床常用的麻醉方法。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：1.改进多媒体课件，增加图片和视频，激发学生的学习积极性。2.加强实践教学，增加临床见习，增加学生实际的操作机会。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段10分钟10分钟10分钟15分钟 20min20min10min5min第三章麻醉第一节概述一、麻醉的发展史（导入）（举例）三国时期关羽受箭伤，华佗为之行刮骨疗毒术时没有麻醉，关羽选靠喝酒下棋分散注意力，坚强忍受手术的疼痛。中医药在麻醉方面历史悠久春秋时扁鹊—药酒麻醉汉代华佗—麻沸散二、麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉针刺镇痛与辅助麻醉第二节麻醉前准备和用药麻醉前病情评估麻醉前查房、了解病史、体检、辅助检查、手术方法及制定麻醉计划意义：准确的评估和正确的术前准备是保障麻醉安全的重要举措。ASA分级（Ⅰ~Ⅴ级）：强调经过大量的研究，ASA分级与手术麻醉的风险密切相关。二、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态改善营养状况：贫血、低蛋白血症纠正或改善病理生理状态：水电平衡、心肺功能、内分泌等精神状态准备精神紧张的后果：加重应激反应、增加围手术期并发症方法：解释（知情）、听取、解答、药物镇静胃肠道准备——防止返流、呕吐、误吸择期手术：成人——禁食12小时、禁饮4小时小儿——禁食（奶）4～8小时、禁水2～3小时麻醉设备、用具、药物的准备——防止并发症及意外三、麻醉前用药（一）目的1．减少病人紧张焦虑2．提高病人的痛阈3．减少呼吸道分泌物4．减少有害的神经反射这是重点，通过举例：使用氯胺酮后小孩分泌物过多一个上午出不了手术室来加强学生对麻醉前用药必要性的理解。（二）常用药物1．安定镇静药2．催眠药3．镇痛药4．抗胆碱药（三）给药时间麻醉前30～60分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药第三节局部麻醉【概念】局部麻醉药——阻滞某些神经末梢或神经干（丛、节）传导——局限性感觉、运动消失【优点】神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便【缺点】止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要一、局部麻醉药简述分类、作用机制。效能、作用时间重点掌握：每种局麻药的一次极量二、局麻药的不良反应1.毒性反应：中枢神经系统和心脏毒性轻度：眩晕、烦躁、心悸中度：意识障碍、躁动、肌震颤重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难——呼吸循环衰竭（病例）【原因】【预防】用量过大——不超过一次限量误入血管——注药前先回抽吸收过快——加入付肾素（1/20万）耐受力差——减少用量或分次用药【治疗】吸氧、镇静、控制惊厥第四节椎管内麻醉【概念】局麻药—椎管内（蛛网膜下腔、硬脊膜外腔）——脊神经阻滞——感觉消失、肌肉松弛一、解剖基础（图片）1．蛛网膜下腔与硬膜外腔的境界2．作穿刺时经过的组织层次3．新生儿与成人脊髓下端水平不同二、椎管内麻醉的机制及生理1．脑脊液的比重2．作用部位腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面硬外：①脊神经根②渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经③透入脑脊液，类似腰麻机制3．麻醉平面的节段性（图示）4．对生理的影响①循环影响②呼吸影响③其他系统的影响三、蛛网膜下腔阻滞（一）分类单次法或连续法高、中或低平面重、等或轻比重（二）腰麻操作术（图示）（三）麻醉平面的调节体位是调节平面最重要的因素注药速度和注药方式有一定影响（四）腰麻并发症术中并发症：血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症：腰麻后头痛（术后2-7天）尿潴留CNS感染（五）适应证和禁忌症适应证主要结合手术部位与时间考虑禁忌证：休克、败血症、心衰、不合作者四、硬膜外阻滞（一）硬膜外穿刺术主要掌握硬外特有的“负压现象”（二）平面的调节局麻药的容积穿刺间隙注药方式病人情况导管方向（三）并发症术中并发症：全脊髓麻醉：一旦发生须急救举一例说明全脊麻的发生发展过程及危险性。术后并发症：神经损伤硬膜外血肿——早期行椎板切开减压脊髓前动脉综合症硬膜外脓肿导管拔出困难或折断（四）适应证和禁忌证适应证主要考虑不受时间限制禁忌证同腰麻五、骶管阻滞（自学）提示：骶管阻滞本质上也是硬膜外阻滞。六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞优点：结合了腰麻与硬外阻滞的优点进展：目前有采用“一点法”或“一针法”第五节全身麻醉[概念]麻醉药进入体内，产生对中枢神经系统的抑制，神志消失，痛觉丧失，反射抑制。[特点]可逆性，可控性全身麻醉药吸入麻醉药常用吸入麻醉药气体全麻药——氧化亚氮（N2O，笑气）挥发性全麻药——卤素类（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）（1）氧化亚氮特点：性能较弱、可控性好、弥散性强、易致缺氧必须有吸入氧浓度监测（特别讲解，举例说明教训）（2）异氟醚（代表所有卤素类的共性）特点：性能强、有心血管抑制作用、较好的肌松作用静脉麻醉药与吸入药的最大区别是：药物不能以原形排出，需要经过代谢。[特点]诱导快、无呼吸道刺激、环保硫喷妥钠药理：速效巴比妥类药、镇静、催眠作用优点：诱导、苏醒快。与药物在体内的转移机制有关缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差用途：目前临床已不常用。2．氯胺酮（ketamine）药理：强镇痛、浅睡眠（分离麻醉）优点：镇痛效能强大、呼吸循环抑制轻微、不抑制保护性反射缺点：麻醉中幻觉、恶梦、苏醒期精神症状（病例）讲两个例子说明特点与用途其一：对越作战，曾喊出“氯胺酮万岁”的口号其二：当今新型的毒品，K丸，K仔即是指此。3．异丙酚（propofol）药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底、降低脑血流量缺点：循环呼吸抑制很明显用途：常用于全麻诱导（基本替代硫喷妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）非住院病人的检查、手术麻醉（病例）三、气管内插管术1．插管的目的：①保持呼吸道通畅，防误吸，利吸引②进行人工或机械通气③便于吸入全身麻醉药的应用2．种类：经口腔插管经鼻腔插管3．气管内插管的并发症局部损伤神经反射呼吸道阻力增加误入一侧致通气不足【总结讨论】提纲携领、突出重点、解答疑难采取课堂讲授应用PPT，通过举例关羽刮骨疗毒导入本节内容。互动：中医药在麻醉方面历史？（3min）配合PPT,联系临床讲解。举例：一饱胃产妇要求做剖宫产手术被拒绝，提问学生为什么被拒？引发学生思考麻醉前准备不足的危险性。讲明一个事实：一个熟练的麻醉医生做一套完整的麻醉前准备，半个小时都是不太够的。配合PPT图片配合PPT图片。配合PPT图片。互动：如何预防和治疗局麻药的毒性反应？（3min）配合PPT图片，进行讲解。联系临床，举例讲解。配合PPT图片，联系临床及病理生理。腰麻后头痛的原因是什么？互动：硬膜外阻滞最严重的并发症是什么？联系临床，归纳、总结。多媒体教学自学内容

授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第五章水、电解质代谢和酸碱平衡的失调基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：水电解质代谢和酸碱平衡失调的综合防治原则、步骤和治疗过程中可能发生的问题。2.熟悉：各型缺水、低血钾症的临床表诊断和防治方法；酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。3.了解：体液平衡的调节，水中毒。（二）能力目标：通过本节学习，使学生掌握水电解质代谢和酸碱平衡失调的综合防治原则，在临床工作中遇到此类患者是能作出正确的诊断和治疗。（三）情感目标学生特点分析：学习《西医外科学》的学生已经学习了《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但本节是外科总论中的重点和难点章节，中医专业学生因相关基础课时较少，学生在学习过程中有一定困难。教学重点：1.三种类型缺失的临床表现、诊断和治疗原则。2.低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和治疗原则。教学难点：1.复合型酸碱失衡。2.外科补液。解决方法和处理措施：1.复习病理生理知识，结合PPT图片讲解。2.通过课堂讨论加强学生的外科补液的理解。教学内容与教学活动：1、体液的含量和分布2、体液和酸碱平衡的调节及其重要意义。3、三种缺水病因、临床表现、诊断和治疗方法。4、高钾血症和低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗方法。5、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。6、外科病人生理需要量和体液失调的综合防治。教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学总论中的重点和难点，但在临床实践中比较常见；内容比较抽象，结合病理生理内容多，学生在理解上有一点的难度。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合临床实践，多层次吸引学生，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：引入更多的病案，增加课堂讨论环节，使学生对水、电解质失调、酸碱平衡失衡等重点内容掌握，让学生掌握外科补液的原则和方法，能够维持危重患者的内环境稳定，为进入临床打好基础。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段15min15min15min15min20min15min20min15min15min15min15min15min10min第五章水、电解质代谢和酸碱平衡的失调第一节概述一、体液平衡的调节（一）维持正常的渗透压1神经调节2内分泌调节（二）维持正常的血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统（三）酸碱平衡的维持1血液的缓冲系统2肺的呼出作用3肾脏的调节作用最主要酸碱平衡调节系统，排除固定酸和过多碱第二节体液代谢的失调一水和钠代谢紊乱（一）、高渗性缺水临床表现1轻度：缺水量为体重的2－4％2中度：缺水量为体重的4－6％3重度：缺水量为体重的>6％，脑功能障碍治疗1去处病因2液体疗法：按每丧失体重1％，补液400－500ml按血钠浓度计算补水量（ml）＝【血钠测定值（mmol）－血钠正常值（mmol）】×体重（kg）×4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol补水量＝（152－142）×60×4＝2400ml分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸。（二）、等渗性脱水短期体液丧失体重5％即细胞外液20％时出现休克症状；6－7％即细胞外液24－28％时严重休克症状，常伴代酸。治疗1去除病因2液体疗法血容量不足：有休克是表明细胞外液丧失量已达体重5％，平衡液3000ml（体重60kg计算）快速静滴以恢复血容量血容量足：上述1/2－2/3量快速静滴例：体重60kg男性患者，红细胞压积测定值54％补等渗水量＝（54－48）/48×60×0.25=1875ml平衡液:1.86%乳酸钠溶液和林格氏液1：225％碳酸氢钠溶液和等渗盐水1：2（三）、低渗性脱水1轻度缺钠血钠<135mmol/L;2中度缺钠血钠<130mmol/L;3重度缺钠血钠<120mmol/L；治疗1去除病因2液体疗法：轻－中度缺钠例：体重60kg男性患者，测得血钠135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5％葡萄糖盐水分2日补给，每日各半。重度缺钠补足血容量－晶胶液体比例为2-3:1补高渗盐水－5％NaCl200-300ml，尽快纠正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压视病情输钠－补钠公式补钠量（mmol）＝【血钠正常值（mmol）－血钠测定值（mmol）】×体重（kg）×0.60（女性0.50）二、体内钾的异常（一）、低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L1.病因：①钾摄入不足：②钾丧失过多：③钾在体内分布异常：2.临床表现：①神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等②胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等③心血管系统：心脏传导节律异常，早期T波降低变宽、双相或倒置，后出现S-T段降低、QT间期延长和U波（书有图示）④碱中毒，反常性酸性尿（细胞内外K＋H－Na＋交换，肾排H－保K＋）⑤多尿：缺钾严重时有发生，因缺K＋能阻碍抗利尿激素作用3.诊断：病史和临床表现确立诊断。心电图检查有助于诊断，不宜待心电图出现典型改变后才确立诊断。血清钾测定常有降低。4.治疗：①去除病因②补K＋疗法：参考需补K＋测定结果初步确定补K＋量3补注意事项：①速度不超过20mmol/h②能口服者尽量口服，比较安全③禁忌10％KCl静脉推注，以免心脏骤停④尿量>40ml/小时或>1000ml/日，方可补K+⑤补钾过程中，心跳和脉律减慢是血KCl升高的标志本节总结（二）高钾血症：血清钾低于3.5mmol/L1病因：钾摄入过多：补钾过量输入大量库血肾排钾减少：钾从细胞内移出过多：2临床症状（无明显特异性）：①神经—肌肉症状：疲乏四肢软弱呈松弛性瘫痪和肌麻痹②高K+使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现③心血管症状：3治疗原则：①停用含钾药或溶液②降低血清钾浓度③钙对抗钾：10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉注射降低血清钾浓度的方法：①促进钾进入细胞内：造成暂时性碱中毒，钾进入细胞内，4～5%碳酸氢钠溶液100～200ml快速静脉滴入胰岛素:葡萄糖(1:4)25%～50%GS100ml静脉注射或滴注10%葡萄糖酸钙10～20ml②肠道排钾：阳离子交换树脂肠道与钾交换透析疗法：病情重者需紧急采用第三节酸碱平衡的失调一代谢性酸中毒（HCO3－↓）(一)病理基础：1肺呼出作用：2肾脏的调节作用（二）临床表现：1神经系统：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失2呼吸系统：呼吸深快，有时可达50次/分，带有酮味。3心血管系统：面部潮红、心率加快、血压常低4其他：常伴有严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功衰和休克，尿呈酸性。（三）治疗：1轻度酸中毒：HCO3－>16-18mmol/L消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。2中毒酸中毒：HCO3－<10mmol/LHCO3－量（mmol）=HCO3－正常值（mmol/L）－HCO3－测的值（mmol）*体重（kg）*0.45%NaHCO320ml含Na+和Cl－各12mmol，稀释成1.25％应用*2～4小时内输一半，以后酌情补给*纠酸时注意补钾*酸中毒时离子化Ca++，纠酸后，注意补Ca++以防手脚抽搐二代谢性碱中毒（HCO3－↑）（一）病因：1、酸性胃液丧失过多：2碱摄入过多：3缺钾：细胞内外K+和Na+、H+交换，细胞内酸中毒，细胞外碱中毒；远曲小管细胞排过多H+，HCO3－重吸收，反常酸性尿。4利尿药作用：（二）病理生理基础：1肺呼出作用：2肾脏的调节作用3碱中毒时，（三）临床表现与诊断：一般无明显症状。呼吸系统：时有呼吸变浅慢；神经系统：瞻望、神经错乱、嗜睡等精神方面异常，严重者昏迷。诊断：血气分析可确立诊断及严重程度部分代偿时：血pH值、HCO3－、PCO2均有一定程度丧失代偿时：血pH值、HCO3－明显↑、PCO2正常(四)治疗：1去除病因：如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正Cl－碱中毒，血pH值恢复正常2严重碱中毒：*补盐酸量(mmol)=Cl－正常值（mmol/L）－Cl－测得值（mmol/L）×总体液量（体重的60％）×0.2第一24小时补一半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内多量Cl－示已补足Cl－三呼吸性酸中毒（一）病因：1呼吸道梗阻；2肺部本身疾病；3肺换气功能不足（二）病理生理基础：1血液缓冲作用：2肾脏的调节作用3酸中毒时，（三）临床表现：可呼吸困难、换气不足、全身乏力；气促紫绀、头痛胸闷；重者血压下降、谵妄昏迷（四）诊断：病史、临床表现、血气分析（五）治疗：根本办法是：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使蓄积的CO2从体内排出去。1解除呼吸道梗阻：2肺不张者：3呼吸抑制者：4呼酸重者：可给少量碳酸氢钠5给氧问题：三呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH上升。（一）临床表现：有呼吸急促的表现，可引起眩晕，手、足口周麻木。（二）诊断：病史＋临床表现，血气提示PH增高，PaCO2和HCO3-下降（三）治疗：纸袋罩住口鼻必要时可阻断自主呼吸，用呼吸机辅助呼吸第四节水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则一预防1基本日需量5－10％的葡萄糖1500ml；5％葡萄糖盐水500ml；10％KCL30－40ml（水2000－2500ml，葡萄糖100－150g，Nacl4－5g，Kcl3－4g）2发热、出汗和气管切开者发热：体温升高1。C，从皮肤丧失低渗液3－5ml/kg出汗：中度出汗丧失体液约500－1000ml（Nacl1.5－2.5g）大量出汗丧失体液约1000－1500ml气管切开：呼出蒸发水分比正常人多2－3倍，约800－1200ml二治疗1正确估计水电解质代谢失衡情况是否有水电解质代谢失衡？是否有缺水？高渗性还是低渗性缺水？是否有酸碱平衡失调？是否有K、Ca等缺失？2正确估计补液量和种类补充当日需要量补充前日额外丧失量胃肠道等额外丧失、内在性丧失、显性出汗等胃液：2（5％葡萄糖）1（5%葡萄糖盐）小肠液：7（5％葡萄糖盐）2（5％葡萄糖）1（1.25％碳酸氢钠）合并胆胰液丧失2（5％葡萄糖盐）1（1.25％碳酸氢钠）胰液：1（5％葡萄糖盐）1（1.25％碳酸氢钠）*丧失1000ml胃肠液，应补KCl1－2g补充已丧失量：当日补充一半，其余在第二、三日内酌情补给课后总结课堂讲授应用PPT，配合图片讲解。复习病理生理知识。配合PPT讲解。举例计算。配合PPT图片举例计算举例计算配合PPT讲解。配合PPT讲解举例讲解配合PPT，图片讲解。配合PPT，图片讲解。配合PPT，图片讲解。配合PPT，图片讲解。配合PPT，图片讲解。举例计算。

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教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第七章多器官功能不全综合症基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：急性肾功能衰竭的病理、生理、临床表现、诊断方法和主要防治方法。2.熟悉：MODS的概念，急性肾功能衰竭的病因。3.了解：了解MODS的病因，急性呼吸窘迫综合症的概念、病因、病理生理变化、临床表现及防治原则。（二）能力目标：通过本节学习，使学生在进入临床后，对休克患者能作出正确的诊断和治疗。（三）情感目标随着社会经济的快速发展，各种交通事故、矿难等频发，各种多发伤和休克患者容易并发MODS，危重患者一旦并发MODS,费用大，治疗效果不好，死亡率高，容易引起医疗纠纷。通过本节学习，使学生熟悉MODS的诱发因素，能够做到及时诊断和治疗，打破连锁病理反应，提高疗效，避免医疗纠纷。学生特点分析：学习《西医外科学》的学生已经学习了《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但本节是外科总论中的重点和难点章节，涉及到大量生理学、病理生理学的内容，比较抽象，中医专业学生因相关基础课时较少，学生在学习过程中有一定困难。教学重点：1.MODS的概念和病因。2.急性肾功能衰竭的病理、生理、临床表现、诊断方法和主要防治方法。教学难点：1.MODS时各器官的病理生理特点。2.急性呼吸窘迫综合症的概念、病因、病理生理变化、临床表现及防治原则。解决方法和处理措施：1.复习病理生理知识，结合PPT图片讲解MODS时各器官的病理生理特点。2.联系临床讲解急性呼吸窘迫综合症的概念、病因、病理生理变化、临床表现及防治原则。教学内容与教学活动：1、多脏器功能障碍综合症的概念、发病基础、发病机制；2、多脏器功能障碍综合症时各器官的病理生理特点；3、多脏器功能障碍综合症的诊断和治疗；4、急性肾功能衰竭的概念、病因和分类，临床表现与诊断、治疗原则；5、ARDS的临床表现及诊治原则；教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学总论中的重点和难点，但在临床实践中比较常见；内容比较抽象，结合病理生理内容多，学生在理解上有一点的难度。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合临床实践，多层次吸引学生，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：1.复习相关基础知识（生理学、病理生理学等），为讲解MODS打好基础。2.改进PPT，增加图片，联系临床，举例讲解，增加病案和课堂互动，调动学生的学习积极性。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段

10min10min5min5min20min5min10min10min10min10min5min第七章多器官功能不全综合症第一节概述一、定义急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。二、病因1、发病基础严重的损伤严重的急腹症脓毒血症复苏术后慢性器官病变及免疫功能低下的患者易发生MODS。2、发病机制：目前尚不完全清楚。三、临床表现和诊断1、分型（1）一期速发型：原发急症发病24小时后有两个或两个以上器官系统同时发生功能障碍。(2）二期迟发型：先发生一个系统的功能障碍，后发生多个系统功能障碍。五、预防在多数情况下，预防多系统功能衰竭的关键在于迅速而有效的复苏，及时控制出血和感染。第二节急性肾功能衰竭一、定义由肾本身或肾外因素使肾实质破坏，造成肾功能急性障碍而产生的临床综合征，表现为氮质血症以及水、电解质和酸硷平衡失调。二、病因分类1、肾前性－由多种原因引起的肾血流不足引起，如大出血、休克等。肾实质病变2、肾型－――肾外原因3、肾后性－－由肾以下的泌尿系梗阻所至，如结石堵塞、手术误扎等。三、发病机制1、少尿或无尿期：2、多尿期：肾小管上皮细胞修复，滤过恢复，但是再吸收和浓缩功能不全所致，可引起严重的水电解质紊乱。四、临床表现1、少尿或无尿期：此期是整个过程的主要阶段，一般为7～14天，平均5～6日，长者可达1个月以上。（1）尿量改变：尿量突然减少甚至无尿。（2）成年人尿量<400/24h称为少尿。（3）成年人尿量<50/24h称为无尿。（4）尿的性质变化：在此期间尿液比重低而固定，多在1.010～1.014之间，有蛋白、红细胞、管型。（5）水、电解质、酸硷平衡失调。①水中毒：肾脏排水障碍，体内内生水450ml～500ml/24h,造成体内大量水分蓄积，出现高血压、水中毒，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等，细胞外液入细胞内导致细胞水肿。②电解质紊乱：高钾、高镁。正常人90％的K＋是经肾脏从尿中排出，高血钾是此期的主要电解质失调，是急性肾衰的常见原因。正常情况下镁60％由粪便排出，40％由尿排出。③高磷、低钙：60～80％的磷转向肠道排泄，与钙结合成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙。④低钠：①.呕吐、腹泻出汗等；②.输入无钠或低钠的液体；③.代谢障碍，细胞内钠不能泵出；④.肾小管钠吸收减少。常伴低氯。⑤代谢性酸中毒。（6）尿毒症：尿素及肌酐等代谢产物不能排出所至。（7）出血倾向2、多尿期：可分为突然增加、逐步增加、缓慢增加三种。尿量>400ml/24h即为多尿期的开始，甚至可多达5000～7000ml/24h。由于肾小球滤过功能开始恢复，但新生的肾小管上皮细胞缺乏再吸收功能，尿液未被浓缩，尿比重低而固定(1.010～1.016)，此期病人易感染。3、恢复期尿量、电解质、酸硷平衡基本恢复。五、诊断1、病史及体格检查2、尿液：尿量和尿比重是主要指标3、肾功能指标：（1）尿中尿素减少，常少于180mmol/24h。（2）尿钠升高，正常为175mmol/24h。（3）尿渗透压急性肾衰常小于400mmol/L，肾前性肾衰或肾小球肾炎常大于500mmol/L。（4）血清尿素氮及肌酐（5）其他：如肾穿等。六、预防应针对创伤、感染、休克、中毒等加以预防。七、治疗1、少尿期：限制水、钾、蛋白摄入，纠正酸中毒，预防感染，必要时透析(包括腹膜透析、血液透析、血液滤过)。2、多尿期：继续透析，补充水和电解质。第三节急性呼吸窘迫综合征一、定义呼吸功能衰竭：肺泡内气体和肺毛细血管内血液之间的氧与二氧化碳的交换发生障碍，导致缺O2和CO2储留，而引起的一系列生理功能紊乱和代谢障碍的临床综合征。短时间内因各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成低氧血症统称为急性呼吸功能衰竭。二、病因病因很多，休克、感染、大手术、创伤、误吸液体等均可引起。三、病理生理1、肺微血管通透性增加，导致间质性水肿。2、肺表面活性物质合成障碍，肺泡萎缩，气体弥散障碍和通气/血流比例失调，导致缺氧和二氧化碳储留。三、临床表现主要表现为缺氧和二氧化碳储留所导致的各脏器受损的临床症状。特征是进行性呼吸困难。初期：呼吸快，无明显呼吸困难及紫绀，听诊无罗音，胸片无异常发现。进展期：呼吸困难，紫绀，呼吸道分泌物增多，有罗音，胸片见片状阴影，意识障碍，WBC高等。末期：深昏迷等。缺氧症状：呼吸困难、紫绀、神经精神症状以及循环系统反应的表现二氧化碳储留症状：早期为神经精神症状，CO2储留征，呼吸困难眼征。四、诊断1、症状：呼吸>30次/分，呼吸困难，口唇发绀，烦躁等。2、血气分析：PaO2低，PaCO2高3、呼吸功能监测：吸气力、EDC等反映通气能力，ARDS均低。五、治疗主要是用呼吸机和氧气。1、机械通气应用呼气末正压通气，对本病是有效的防治措施。其作用是增加功能残气、提高肺顺应性，促使肺泡复张。2、限制入水量、保持出入平衡，适当应用利尿剂。3、激素应用：目前尚有争议。4、血管扩张剂：如654-2等，解除肺血管痉挛和肺动脉高压。5、支气管-肺泡灌洗。6、基础疾病治疗。本节总结课堂讲授应用PPT，配合图片讲解。配合PPT讲解。配合PPT图片配合PPT，联系临床，举例讲解。配合PPT图片配合PPT图片配合PPT图片，联系临床。举例讲解配合PPT，联系临床，举例讲解。

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教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第八章外科休克基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：休克的临床表现，休克病人的诊断和治疗原则。2.熟悉：休克的病因和病理生理变化。3.了解：休克的特殊监测指标。（二）能力目标：通过本节学习，使学生在进入临床后，对休克的概念、微循环障碍、监测等知识点能够掌握，进入临床后能对休克患者作出正确的诊断和治疗。（三）情感目标外科休克是临床的多发病和常见病之一，发病急，临床表现多样，患者早期表现为轻度烦躁，血压下降，脉搏细速，面色苍白，四肢发冷等，后期表现为血压测不出，昏迷等，家属情绪激动、慌乱，在抢救休克患者是需快速、果断，同时要做好家属的思想工作。学生特点分析：外科休克是外科总论中的重点内容之一，也是难点内容之一。本节内容需联系大量生理学、病理生理学的知识，休克的机制、休克的监测等内容比较难理解，同时本节内容多，而学时少，中医专业学生西医基础课程相对安排学时少，基础较薄弱，故对本节内容理解有一定难度。教学重点：1.休克的临床表现。2.休克病人的诊断和治疗原则。教学难点：1.休克的病理生理变化。2.休克的特殊监测指标。解决方法和处理措施：1.复习病理生理知识，休克的病理生理变化结合PPT图片讲解。2.联系临床讲解休克的特殊监测指标。教学内容与教学活动：休克的概念和分类；休克的病理生理变化；休克对主要器官的影响；休克的临床表现和监测；休克的治疗原则；教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学总论中的重点和难点，但在临床实践中非常常见；内容比较抽象，结合病理生理内容多，学生在理解上有一点的难度。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合临床实践，加入了病案分析、研究生考试试题，多层次吸引学生，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。教学改革：增加课堂讨论环节，使学生对休克的治疗原则和方法有更好的掌握，结合上一章的内容水、电解质失调等内容，让学生掌握外科补液的原则和方法，为进入临床打好基础。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段10min25min15min20min15min10min5min第八章外科休克通过人类对休克的认识过程导入本节内容，人类认识休克经历了三个阶段：症状描述阶段急性循环阶段微循环阶段一、定义各种原因引起的有效循环血量下降、组织血液灌注不足，最终引起细胞代谢紊乱和功能受损及器官功能障碍的病理生理过程一种临床综合症。二、分类按病因分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、细胞性休克。三、病理生理微循环变化正常微循环三条通路，受神经、体液、局部代谢产物的调节。（1）休克代偿期——微循环收缩A.特点：a痉挛、缺血；b毛细血管网关闭；c前阻力>后阻力；d少灌少流、灌少于流。B影响：a.维持血压，血压下降不明显或不下降；b.体内血液重分布--大脑、心脏血液供应正常；c.组织缺血、缺氧。（2）休克失代偿初期——微循环扩张A.特点：a扩张、淤血；b前阻力<后阻力；c血小板聚集、WBC嵌塞；d灌而少流，灌>流。B影响：a.“自身输血”停止，血液大量淤积；b.“自身输液”停止，组织液生成­，血液浓缩；c.血压进行性下降，心、脑缺血。（3）休克失代偿后期——微循环衰竭A.特点：a麻痹性扩张；b微血栓形成；c不灌不流,“无灌流”。B影响：a比休克期的影响更为严重；b器官功能急性衰竭；c休克转入不可逆。5、代谢变化：主要表现为应激性代谢和缺氧性代谢。内源性鸦片样物质的大量释放也是值得重视的一种代谢变化。6、系统器官变化（1）肺◆低灌注与缺氧→｛①血管内皮损伤致通透性增加和肺间质水肿，②肺泡上皮损伤致表面活性物质减少、肺泡表面张力升高、肺不张，③通气与血流比例失调｝→急性呼吸窘迫综合征(ARDS)（2）肾◆｛灌注不足、抗利尿激素和醛固酮增多致水钠重吸收增加→尿量减少。肾内血流重新分布致血流转向髓质→肾皮质肾小管缺血坏死｝→急性肾衰。（3）心◆休克早期通常无心功能异常，但后期严重的缺氧与酸中毒及钾钠钙水平异常可致心肌损害，影响心功能。（4）脑◆灌注不足、代谢性酸中毒→脑水肿与颅内高压，脑疝。（5）胃肠道◆灌注不足致粘膜缺血性损伤→应激性溃疡；粘膜屏障损害→肠内细菌移居→休克进行性加重，诱发多器官功能不全或衰竭。（6）肝◆灌注不足致肝功能降低，肝小叶中心坏死→肝功能衰竭。（7）其它器官◆灌注不足、缺血与缺氧致细胞代谢性损伤。四、临床表现1、休克代偿期：主要表现为中枢神经系统兴奋性提高和交感与肾上腺髓质系统兴奋。（1）神经精神状态精神紧张，烦躁不安。（2）皮温与色泽皮肤苍白，四肢厥冷。（3）血压收缩压变化不大但舒张压升高。（4）脉搏心率或脉率加快，但<100次/分。（5）尿量尿量减少，但仍在正常范围。2、休克抑制期：兴奋性表现逐渐转为抑制性表现，其它表现的异常程度加重。（1）神经精神状态淡漠、嗜睡、昏迷。（2）皮温与色泽紫绀、湿冷。（3）血压血压下降、血压测不到。（4）脉搏脉搏增快、脉搏细速。（5）尿量少尿、无尿。五、诊断与监测1、基本项目：是诊断休克、判断休克程度、判断病情演变的基本依据。（1）神志◆反映大脑灌注情况（2）皮温与色泽◆反映体表灌注情况（3）脉搏◆反映整体循环情况（4）血压◆反映整体循环情况（5）尿量◆反映肾脏灌注情况2、特殊项目（1）中心静脉压(CVP)(5～10cmH2O)（2）肺毛细血管楔压(PCWP)(升高应限制输液)（3）心排出量和总外周血管阻力（4）动脉血气与酸碱分析（5）动脉血乳酸盐测定（6）胃肠粘膜内pH值测定（7）弥漫性血管内凝血的相关检测六、治疗原则1．补充血容量这是抗休克疗法的最最重内容，也是狭义的抗休克疗法。2．纠正酸碱平衡失调3．调节心血管功能4．积极处理原发病5．类固醇激素治疗6．防治并发症7．其它治疗本章总结课堂讲授应用PPT，通过shock的含义、人类对休克的认识过程导入本节内容。提问：正常微循环的组成、作用？配合PPT,联系病理生理讲解。配合PPT图片。配合PPT图片。配合PPT图片。配合PPT图片，进行讲解。联系临床，举例讲解。提问：休克早期为什么血压不下降，患者精神兴奋？休克晚期为什么会昏迷？配合PPT图片，联系临床及病理生理。联系临床，归纳、总结。临床上遇到休克患者，如何抢救？

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教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第九章围手术期处理基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材）自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：伤口缝线的拆除和切口愈合记录。2.熟悉：术前准备和术后并发症。3.了解：手术后的处理（二）能力目标：通过本节学习，使学生在进入临床后，掌握对各种类型的外科病人常规的术前准备和术后处理。（三）情感目标1.手术是外科治疗疾病的一个重要手段,它能治愈疾病,但也能产生并发症、后遗症等不良后果。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。因为手术期处理是从手术的整体来考虑,将术前、中、后三个阶段的处理贯穿起来,包含着病人的体质与精神的准备,手术方案的选择,术中监测及处理,特别情况的处理,术后监测、护理及并发症的预防和处理等。有了这些才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。据傅传刚报道,长海医院普外科1985～1987年共死亡手术病人62例,其中20例死于晚期癌肿全身衰竭,余下42例中有34例死于围手术期内,其中绝大多数死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明,合理而周密的围手术期处理,是保证手术成功的一项重要环节。2.许多青年医师一味盲目地追求多做手术，提高临床操作技能，但又忽视了对围手术期处理能力的培养，这势必严重影响病人术后效果，更不利于青年外科医师的全面成长。围手术期处理凝集着外科学、手术学及麻醉学三门学科的智慧。一个合格的外科医生,不但要有熟练的手术操作技能,更要掌握系统的围手术期处理知识和方法。这是时代发展的客观要求。外科医生并不是手术匠，一个手术的成功不仅需要精湛的手术技术，同时与围手术期的处理也密不可分。通过本节的学习，要培养学生进入临床后认真、负责的态度，注意细节，如果想成为一名优秀的外科医生，不仅要学习手术技术，同时要学会围手术期的处理，使学生认识到围手术期的重要性。学生特点分析：1.学习《西医外科学》的学生已经学习了《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、《中医外科学》等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但中医专业学生西医课程学时较少，基础差，在上课时，有必要对相关的解剖、生理等基础知识进行复习。2.中医专业学生既要学习中医，又要学习西医，课程比较多，本课程又安排在大四第二学期，学生面临实习前的各种考试，很快又要进入临床实习，课程多，时间紧。所以，应该尽量抓住课堂的时间，让学生掌握重点内容。教学重点：伤口缝线的拆除和切口愈合记录。教学难点：手术后并发症的防治解决方法和处理措施：结合临床，举例讲解。教学内容与教学活动：1、手术前准备2、手术后处理3、手术后并发症的防治教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学中相对独立的内容，内容相对简单，主要使学生对外科围手术期有初步的了解，掌握一般的术前准备和术后常规处理。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。教学改革：加强临床实践，使学生直观感受到术后的各种并发症，并参与临床操作，进行切口的换药和拆线，熟记切口愈合的类型和拆线时间等重点内容。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段10min15min10min10min15min 20min15min 5min

第九章围手术期处理手术前准备（一）一般准备1、心理准备：术前告知及签字2、生理准备：（1）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰。（2）输血和补液：纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫血。（3）预防感染：预防性应用抗生素：（4）热量、蛋白质和维生素：（5）胃肠道准备：（6）其他：（二）特殊准备1、营养不良：血浆清蛋白30-35g/L，补充富含蛋白质饮食；低于30g/L，输入血浆、人体白蛋白制剂短时间内纠正低蛋白血症。2、脑血管病：有脑卒中手术推迟2～6w。

3、高血压心脏病：病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。4、呼吸功能障碍：5、肾疾病：肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度。6、糖尿病：施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在5.6-11.2mmol/L较为适宜，尿糖+-++。7、凝血障碍8、下肢深静脉血栓形成的预防第二节术后处理（一）常规处理1、术后医嘱2、监测3、静脉输液4、管道及引流（二）卧位

全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧；蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。

施行颅脑手术后，可取15°-30°头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式。腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高20°，头部和躯干抬高5°的特殊体位。（三）各种不适的处理

1、疼痛：2、恶心、呕吐：

3、腹胀：

4、呃逆：5、尿潴留：（四）活动

早期床上活动，争取在短期内起床活动。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。（五）饮食1、非腹部手术：蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后3~6小时进食。全身麻醉者，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后进食。

2、腹部手术：尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24~48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第5~6日开始进半流质，第7~9日可以恢复普通饮食。（六）缝线拆除

头、面、颈部在4-5日拆线，下腹部、会阴部6-7日，胸部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。

切口愈合情况分为三类：①清洁切口（Ⅰ类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。②可能污染切口（Ⅱ类切口）指手术时可能带有污染的缝合切口，胃大部分切除术等。③污染切口（Ⅲ类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死的手术等。

切口的愈合分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。第三节手术后并发症的处理（一）手术后出血原因：手术时止血不彻底预防疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，处理：再次手术（二）术后发热和低体温：（三）术后感染：1、切口感染：术后3-4天，切口疼痛加显，体温↑血象白细胞↑2、肺不张、肺炎3、腹腔脓肿和腹膜炎4、尿路感染5、真菌感染（四）切口裂开原因：1、营养不良，组织愈合能力差2、缝合技术不好3、腹腔内压力突然增高防治：1、减张缝合2、腹胀处理3、避免咳嗽4、腹部包扎小结术前的一般准备和特殊准备有哪些？术后的常见并发症，切口的愈合分类和拆线时间。导入：一位甲亢患者在行甲状腺大部分切除术后第3天，突然出现高热、呕吐、腹泻、昏迷等，什么原因？？互动：现在有些主刀医师在术前都没看过患者，对吗？配合PPT图片讲解。配合PPT图片。配合PPT图片术后早期下床活动有哪些好处？（2min）配合PPT图片。配合PPT图片，结合临床进行讲解。互动：术后的出血如何早期发现？怎样处理？（2min）术后发热的原因有哪些？（2min）配合PPT图片，进行讲解。

授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十一章外科感染基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：全身性外科感染的临床表现，抗菌药物在外科感染中的应用原则。2.熟悉：熟悉外科感染的概念、特点、发生、发展。3.了解：常见的化脓性致病菌（二）能力目标：通过本节学习，使学生对外科感染有初步的了解，掌握全身性外科感染的临床表现，抗菌药物在外科感染中的应用原则。为学生进入临床后对外科感染的治疗打好理论基础。（三）情感目标外科感染是外科学的主要范畴之一，是临床常见病、多发病，是曾经制约外科学发展的主要问题之一。19世纪中叶左右，术后感染率很高，导致死亡率居高不下；目前，又面临因抗生素滥用而导致的二重感染、院内感染等新问题。通过本节学习，要让学生理解无菌术、临床合理应用抗生素的重要性，这是我们的先辈通过大量的临床实践而得出的，也是许许多多的患者用生命换来的。学生特点分析：中医专业学生在学习《西医外科学》时，同时开设《中医外科学》，鉴于外科感染中的表浅感染（疖、痈等），破伤风等在中医外科学已经进行了学习，为了避免重复讲课，西医外科重点讲解外科感染的概论，全身性的外科感染和外科应用抗生素的原则。本节内容比较简单，容易理解。通过大量图片和自己的临床实践，结合讲解，学生容易理解。教学重点：1.外科感染的概念、特点、发生、发展。2.抗菌药物在外科感染中的应用原则。教学难点：败血症、脓血症和毒血症的不同点解决方法和处理措施：结合PPT图片及临床病例，采用启发式及病案教学。教学内容与教学活动：1、外科感染的分类2、外科感染的病理生理3、外科感染的临床表现4、全身性外科感染5、抗生素在外科临床中的应用教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是外科学总论中的重点，本节内容相对简单，主要使学生对外科外科感染的概念、特点、发生、发展，抗菌药物在外科感染中的应用原则等重点内容掌握。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。教学改革：1.改进多媒体课件，增加图片和视频。2.加强临床实践和见习，让学生观摩脓肿切开术，并参与换药等临床操作，增强学生的临床操作能力。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段10min10min10min10min10min10min5min10min20min

5min第十一章外科感染第一节概述外科感染：需外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染手术。一、分类：（一）按病菌种类和病变性质分：1、非特异性感染（化脓性/一般性）：疖、痈等。致病菌：金葡菌、溶血链球菌、大肠杆菌等。2、特异性感染：结核、破伤风等。致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌等。（二）按感染范围分：局限性、弥漫性（三）按病程分：＜3w急性，＞2m慢性，介于之间亚急性（四）按发生条件分：1、原发性感染2、继发性感染3、外源性感染4、内源性感染5、条件性感染/机会性感染6、二重感染/菌群交替症7、院内感染二、病因病理1、常见的化脓性致病菌葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌变形杆菌、厌氧菌（有芽孢、无芽孢）病菌的致病因素：数量、毒力病菌数量及增殖速率：＞105粘附因子：粘附、荚膜微荚膜抗吞噬病菌毒素：内、外毒素及胞外酶2、感染发生的因素致病菌侵入人体，能否发生感染，其发生、发展及转归，取决于机体的抵抗力与致病菌毒力间的斗争过程，一旦人体三大屏障（体表屏障、细胞屏障、免疫屏障）遭破坏，就可能发生外科感染。局部因素：1、局部缺血、组织坏死