陕中医大西医外科学教案12损伤

PAGEPAGE7授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院

教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十二章损伤基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：损伤的诊断和临床表现，损伤的愈合类型；2.熟悉：损伤的修复；3.了解：损伤的分类和急救；（二）能力目标：通过本节学习，使学生掌握损伤的诊断和临床表现，损伤的愈合类型，熟悉损伤的修复，了解损伤的分类和急救；对损伤有初步的了解，为进入临床后处理各种类型的创伤提供理论支持。（三）情感目标损伤是现代外科学研究的主要范畴之一，现代社会，交通事故日益增多，矿难、火灾、地震等突发灾害频发，严重影响人民群众的生命安全。在灾害和意外发生的过程中，往往会形成各种类型的损伤，各种类型的创伤患者占一般基层医院外科患者的一半左右，这些患者往往都是急诊入院，病情多急、危、重，家属情绪激动。但各种类型的损伤恰恰是我们学习的重点，裘法祖曾经说过：“研究创伤外科，其实就是研究外科学的基础”。同学们一定要认真学习本节内容，打好理论基础，将来在临床实践中遇到这类病人才能做到心中有数，不会慌乱。创伤患者往往心身遭受到严重的打击，患者很痛苦，家属情绪激动，大家一定要理解患者的疾苦，多沟通，做好思想工作，处理好医患关系。严重的创伤患者在恢复期往往会留有后遗症，比如重度颅脑损伤患者，可能会导致植物人，对家庭和社会负担极重，患者生活质量不高，西医没有太好的办法，在临床实践中，中药安宫牛黄丸在这方面治疗有一定效果，中医药在恢复期的作用效果显著，大家将来应好好挖掘，并发扬光大。学生特点分析：1.学习《西医外科学》的学生已经学习了《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》、《中医外科学》等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。有一定的医学基础知识，有初步的临床能力。但中医专业学生西医课程学时较少，基础差，在上课时，有必要对相关的解剖、生理等基础知识进行复习。2.中医专业学生既要学习中医，又要学习西医，课程比较多，本课程又安排在大四第二学期，学生面临实习前的各种考试，很快又要进入临床实习，课程多，时间紧。所以，应该尽量抓住课堂的时间，让学生掌握重点内容。教学重点：1.损伤的诊断。2.损伤的修复与伤口的愈合。教学难点：1.伤口的处理。解决方法和处理措施：通过实训课，使学生通过临床操作了解伤口的处理。教学内容与教学活动：1、各类致伤因子和损伤分类。2、创伤的临床表现和常见并发症、检查诊断方法及急救治疗原则。3、损伤的修复与伤口的处理。教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学总论中的重点章节，本节内容相对简单，主要使学生对损伤有初步的了解，此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，结合自己的临床实践和感悟，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：本次教学结合多种教学手段如病案导入教学法提出问题，讲解过程中采用启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段10min10min10min15min 20min

20min10min5min第十二章损伤第一节概论一、概念和分类：【概念】损伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。创伤的病因：机械性、物理性、化学性、生物性【分类】1、按致伤因素分：烧伤、挤压伤、火器伤等2、按受伤部位分：颅脑伤、颌面伤、胸部伤等3、按伤后皮肤完整性分：闭合伤、开放伤4、按伤情轻重分：轻中重创伤评分：常用的主要有院前指数PHI、创伤指数TI、简明损伤定级AIS和损伤严重度评分ISS。二、病理（一）局部反应：1、实质是炎症反应，是非特异性的防御反应。2、病理改变：损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。3、产生原因：组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物入侵及异物存留。结果：局部红、肿、热、水肿、组织变性及坏死。（二）全身反应：是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。涉及神经内分泌系统和物质能量代谢，凝血系统、免疫系统、重要生命器官和一些炎症介质及细胞因子。1、神经内分泌系统变化（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管紧张素-醛固酮系统）2、代谢变化（分解状态）3、重要器官功能改变心血管：心率加快、心肌收缩力增强，皮肤、肾、胃肠、骨骼肌血管收缩。失血多可致休克。肾：血容量不足使肾血管减少，尿浓缩，炎重的肾缺血、肾小管坏死、肾衰竭。肺：肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI)。脑：脑缺氧出现头晕、烦躁不安、意识障碍。胃肠和肝：较重损伤可发生腹胀、恶心、呕吐、胃扩张。伤后肝灌流减少可致血胆红素、转氨酶升高。三、创伤的临床表现局部症状：①疼痛；②肿胀及淤斑；③功能障碍；④伤口和出现。全身症状：①体温升高；②休克；③尿量减少。四、创伤的诊断（一）受伤史：受伤情况、伤后表现及其演变过程、伤前情况（二）体格检查：全面、重点、快、反复、（三）辅助检查：实验室检查、穿刺和导管检查、影像学检查（四）创伤检查注意事项①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作轻巧，勿因检查加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。④批量伤员，不可忽视异常安静的病人。⑤一时难以诊断清楚，在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。五、创伤的处理（一）急救：复苏通气止血包扎固定搬运（二）进一步救治：判断伤情（①第一类:致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。②第二类:生命体征尚属平稳，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察1-2小时，争取时间作必要的检查，作好手术准备。③第三类:潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。）呼吸支持、循环支持、镇静止痛和心理治疗、防治感染、密切观察、支持对症。（三）急救程序：1、把握生命体征、瞳孔、意识，视察伤部，评估伤情2、生命体征重要变化快速反应（抗休克、止血等）3、分析受伤情况，仔细查体4、进行必要的辅助检查5、确定性治疗（手术）。（四）批量伤员的救治：分清轻重缓急（五）闭合性创伤的处理：扭挫伤<12h，加压包扎、冷敷，>12h热敷、外用药、理疗。注意深部脏器损伤。（六）开放性创伤的处理：清洁伤口（无菌伤口）直接缝合；污染伤口：清创术后直接缝合或延迟缝合；感染伤口：先引流、换药，以后酌情处理。（七）康复治疗第二节损伤修复与伤口处理（一）组织修复和创伤愈合修复方式：自身修复、原来细胞、其它细胞（成纤维细胞）瘢痕、异体组织移植、人造材料。1、组织修复过程1）局部炎症反应阶段2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段3）组织塑形：2、创伤愈合类型：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主。二期愈合：组织修复以纤维组织为主。3、影响创伤愈合的因素局部因素：感染、异物存留、失活组织多、血流循环障碍、休克低灌、包扎过紧、缝合过紧、止血带过久、疾病、局部制动不够。全身因素：营养不良、激素、放疗、化疗、免疫功能低下（糖尿、肝、肾）白血病等。4、创伤并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍。小结1、创伤的分类。2、创伤的临床表现。3、创伤的诊断及处理。4、组织修复过程。采取课堂讲授的形式应用PPT，通过各种损伤的图片导入本节内容。配合PPT图片讲解。配合PPT图片。配合PPT图片配合PPT图片。情景设置：急诊室突然来多位损伤患者如何处理？（2min）情景设置：如果发生地震，有多位损伤患者需要救治，你作为一名医学生如何做？（3min）配合PPT图片，结合临床进行讲解。配合PPT图片，进行讲解。配合PPT图片，结合临床进行讲解。

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教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十二章损伤第四节胸部损伤基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：多发性肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸、血胸的病理生理、临床表现、诊断、急救处理及治疗原则。2.熟悉：胸部损伤的病理生理和急救处理原则。3.了解：单纯性肋骨骨折及胸腔闭式引流装置的使用。（二）能力目标：通过本节课程的学习，使学生意识到正常的肺通气及换气功能对维持生命的重要性，在临床工作中能及时诊断胸部损伤，并能作出相应的急救处理。（三）情感目标：胸部损伤发病急、进展快、病情重，患者呼吸困难、十分痛苦，患者及家属就诊心情急切，通过本节课的学习，让学生能够胸部损伤疾病的发展规律，理解患者及家属的疾苦，工作中加强人文关怀。学生特点分析：本节课程和《解剖学》、《诊断学》、《病理生理学》联系紧密，而中医专业学生西医基础课程相对安排学时少，基础较薄弱，学习本节课程可能会有一定难度。教学重点：1.气胸、血胸的病理生理变化、诊断及治疗。2.多发肋骨骨折的临床表现及处理。教学难点：气胸、血胸的病理生理变化。解决方法和处理措施：结合胸部解剖图片、病理生理变化示意图及患者胸部X线检查片，形象化讲解气胸、血胸的病理生理变化。教学内容与教学活动：胸部损伤的病理生理、分类、病因、病理、临床表现、诊断及治疗；肋骨骨折的病因、病理生理、临床表现及治疗；闭合性、开放性、张力性气胸的病因、病理生理、临床表现及治疗；损伤性血胸的病因病理、临床表现、诊断及治疗。采用理论课和见习课结合的方式，理论课以班为单位集体学习，病案提问分组，各组提出自己的观点。见习课分四小组，每位带教老师带一组。教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学创伤各论中的常见病、多发病，也是教学的重点。胸部损伤内容的理解及掌握需要解剖、诊断及病理生理基础，对学生综合运用知识能力要求较高。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，并结合临床典型病人案例，加入了职业医师考试要求，提高学生的学习热情，以提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：本次教学结合多种教学手段如病案导入教学法提出问题，讲解过程中采用启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段20分钟20分钟35分钟 23分钟

2分钟胸部损伤一、概述特点：1．发生率高，2．病情重。包括胸壁软组织、骨骼、胸膜和胸内脏器的损伤。解剖生理：胸部包括胸壁、胸腔。骨性胸廓胸膜腔的组成、负压、完整性的重要性纵膈分类：1、根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤2、根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。3、按受伤器官分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。病因：利器伤火气伤暴力挤压冲撞钝器打击病理：胸壁软组织损伤、肋骨骨折、气胸、血胸、心脏损伤、创伤性窒息、肺爆震伤。临床表现：症状：胸痛、呼吸困难、休克表现体征：胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、局部压痛、骨擦音、肺压缩、纵膈移位及叩诊听诊变化。诊断：外伤史、临床表现、胸部X线、胸穿治疗：维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎)，并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。剖胸探查指征：胸腔内进行性出血经胸腔引流后持续大量漏气，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂心脏及大血管损伤胸腹联合伤胸内异物存留二、肋骨骨折特点：最常见，老年好发，4-7肋好发，多为闭合伤常合并胸腹脏器损伤。病因：1、直接暴力2、间接暴力病理生理：骨折断端刺破胸膜、肺皮下气肿、咯血、血气胸损伤肋间血管大出血多根多处肋骨骨折反常呼吸运动、连枷胸、纵膈扑动临床表现：1、胸痛：深吸气、咳嗽或体位改变加剧，呼吸困难2、胸廓畸形、压痛（直接、间接）、呼吸循环障碍、骨擦感、其它（反常呼吸、气胸、血胸、纵隔扑动等）3、X线，三维CT重建。治疗：原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。1、 闭合性单处肋骨骨折：错位较少，多可自行愈合。胸廓固定治疗。2、 闭合性多根多处肋骨骨折：连痂胸肋骨牵引，开胸钢丝固定。3、 开放性肋骨骨折：清创钢丝固定，胸膜破闭式引流。三、损伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸人胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进人所致。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类1、闭合性气胸肋骨骨折端刺破肺组织，空气进入胸膜腔后，肺叶萎陷而裂口随即封闭，空气不再进入胸膜腔。分度：小量气胸肺＜30%中量气胸萎＞30%＜50%大量气胸陷＞50%临床表现和诊断：轻者无表现，重者呼吸困难，伤侧胸廓饱满，呼吸动度下降，气管向健侧移位，伤侧鼓音，呼吸音降低。X线。治疗：轻者1-2周自行吸收、大量气胸胸穿抽气、闭式引流、吸氧、抗生素应用。2、开放性气胸胸壁有较大的伤口，胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔。病理生理：肺受压，纵隔扑动，残气对流，循环障碍。临床表现和诊断：呼吸障碍，呼吸困难，循环障碍，休克，气胸体征，胸壁伤口，X线检查，积气，肺萎陷，纵隔移位。治疗：急救，封闭伤口，将开放性气胸变成闭合性气胸，吸氧，纠正休克，清创缝合胸壁伤口并作闭式引流，抗生素，必要时剖胸探查。闭式引流适应证：1、中大量气胸、开放性及张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。方法：气胸一般在锁骨中线第二肋间，血胸在腋中、后线间第6、7肋间。沿肋骨上进入，引流管侧孔应深入胸膜腔2-3cm，另端入水封瓶3-4cm。3、张力性气胸肺或支气管裂口呈单向活瓣与胸腔相通，吸气时气体进入胸腔，呼气时气体不能排出，胸腔内压力逐渐增高，也称高压性气胸。病理生理：气体经单向活瓣进入胸腔伤侧胸腔内压力不断↑伤侧肺完全压缩，回心血量↓，健侧肺部分压缩，通气↓，严重缺氧，心搏出量减少。临床表现和诊断：严重呼吸循环障碍，呼吸困难，休克，气胸体征，皮下气肿，胸腔穿刺有高压气体排出，X线检查，肺压缩，纵隔移位。治疗：急救：胸穿+抽气减压，胸穿+针尾系开孔指套减压。正规处理：闭式引流，剖胸探查，防治感染。四、损伤性血胸胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、隔肌和心包血管出血。血胸不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺，减少呼吸面积。血胸是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。分度：≤0.5L少量血胸，0.5-1L中量，＞1L大量。临床表现及诊断：低血容量休克表现，胸腔积液表现，X线，穿刺见血。进行性血胸诊断：1、持续脉搏加快、血压降低、或虽经补充血容量血压仍不稳定；2、闭式引流每小时超过200ml，持续3小时；3、Hb、RBC、Hct进行性↓引流胸腔血Hb，RBC与周围血相近且迅速凝固。感染性血胸诊断：1、畏寒、高热等感染的全身表现2、抽出胸腔积血1ml加水5ml出现混浊、絮状沉淀3、胸腔积血红白比例100：14、积血涂片、培养发现致病菌治疗：原则：纠正休克，控制继续出血，排除胸腔积血，防治感染。非进行性血胸，胸穿抽血或闭式引流，抗生素。进行性血胸：抗休克，剖胸探查。感染性血胸：按脓胸处理。本章总结：胸部损伤是常见的创伤，死亡率高，本章节重点讲述了气胸、血胸的临床表现、诊断和处理原则，以及胸腔闭式引流术的手术适应症、手术方法，为学生日后更好的适应临床工作打下了坚实的基础。课堂讲授应用PPT，通过一位工人炸山取石时被飞石击伤背部，患者出现呼吸困难、短时间死亡导入本节内容。提问胸腔与胸膜腔的概念，让学生掌握胸膜腔的解剖。结合肋骨骨折患者临床表现讲解。先提问学生为何各个肋骨骨折几率不同，再配合解剖图片讲解。结合模式图讲解连枷胸的反常呼吸运动。找学生模拟患者讲解胶布粘贴法固定肋骨骨折结合模式图、患者胸部X线片讲解胸腔积气量。诊断学已经学过气胸的查体，提问学生气胸可能的体征。启发式询问学生胸腔穿刺应选部位。以PPT模式图讲解纵膈扑动、残气对流。以患者实例讲解现场处理。启发式教学。首先提问学生手术切口位置，再结合模式图讲解手术操作、注意事项。以“炸山工人被石块击伤胸部，呼吸极度困难，短时间死亡”为例讲解张力性气胸的危险性。结合模式图及患者胸片讲解胸腔积血量的判定，培养学生实际工作能力。课后思考题“一位青年男性患者被匕首刺伤胸部，伤后气短、出冷汗作为接诊医生应如何处理？”培养学生应用所学知识处理现实问题能力。

授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院

教研室：外科学教研室授课对象：中医专业本科授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十二章损伤第五节腹部损伤基本教材：《西医外科学》普通高等教育“十一五”国家级规划教材自学资源：1、《外科学》第八版陈孝平主编，人民卫生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教学目标：（一）知识目标：1.掌握：腹部闭合性损伤的急救、早期诊断和治疗原则。2.熟悉：外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。3.了解：腹部闭合性损伤的诊断步骤。（二）能力目标：通过本节课程的学习，使学生认识到腹部实质性脏器损伤、空腔脏器损伤的严重性，在临床工作中能及时诊断腹部损伤，并能做出相应的处理。（三）情感目标：腹部损伤隐蔽、进展快、病情重，病情变化快，患者由正常人短时间出现生命危险，甚至死亡，患者家属一时无法接受现实，沟通困难，通过本节课的学习，让学生能够理解患者及家属的疾苦，工作中加强人文关怀。学生特点分析：本节课程和《解剖学》、《诊断学》、《病理生理学》联系紧密，而中医专业学生西医基础课程相对安排学时少，基础较薄弱，学习本节课程可能会有一定难度。教学重点：腹部闭合性损伤的诊断。教学难点：腹部闭合性损伤的诊断。解决方法和处理措施：结合腹部解剖图片、模拟接诊腹部损伤患者，形象化讲解腹部损伤的诊断。教学内容与教学活动：腹部损伤的分类、病理；腹部损伤的临床表现、诊断要点、主要辅助诊断方法；腹部闭合性损伤的处理原则、急症手术探查的指征；常见腹部内脏损伤：脾、肝、胰、小肠、结肠、直肠损伤的特点。采用理论课和见习课结合的方式，理论课以班为单位集体学习，病案提问分组，各组提出自己的观点。见习课学生分四小组，每位带教老师带一组。教学媒体的选择和使用方法：采用课堂讲授，使用多媒体教学。教学反思与评价：本节内容是西医外科学创伤各论中的常见病，也是教学的重点。腹部损伤内容的理解及掌握需要解剖、诊断及病理生理基础，对学生综合运用知识能力要求较高。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，并结合临床典型病人案例，加入了职业医师考试要求，提高学生的学习热情，以提高教学效果。板书设计和课件：将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。教学改革：本次教学结合多种教学手段如病案导入教学法提出问题，讲解过程中采用启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5分钟5分钟5分钟10分钟35分钟10分钟 10分钟5分钟5分钟3分钟5分钟

2分钟第五节腹部损伤概述腹部损伤：腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍。发病率平时:创伤的0.4%-1.8%，战时:～50%死亡率:10%左右主要原因：多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤大出血或严重的腹腔感染而导致死亡。降低腹部损伤死亡的关键:早期正确的诊断和及时合理的处理。一、分类：1、按伤型分型：开放性损伤、闭合性损伤（有无腹壁伤口）穿透伤、非穿透伤（有无腹膜破裂）开放性损伤常见损伤脏器依次为：肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性损伤常见损伤脏器依次为：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。胰、十二指肠、膈、直肠位置深损伤机率小。2、按伤因分类：钝器伤、锐器伤、火器伤、医源性损伤腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官取决于内因（解剖特点、内脏原有病理情况及功能状态）外因（暴力强度、速度、着力部位、作用方向等）。二、病理组织的断裂、坏死、出血、渗漏和功能障碍。1、空腔脏器破裂：腹膜炎和继发性感染为主，早期低血容量性休克，后期感染性休克。2、实质性脏器破裂：失血性休克。三、临床表现腹壁损伤—局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛实质性脏器（肝脾肾胰等）损伤：内出血1、面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳失血性休克（早期）2、腹痛与腹膜炎体征相对较轻3、消化道症状4、腹腔积液表现空腔脏器（肠胃胆囊膀胱等）损伤：腹膜炎。胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。1、腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征明显2、感染性休克（相对较晚）3、胃肠反应4、腹腔积液表现四、诊断了解受伤过程及检查体征是诊断的主要依据。开放性损伤要慎重考虑是否为穿透伤。还应注意：①入口、出口可能不在腹部②腹壁切线伤不排除内脏损伤可能③入、出口，伤道不一定成直线④伤口大小与伤情不一定成正比闭合性损伤：1、有无内脏损伤（1）详细了解受伤史（2）重视全身情况的观察（3）全面而有重点的体格检查（4）进行必要的实验室检查：血尿常规、淀粉酶以下情况考虑腹内脏器损伤：①早期出现休克征象②有持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征④有气腹表现⑤腹部移动性浊音⑥便血、呕血、尿血⑦指肠指检发现前壁压痛、波动感、指套染血。2、什么脏器受到损伤①恶心、呕吐、便血、气腹多为胃肠道损伤，结合暴力作用部位、腹膜刺激征最明显部位及程度，确定部位②排尿困难、血尿、外阴痛，提示泌尿系损伤③有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，以肝脾破裂多见④下位肋骨折提示肝脾损伤可能⑤骨盆骨折有指肠、膀胱、尿道损伤可能。3、是否多发损伤①某一脏器多处损伤②腹内一个以上脏器损伤③有有腹外合并伤④腹外损伤累及腹内4、诊断遇到困难怎么办（1）其他辅助检查：1）诊断性腹腔穿刺术及腹腔灌洗术a阳性率90%以上，对判断有无以及哪类脏器损伤帮助b穿刺点多选脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处，脐水平线与腋前线相交处c把多侧孔细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸d抽到液体后，应观察其性状（血、胃肠内容物、胆汁、尿液等），借以推断哪类脏器受损，必要时涂片e疑有胰腺损伤时查淀粉酶f抽到不凝血提示实质脏器破裂g抽不到液体不能排除无损伤，必要时重复操作h腹腔灌洗：经穿刺置管灌入生理盐水500-1000ml，靠虹吸引出，观察并化验，可提高确诊率。检查结果属一下之一即阳性：①肉眼见血、胆汁、胃肠内容物或证实是尿②镜下RBC超过100×109/L或WBC超0.5×109/L③淀粉酶超100索氏单位④灌洗液中有细菌。i严重腹胀、中晚期妊娠、既往腹部手术史或炎症史及躁动者禁穿j有假阳性、假阴性可能，诊断应全面考虑。2） X线检查：a常用胸片、平卧位腹部平片、骨盆片b骨折提示有关脏器损伤c腹腔游离气体为胃肠道破裂证据，立位腹片表现为膈下新月形阴影d腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔e腹腔大量出现，小肠浮于腹中央，肠间隙增大，充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离f腹膜后血肿时，腰大肌影消失g胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。h右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。i左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔j右侧膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别3）B超检查4)CT检查，必要时注射血管造影剂5）其他检查：选择性血管造影、MRI、腹腔镜诊断（2）进行严密观察：对一时不能诊断的可进行观察。1）观察内容：①每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和血压。②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变。③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升。④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。2)观察期间应做到三不：①不随便搬动伤者，以免加重伤情。②不注射止痛剂，以免掩盖伤情。③不给饮食。3）还应处理：①防止休克②预防或治疗腹内感染③胃肠减压（3）剖腹探查指征：①腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。④红细胞计数进行性下降者。⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者。⑥胃肠出血者。⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。五、处理：1、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织损伤一致。2、穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹内脏器脱出消毒碗覆盖，手术室回纳。3、高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。防治休克，力争升压至90mmHg以上手术，否则边抗休克急诊开腹止血。应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。4、气管插管全麻，正中切口，有开放伤的不从伤口进腹。5、腹内出血多来自肝脾、肠系膜、胰腺、肾，探查顺序：根据术前诊断，血凝块集中处决定。6、无大出血，系统探查。先肝脾等实质脏器，同时探查膈肌，接着从胃开始，探查十二指肠第一段、空回肠、大肠及系膜，盆腔脏器，切开胃结肠韧带检查胃后壁和胰腺，切开后腹膜查十二指肠二、三、四段。多处损伤先夹闭后处理。首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。先处理污染重的，再处理污染轻的。7、关腹前冲洗、清点，术后放引流管。常见内脏损伤的特征和处理一、脾破裂1、脾是腹部内脏最容易受损的器官，占20-40%。病脾更易。2、按病理解剖分为：中央型破裂、被膜下破裂（可转为真性）、真性破裂（85%）。3、脾破裂多见于脾上极及膈面，如发生在脏面尤其是临近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。4、脾损伤分级：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被摸及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5cm，深度≤1cm；Ⅱ级：裂伤总长＞5cm，深度＞1cm，脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。5、保命第一，保脾第二。一经诊断积极处理，常采用脾切除术。出血量大的：边抗休克，边紧急手