乳腺癌的靶区勾画课

乳腺癌的靶区勾画四川省肿瘤医院放疗中心2021/10/101乳腺相关解剖根治术后靶区勾画保乳术后靶区勾画2021/10/102

◆乳腺的解剖位置

附着于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线，外上极可至腋窝（腋尾部）乳腺相关解剖2021/10/103乳腺的淋巴结引流腋窝路线胸肌间路线内乳路线锁骨上淋巴结交通路线2021/10/104腋窝淋巴结引流外半下半从乳腺侧面引流位于2-3肋间隙胸小肌为区分标志Ⅰ胸小肌下缘以下Ⅱ胸小肌上下缘间Ⅲ胸小肌上缘上方胸小肌：起于第3-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形。2021/10/105胸肌间淋巴结胸大小肌间引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨深面1-3cm)属于腋窝第二组锁骨上淋巴结常要被预防性治疗2021/10/106内乳淋巴结胸骨外侧1-2cm引流内半及中央区内乳动静脉周围1-3肋间深度2-3cm2021/10/107锁骨上淋巴结2021/10/108Ⅰ组淋巴结2021/10/109Ⅱ组淋巴结2021/10/1010Ⅲ组淋巴结2021/10/1011内乳淋巴结2021/10/1012锁骨上窝结构2021/10/1013-54-

内侧锁骨上上界：环状软骨上缘下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘腹侧界：胸锁乳突肌背侧背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧Radiology2001;221:333-339.2021/10/1014腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳环状软骨

胸锁乳突肌前斜角肌

-55-内侧锁骨上2021/10/1015腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌

-56-甲状腺颈内A.V.内侧锁骨上2021/10/1016内乳前斜角肌

-57-内侧锁骨上

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下2021/10/1017-58-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内侧锁骨上2021/10/1018腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-59-颈内/锁骨下V.结合部内侧锁骨上2021/10/1019-60-

外侧锁骨上上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧外界：肋骨，斜方肌内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘Radiology2001;221:333-339.2021/10/1020腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌

-61-胸锁乳突肌肩胛舌骨肌外侧锁骨上2021/10/1021-62-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈横血管 肩胛提肌外侧锁骨上2021/10/1022腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-63-外侧锁骨上颈横血管2021/10/1023-64-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳外侧锁骨上2021/10/1024-65-

锁骨下上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点Radiology2001;221:333-339.2021/10/1025腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-66-胸大肌 喙肱肌锁骨下2021/10/1026腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-67-锁骨下胸大肌喙肱肌2021/10/1027-68-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳锁骨下

胸大肌锁骨下肌喙突2021/10/1028-69-

腋窝Ⅲ组

由健侧上肢注入血管造影剂！上界：喙突下缘下界：腋静脉下缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨外界：胸小肌内缘内界：锁骨、肋骨，颈V和锁骨下静脉结合部外缘Radiology2001;221:333-339.2021/10/1029-70-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅲ组

胸大肌腋V.胸小肌锁骨下肌2021/10/1030腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈内/锁骨下V.结合部 腋A.

-71-腋窝Ⅲ组腋V.2021/10/1031腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-72-腋V.头臂V.腋窝Ⅲ组2021/10/1032腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-73-腋V.腋窝Ⅲ组2021/10/1033-74-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅲ组2021/10/1034-75-

腋窝Ⅱ组

由健侧上肢注入血管造影剂！上界：腋血管头侧下界：胸小肌尾侧游离缘腹侧界：胸小肌背面背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌外界：胸小肌外缘内界：胸小肌内缘Radiology2001;221:333-339.2021/10/1035腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-76-腋V.胸小肌腋窝Ⅱ组2021/10/1036腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-77-胸小肌腋窝Ⅱ组2021/10/1037腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-78-胸小肌腋窝Ⅱ组2021/10/1038腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-79-胸小肌腋窝Ⅱ组2021/10/1039腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-80-胸小肌腋窝Ⅱ组2021/10/1040腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-81-胸小肌腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组2021/10/1041-82-

腋窝Ⅰ组

由健侧上肢注入血管造影剂！上界：背阔肌腱下缘下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm）背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸大肌外缘和乳腺Radiology2001;221:333-339.2021/10/1042-83-

胸肌间LNs上界：胸肩峰血管头侧缘下界：胸小肌尾侧缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：胸小肌腹面外界：胸小肌外缘内界：胸小肌外缘Radiology2001;221:333-339.2021/10/1043腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-84-背阔肌腋窝Ⅰ组2021/10/1044腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-85-腋窝Ⅰ组胸大肌 背阔肌 喙肱肌2021/10/1045腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-86-腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

背阔肌喙肱肌2021/10/1046内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-87-腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组背阔肌2021/10/1047腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-88-腋窝Ⅰ组胸小肌背阔肌2021/10/1048内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-89-腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组背阔肌2021/10/1049腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-90-腋V.头臂V.腋窝Ⅰ组胸肌间LN背阔肌2021/10/1050内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-91-腋窝Ⅰ组胸肌间LN

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组背阔肌2021/10/1051外侧锁骨上锁骨下

内乳-92-

大圆肌肩胛下肌腋窝Ⅰ组胸肌间LN

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

背阔肌内侧锁骨上2021/10/1052腋窝Ⅲ组内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-93-胸小肌腋窝Ⅰ组胸肌间LN

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组2021/10/1053腋窝Ⅲ组内侧锁骨上胸小肌

外侧锁骨上

锁骨下

内乳

肩胛下肌-94-腋窝Ⅰ组胸肌间LN

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组2021/10/1054-95-内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅰ组胸肌间LN

胸大肌

腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组前锯肌 背阔肌 肩胛下肌2021/10/1055

内乳第1-3肋间第1-3肋间第4-5肋间LN位置：LN转移：73-96%87-98%9-46%2-13%内乳血管（IMV）外放5mm

（不包括胸骨和肺）

-96-

IIIIII2021/10/1056-97-

内乳上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部下界：第四肋上缘腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪外界：IMV外侧5mm，头臂静脉外侧内界：IMV内侧5mm，头臂静脉内侧Radiology2001;221:333-339.2-4cm2021/10/1057腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-98-头臂V.内乳LN2021/10/1058腋窝Ⅰ组

腋窝Ⅱ组

腋窝Ⅲ组

内侧锁骨上

外侧锁骨上

锁骨下

内乳-99-内乳LN头臂V.2021/10/1059-100-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/10/1060-101-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/10/1061-102-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/10/1062-103-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN2021/10/10632021/10/10642021/10/10652021/10/1066勾画标准培训的必要性2021/10/1067勾画标准培训的必要性IntJRadiatOncolBiolPhys.2009;73(5):1493-500.2021/10/1068勾画标准培训的必要性准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的2021/10/1069乳腺外科手术保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。改良根治术A式：保留胸大小肌，其他与上一致。P式：保留胸大肌，切除胸小肌。Ⅲ组难于/未清扫2021/10/1070乳腺癌放射治疗早期乳癌保乳术后改良根治术后≥3个腋窝淋巴结T3-4适应证改良根治术后T1-2N0M0早期乳癌保乳术后>70岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗2021/10/1071保乳术后靶区勾画2021/10/1072EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除2021/10/1073EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2021/10/1074EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人手术手术+放疗10年复发(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.22021/10/1075EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人手术手术+放疗10年复发(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8复发乳腺癌死亡2021/10/1076BCT—放疗的作用放疗是BCT的重要部分降低局部复发:30-40%→5-10%提高总生存率:3-7%(15年)2021/10/10772021/10/1078早期乳腺癌保乳术后放射治疗原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗2021/10/1079照射靶区范围腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。腋窝淋巴结转移大于等于4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。2021/10/1080照射靶区范围腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。2021/10/1081保乳术后靶区勾画靶区全乳腺体瘤床

±淋巴结2021/10/1082放疗前准备扫描前先放置体表参考点标记定位等中心激光点标记金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术瘢痕)※扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离※扫描层厚及参数各单位定2021/10/1083全乳CT窗位0HU，窗宽400HU，或个体化调整（腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚）未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画勾画充分包括瘤床腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由高级放疗医师和/或诊断科医师确定2021/10/1084全乳上界：临床腺体参考（第二肋插入）下界：临床腺体参考前界：皮肤表面下5mm后界：腺体组织后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新辅助化疗保乳术后）侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考中界：胸肋关节（不超过中线）2021/10/1085胸肌筋膜胸肌筋膜2021/10/1086瘤床勾画瘤床的几种方法银夹为标志血肿，手术改变为标志术前乳腺钼靶，MRI

标记金属丝象限勾画2021/10/1087基于金属夹的瘤床以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面进行适当调整。2021/10/1088基于术腔血清肿的瘤床设定CT图像窗宽为300～350HU、窗位为850～900HUCT图像所示瘤床区域和周围正常乳腺组织的交界为边界，同时结合CT图像中组织交界处CT值进行勾画，其中瘤床与周围正常乳腺组织分界的CT值为940～950HU，与金属夹分界的CT值为1050～1100HU。2021/10/1089瘤床靶区规定CTV:可见或手术中银夹标记的术腔+1.5cm，但前界限于皮肤下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌PTV：CTV+1.0cm，前界限于皮肤下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌2021/10/10902021/10/10912021/10/10922021/10/10932021/10/10942021/10/1095CaseA-1

T2N0M0,ⅡA期,右乳癌手术：Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫病理：浸润性导管癌Ⅱ级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结0/21放疗：俯卧位，全乳腺2021/10/10962021/10/1097CaseA-2T1CN0M0,Ⅰ期,右乳癌手术：Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫病理：浸润性导管癌Ⅱ级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结0/22放疗：俯卧位，全乳腺2021/10/10982021/10/1099CaseA-3T1CN0M0,Ⅰ期,左乳癌手术：Lumpectomy+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌Ⅱ级，方向切缘基底（-）放疗：仰卧位，全乳腺2021/10/101002021/10/10101CaseA-4T2N2M0,ⅢA期,右乳癌手术：Lumpectomy+axillarynodedissection病理：肿瘤3cm，浸润性导管癌，方向切缘基底（-），淋巴结5/18阳性放疗：仰卧位，乳腺、胸壁+选择性区域淋巴结2021/10/101022021/10/101032021/10/101042021/10/10105NCIC-CTGMA.20（加拿大国立癌症研究院临床试验组）1832例保乳术后的早期乳癌（腋窝淋巴结1-3个阳性或高危的腋窝淋巴结阴性(T≥5cm，或T≥2cm、清扫淋巴结＜10个或ER-、病理3级、淋巴管侵犯)），随机全乳或全乳照射加区域淋巴结照射(内乳、锁骨上、腋顶)。全乳照射剂量50Gy/25次，局部增量10Gy/5次；区域淋巴结照射45Gy/25次。5年无病生存(DFS)、区域复发DFS及远处转移DFS在全乳加区域淋巴结照射组分别为89.7%、96.8%和92.4%，全乳照射组分别为84%、94.5%和87%(P=0.003、0.02和0.002)；全乳加区域淋巴结照射组5年总生存(OS，92.3%)也高于全乳照射组(90.7%)。全乳加区域淋巴结照射组治疗的不良反应发生率较高。5年美容满意率低于全乳照射。接受全乳+区域淋巴结的放疗能够降低复发概率，改善DFS，并有提高OS的趋势（但无统计学意义）。

2021/10/10106根治术后靶区勾画2021/10/10107EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20058505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:25trials局部复发率乳腺相关死亡率2021/10/10108EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响—Metaanalysis:25trials乳腺相关死亡率总死亡率8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT2021/10/101092021/10/101102021/10/101112021/10/101122021/10/10113乳腺癌内乳清扫术未改善生存率ChenRC,etal.JCO,26,2008OS(%)DFS(%)随诊研究时间例数RMEMpRMEMp时间Lacour1963-1968145353560.4049(DM)44(DM)0.1010

亚组(法)2434446NS59(DM)57(DM)NS20

亚组(意)71661570.5050470.5010Meier1973-198212361730.1810Morimoto1986-19891929392NS8783NS52021/10/10114VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999意大利美兰:内乳清