陕中医大西医外科学教案15甲状腺疾病

PAGEPAGE1授课教案（首页）课程名称：《西医外科学》任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院

教研室：外科学教研室授课对象：10级中医学专业授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十五章甲状腺疾病基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、《外科学》第8版人民卫生出版社2、《黄家驷外科学》人民卫生出版社3、丁香园网站教学目标：（一）知识目标：1.掌握甲亢临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉甲亢辅助检查、手术原则和指征。3.了解甲亢病因、分类。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断和治疗甲状腺疾病的能力。情感目标通过本节课的学习,学生了解甲亢等甲状腺疾病的基本知识,能对甲亢患者有更多的理解和关爱,培养对甲状腺疾病正确的临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学习《西医外科学》的学生已经学习了《中医外科学》、《诊断学》等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：1.甲亢临床表现、诊断和治疗。2.甲亢的术后并发症。教学难点：1.甲亢病人的药物准备。2.甲亢病人术后并发症的观察和处理。解决方法和处理措施：通过病案举例、图片、手术视频等讲解甲亢的诊断和治疗，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片、手术视频展示的方法加深学生对甲状腺疾病的印象。通过案例教学使学生对甲亢的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切，加入了病案分析、手术视频提高学生的感性认识，增强教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例，对比要点，典型图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1.启发式的教学方法：以教师讲解为主，融入启发式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。2.案例式教学：采取案例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。3.手术视频教学：观看甲状腺大部切除术视频，加深学生印象。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5分钟15分钟10分钟5分钟5分钟5分钟15分钟10分钟10分钟15分钟5分钟第十五章甲状腺疾病一、甲状腺解剖生理概要Generalintroduction1、甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，附着于甲状软骨下方的气管两侧，分真假被膜，后方有4颗甲状旁腺。2、甲状腺有上、下两对动脉，上、中、下三对静脉，上下分别有一对喉上、喉返神经。3、甲状腺分泌甲状腺素（甲状腺功能五项）4、甲状腺的作用：①加快细胞用氧的效能，促进三大物质代谢，产热②促进生长发育，影响脑和长骨5、甲状腺功能活动的调节：大脑皮质下丘脑垂体甲状腺轴二、单纯性甲状腺肿病因：1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter）2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理：弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→囊肿、纤维化、钙化临床表现：女女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继发甲亢，恶变。诊断：1、原山区缺碘地带为高发区2、放射性核素（131I或99mTc）显像检查提示甲状腺内多个大小不等，功能状态不一的节节3、B超提示甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节存在4、颈部X线检查发现胸骨后甲状腺肿及钙化，是否有气管异位或软化5、细针穿刺细胞学检查可以确诊预防：食用加碘食盐，每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，部分地方肌肉注射碘油。治疗：生理性甲状腺肿：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素甲状腺大部切除术适应征：1、压迫症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿4、结节性甲状腺肿继发亢进5、结节性甲状腺肿疑有恶变者三、甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎病理：滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射耳颞部，迅速扩散，病程约3个月。辅助检查：甲状腺功能不减退。基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低。后者为鉴别诊断的重点治疗：激素、甲状腺素治疗有效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理：自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲状腺功能减退，较大时可有压迫症状。辅助检查：BMR↓，甲状腺摄131I↓，血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检可以确诊。治疗：长期甲状腺干制剂，有压迫症状可以手术治疗。四、甲状腺功能亢进的外科治疗分类：1.原发性甲亢：20－40岁，女性常见，双侧弥漫性肿大，常伴有突眼2.继发性甲亢：40岁以上，继发于结节性甲状腺肿，双侧甲状腺对称，无突眼3.高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节病因：尚未完全阐明，目前研究认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生TSH受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺素受体相结合，导致甲状腺分泌大量T3、T4。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也为完全明确，结节内的滤泡群无抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂体前叶分泌促甲状腺激素。病理：腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少临床表现1、甲状腺方面体积略大，一般不引起压迫症状，扪诊有震颤，听诊是可有杂音2、自主神经方面交感神经兴奋，出汗、多言、急躁、激动、失眠、手、舌颤。3、眼睛方面双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，其严重程度于甲亢严重程度无关。4、循环系统心率加速100次以上，心悸，逐渐左室扩张及肥大，继而心律失常，房颤为主，最后导致心衰。5、基础代谢率显著增高，与临床症状的严重程度平行。轻度：＋20－30％，中度30－60％，重度60％以上。6、其余症状：停经、阳痿、腹泻、周期性麻痹、双侧胫前黏液性水肿。辅助检查：•基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压）-111（注意检测环境）正常：±10%轻度：+20－30%中度：+30－60%重度：>60%•甲状腺摄131I率：正常：24小时：30－40%甲亢：2小时>25%，24小时>50%•血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍外科治疗：手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病术前准备•一般准备：心理，饮食、休息•药物准备：①硫氧嘧啶类药物+碘剂②开始即用碘剂③碘剂+心得安要求达到的标准：P<90次/分，BMR<+20%•术前检查：①颈部透视，气管软化试验②ECG③喉镜检查声带④BMR、T3、T4⑤血清钙磷含量手术注意事项：1、选择气管插管全麻2、术中要充分暴露腺体，注意保护甲状旁腺及喉上喉返神经，严格止血。3、手术切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺手术的主要并发症术后呼吸困难和窒息：①出血②喉头水肿③气管塌陷④痰液阻塞⑤双侧喉返神经损伤喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声、呼吸困难、甚至窒息喉上神经损伤：外支（运动支）损伤引起音调降低，内支（感觉支）损伤引起饮水呛咳手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，血钙降至2mmol/L以下，严重的可引起喉及膈肌痉挛。治疗予钙剂。5.甲状腺危象：表现：术后12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理：①降温②吸氧③碘剂④激素⑤镇静剂⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黄制剂病案分析患者，女性，32岁，工人。主诉：颈部增粗，心悸，消瘦4年。现病史：4年前病人出现心悸、气促，食欲亢进，怕冷多汗烦躁，消瘦，起病不久，家人发现患者颈部增粗。到本院门诊检查，甲状腺I吸收率为3小时55%，24小时65%，并给予以TapzgoleInderal治疗，T3：5.4nmol／L，T4：256nmol／L，诊断为“甲亢”直用药至4个月前，上述症状好转停药，但停药后2个月，症状又复发，又重新到门诊看病，服药治疗。现在自自觉精神体力尚好，无食欲亢进，无怕热多汗，无烦躁，体重有所增加。体检：T37℃，P100次／分，BP15／10kPa，wt56kg，双侧甲状腺Ⅲ度肿大，未触及结节，双侧甲状腺上极有轻微血管杂音，突眼明显，无手震，气管居中。实验室检查：T32.4nmol／L，T4170nmol／L。问：1、患者有无手术指征？如有，指征是什么？2、目前手术时机是否成熟？为什么？3、甲亢病人常用术式是什么？术后常见并发症有哪些？甲状腺肿瘤良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）（一）甲状腺腺瘤特点：包膜，多见40岁以上女性临床表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺结节辅助检查：131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢）术后标本送病理检查，简要介绍腔镜甲状腺瘤起切除术。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别：

甲状腺腺瘤地方性结节性甲状腺肿流行地区无有缺碘无有单发多发单发结节多发结节或初为单发以后多发（二）甲状腺癌分类：1.乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移。2.滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨。3.未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。4.髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺。临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压迫症状。髓样癌特点：家庭史，顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬。辅助检查：B超，131I扫描：冷结节