子宫腔与子宫内膜病变

子宮腔与子宮内膜病变之宮腔粘连超声建别诊断及临床处理（全文）一•定X是指各种宫腔创伤、感染等物理、化学原因刺激子宫内膜后，造成子宫内膜基底层破坏，导致子宫肌层相互粘着，形成宫腔部分或全部粘连甚至闭锁。粘连包括子宫体腔、子宫峡部、子宫颈管，由于宫腔粘连，引起月经量少，不孕，部分患者继发痛经，闭经等一系列临床症状。临床称为子宫粘连综合征（简称IUA）。宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射、感染等因素造成子宫内膜基底层破坏，引起了子宫腔部分或全部粘连，出现腹痛，月经过少，反复流产，继发性闭经，不孕等一系列临床病症。仅有宫颈内口峡部粘连时，子宫内膜未受损，故仍有周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，可引起周期性腹痛，随病程进展，宫腔内积血可逆流到输卵管，盆腔。近年来，由于人工流产，宫腔治疗人数的增多又常有不规范的手术操作，致使IUA的发病率呈较明显的增高趋势。宫腔粘连在妇科疾病中已非少见，且常引起不孕、流产、早产、产后大出血等等，因此宫腔粘连的及时诊断和治疗，对患者的预后有重要的作用。二病因任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致IUA，常见的病因如下：1•多见于有反复刮宫病史患者；人工流产术、自然流产的刮宫术以及产后出血刮宫术等。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时容易将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连。2•宫腔操作：不规范的人工流产，宫腔手术操作反复吸刮宫颈管及宫内膜或刮宫时动作粗暴，均可造成子宫颈管内膜、宫体内膜及肌层的过度损伤而导致IUA;另外，有不少文献报道，如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖宫产术及子宫填塞等也可导致IUA，但较为少见。3•宫内感染：宫内膜亚急性或急性感染。子宫内膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性增大；药物流产后，绒毛组织虽排出，但蜕膜组织长时间残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间流血，继发宫内感染，导致宫腔粘连。4•女性生殖器结核：是引起IUA显著高发的因素。该病所导致的IUA往往是严重粘连，整个内膜被破坏，宫腔闭锁，临床表现为闭经，预后较差。5•遗传因素：有文献报道与遗传因素有关。总之，宫腔粘连原因很多，旦绝大多数是由于流产或产后刮宫术造成。三•发病机制目前IUA形成的发病机制尚存在争议。1•宫颈内口是一特殊的神经分布区域，有大量的神经节及高度分化的感觉小体，刮宫时内口反射性痉挛，使得无完整上皮的裸露部分易于粘连的倾向，若这种痉挛持续存就可能发生粘连。2•有国外学者认为IUA发生与子宫内膜修复障碍有关。子宫内膜出现创伤后，内膜及相应小血管再生能力下降，同时纤维组织增生，若内膜中成纤维细胞溶解酶活性降低，胶原蛋白过度增生，内膜受抑制，粘连形成。3•子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，导致雌激素应激能力下降，这种低激素状态也可能是促成子宫内粘连形成的原因之4•个体差异，体质因素对发病亦有着重要影响。四」临床特点1•月经量减少，至闭经,功能性内膜面积明显减少。2•月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。3•反复流产，不孕等。4•下腹隐痛,继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆腔。5•闭经:完全性宫腔粘连,子宫内膜彻底破坏。

五•分型宫腔内中央型粘连（位于子宫前后壁或者侧壁）宫角处中央型粘连宫颈-峡部粘连导致除宫颈一峡部处以外宫腔闭塞的广泛粘连1•子宫内膜回声中等不均，有断续条状低回声带阻断;2•单层内膜回声不均，中间有断续线状强回声，其上方有积液或宫腔断续积液。七.3D七.3D-US超声表三维是在二维的基础上增加了最能体现宫腔形态子宫冠状切面的显示。1•子宫内膜线不规则，回声不均匀，内膜厚薄不均，最厚处小于0.5cm。2•内膜回声显示不清，边缘粗糙，内可见部分扭曲的线样强回声，宫内膜周边或内部可见多处不规则低回声区或低回声带（前后壁肌层粘连），使子宫内膜回声连续性中断，内膜与肌层回声分界不清。宫腔形态：可不规则或减小。宫腔及宫颈管分离积液，该类患者为子宫峡部和宫颈外口处内膜分别粘连而使经血外流受阻，导致宫腔有不同程度积液。根据宫腔镜证实，宫腔分离越明显，则提示粘连程度越轻。而子宫内膜厚度越薄，提示粘连程度越重。八•宫腔部分粘连超声表1•子宫内膜厚薄不均，内膜菲薄。2.宫腔粘连处宫腔线消失，造成内膜缺损的声像。3•粘连以外的内膜回声正常。4•宫腔内有积血时，显示宫腔分离或宫内无回声区。宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（sO.3cm）或缺损。6•肌层回声分界不清；1•宫腔内膜薄，呈细线状2•局部内膜线中断，内膜无周期性改变3•不规则强回声4•患者经量明显减少或闭经。十•宫颈粘连超声表现1•宫腔线分离，内见暗区。2.宫颈内口正常。3•宫腔内有不等量的较均匀的低回声。4•结合宫腔手术后无月经来潮容易诊断。十一•超声分度标准参照文献将子宫内粘连的经阴道超声诊断结果分轻、中、重三度。轻度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度＞0.5cm，不连续区可见不规则低回声区，范围小于宫腔长径1/4，宫腔可见分离。中度：子宫内膜线部分不连续，内膜厚度0.2—0.5cm，不连续区可见不规则低回声区或低回声带，累及1/4—3/4宫腔，宫腔可见散在分3•重度：子宫内膜线不连续，内膜厚度＜0.2cm，于周围肌层分界不清，范围大于宫腔长径3/4。十二鉴别诊断1•子宫内膜息肉：其病理表现为突出于宫腔内的增生性内膜组织。声像图表现宫腔内不均质低回声或稍强回声团，周边回声略强，呈圆形，椭圆形或不规则形，近息肉根部有增粗的血管，可探及短管状血流信号。因病变局限于内膜层，故结节基底部子宫内膜回声是连续的，无中断现象，另内膜息肉有占位效应。2•粘膜下子宫肌瘤：宫腔内可见圆形或椭圆形强回声团或低回声团，有完整的包膜，并且在蒂部常可检出较丰富的血流信号，有的有宫腔轻度分离。3•子宫内膜癌：表现为内膜不规则增厚，内膜回声强弱不均，内膜侵及肌层，内膜便延伸至肌层，与子宫肌层分界不清，宫体肌层与宫腔难以识别，其病灶中心血流异常丰富。4•子宫纵隔:也可表现为宫腔内的肌性低回声，并将子宫内膜分成两部分，但纵隔的肌性结构较宽，且从宫底开始纵向向下延伸，子宫内膜成V型或Y型，而宫腔粘连带相对较细，可一条或多条，连接于子宫前后壁。十三」临床处理1.扩宫上环或扩宫球；2•服用雌激素。

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