子宫内膜增生症概述

子宫内膜增生症概述第一页，编辑于星期六：十六点三十八分。第1页，共45页。子宫内膜增生症

——妇科业务学习

陈坤

第二页，编辑于星期六：十六点三十八分。第2页，共45页。子宫内膜病理改变类型1.子宫内膜增生症单纯性增生复杂性增生不典型增生2.增生期子宫内膜3.萎缩型子宫内膜第三页，编辑于星期六：十六点三十八分。第3页，共45页。子宫内膜增生的分型

国际妇科病理协会（ISGP,1998年）分型为：单纯增生良性病变复杂增生良性病变非典型增生癌前病变第四页，编辑于星期六：十六点三十八分。第4页，共45页。病理特征单纯增生、复杂增生预后好单纯增生

1%可发展为癌复杂增生

3%可发展为癌不典型增生23%发展为子宫内膜腺癌第五页，编辑于星期六：十六点三十八分。第5页，共45页。不典型增生即子宫内膜上皮内瘤变（EIN）子宫内膜癌前病变腺上皮细胞的异型性是诊断的关键分为轻、中、重三种第六页，编辑于星期六：十六点三十八分。第6页，共45页。轻度中度重度细胞异型性不明显较明显明显胞核棍形或圆形圆形圆形或椭圆形染色质增多或不均匀颗粒或小块状粗深染核仁增大不明显增大明显增大明显间质细胞偶见少少癌变率15%24%45%病理特征第七页，编辑于星期六：十六点三十八分。第7页，共45页。

不典型性增生

细胞核增大呈圆形染色质不规则或分散核仁存在细胞浆嗜酸性红染明显

第八页，编辑于星期六：十六点三十八分。第8页，共45页。分子病理特征雌孕激素受体正常子宫内膜、不典型增生内膜、内膜癌组织中雌孕激素受体的分布从多到少子宫内膜组织中雌孕激素受体偏少，警惕癌前病变的发生第九页，编辑于星期六：十六点三十八分。第9页，共45页。分子病理特征抑癌基因--PTEN蛋白子宫内膜腺癌中突变率最高的基因突变多见于I型子宫内膜癌子宫内膜癌及癌前病变中表达缺失子宫内膜癌发生的早期事件可能成为子宫内膜癌及癌前病变预后的新指标第十页，编辑于星期六：十六点三十八分。第10页，共45页。分子病理特征survivin蛋白子宫内膜复杂性增生中的阳性率是30.8％子宫内膜癌的阳性率是85.3％子宫内膜组织切片中survivin蛋白阳性，有助于诊断子宫内膜癌第十一页，编辑于星期六：十六点三十八分。第11页，共45页。EIN癌变的高危因素年龄病理分级孕激素治疗的反应DNA含量组织细胞的核形态第十二页，编辑于星期六：十六点三十八分。第12页，共45页。EIN癌变的高危因素--年龄不典型增生癌变率绝经前3%

绝经后25%第十三页，编辑于星期六：十六点三十八分。第13页，共45页。EIN癌变的高危因素--病理分级

癌变率轻度不典型增生15%中度不典型增生24%重度不典型增生45%第十四页，编辑于星期六：十六点三十八分。第14页，共45页。EIN癌变的高危因素--

对孕激素治疗的反应内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌!第十五页，编辑于星期六：十六点三十八分。第15页，共45页。EIN的临床表现发生于任何年龄年轻常伴多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症绝经期常伴肥胖、子宫肌瘤、更年期症状服用雌激素史不规则阴道出血

--最常见的症状

--表现功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经后阴道大出血第十六页，编辑于星期六：十六点三十八分。第16页，共45页。辅助检查超声分段诊刮宫腔镜下内膜活检病理--确诊依据第十七页，编辑于星期六：十六点三十八分。第17页，共45页。辅助检查--超声检查首选阴道超声

方便快捷分辨率高准确性好EIN超声表现

内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)内膜小于5mm阴性预测值高达96％

绝经前子宫内膜的厚度对内膜病变的诊断意义不大。绝经后内膜病变的平均厚度：正常萎缩型内膜3.4±1.2mm，内膜增生9.7±2.5mm，内膜癌18.2±6.2mm。

以内膜厚度5mm为分界点。

绝经后内膜≤5mm内膜癌风险0.07％绝经后内膜＞5mm内膜癌风险7.3％第十八页，编辑于星期六：十六点三十八分。第18页，共45页。辅助检查--超声检查一般而言，内膜厚度<4mm者内膜癌可能性极低，4～7mm者可疑，大于8mm者可能性增高。内膜厚度小于4mm不需进行内膜活检，但需注意浆液性内膜癌可以发生于萎缩性子宫内膜。绝经后妇女内膜厚度大于4mm同时合并出血者应行内膜活检。绝经后无症状的妇女偶然发现内膜厚度超过4mm不需要进行内膜活检。服用他莫西芬的妇女若有异常子宫出血，应直接做内膜活检，内膜厚度的测量不适用于此类病人。第十九页，编辑于星期六：十六点三十八分。第19页，共45页。辅助检查--分段诊刮诊断子宫内膜病变的传统方法可了解子宫内膜的病理类型、分级及是否累及宫颈管盲刮，可能漏诊第二十页，编辑于星期六：十六点三十八分。第20页，共45页。辅助检查--子宫内膜活检子宫内膜活检是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法可了解内膜病变的情况宫腔镜

定位活检诊断准确性和特异性达90%以上特别适用于微小的内膜病灶无法了解肌层受累情况第二十一页，编辑于星期六：十六点三十八分。第21页，共45页。辅助检查--宫腔镜检查膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔，仍存在争议，目前不主张作为禁忌症。经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定；诊刮活检阴性，但反复阴道流血，最好选用宫腔镜检查。第二十二页，编辑于星期六：十六点三十八分。第22页，共45页。诊断特别要注意EIN与内膜癌可能同时存在注意排除

功能失调性子宫出血子宫内膜息肉子宫内膜癌第二十三页，编辑于星期六：十六点三十八分。第23页，共45页。治疗药物治疗治疗方法选择取决于手术治疗年龄

有无EIN

生育要求

手术治疗的风险第二十四页，编辑于星期六：十六点三十八分。第24页，共45页。药物治疗适应症单纯增生、复杂型增生（首选药物治疗）不典型增生，有生育要求手术耐受性差第二十五页，编辑于星期六：十六点三十八分。第25页，共45页。药物治疗全身药物治疗局部药物治疗第二十六页，编辑于星期六：十六点三十八分。第26页，共45页。全身药物治疗孕激素促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)芳香化酶抑制剂米非司酮其他达那唑口服避孕药第二十七页，编辑于星期六：十六点三十八分。第27页，共45页。全身药物治疗--孕激素机理

直接作用于子宫内膜，限制子宫内膜增生使增生的子宫内膜转化为分泌期第二十八页，编辑于星期六：十六点三十八分。第28页，共45页。全身药物治疗--孕激素常用药物

醋酸甲羟孕酮醋酸甲地孕酮地屈孕酮炔诺酮用法

周期性或持续性用药3月为1疗程，必要时可连续用2疗程Ferenczy、Kurman：安宫黄体酮(10mgqd×11-14天，连续3-6个月)单纯型及复杂型增生治愈率86％复发率10.7％发展为癌0不典型子宫内膜增生治愈率50％发展为癌30％单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，建议行子宫切除术第二十九页，编辑于星期六：十六点三十八分。第29页，共45页。全身药物治疗--孕激素炔诺酮单纯性增生2.5-5mgqd×11-14天连续3-6个月复杂性增生5-10mgqd

连续3-6个月第三十页，编辑于星期六：十六点三十八分。第30页，共45页。全身药物治疗--孕激素监测

---每疗程结束后行诊刮术---停药观察指标子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩无增生现象第三十一页，编辑于星期六：十六点三十八分。第31页，共45页。全身药物治疗--GnRH-a机理

--通过对下丘脑--垂体--卵巢轴的降调节作用，减少卵巢来源的雌激素，使增生过长的子宫内膜萎缩--直接抗增殖效应常用药物

亮丙瑞林曲普瑞林戈舍瑞林第三十二页，编辑于星期六：十六点三十八分。第32页，共45页。全身药物治疗--GnRH-a疗效

--单纯性增生效果明显，不典型增生效果不肯定--价格昂贵Agorastost用GnRHa1年单纯型子宫内膜增生疗效100％

2年后复发率19％Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6月)联合大剂量孕激素(3月)

不典型子宫内膜增生随访5年有效率84．2％复发率5．1％转化为癌5．1％Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症止血效果好治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生效果好不典型子宫内膜增生疗效差第三十三页，编辑于星期六：十六点三十八分。第33页，共45页。全身药物治疗--芳香化酶抑制剂机理--芳香化酶为雄激素向雌激素转化的关键酶--芳香化酶抑制剂抑制雄激素向雌激素转化

Agorastos等芳香化酶抑制剂阿那曲唑（商品名：瑞宁得）治疗绝经后子宫内膜增生症

4例单纯型，5例复杂型，2例不典型用药12个月平均随访10.2月子宫内膜全部转变为萎缩型安全性和耐受性均可

具有组织选择性的芳香化酶抑制剂值得期待！第三十四页，编辑于星期六：十六点三十八分。第34页，共45页。全身药物治疗--米非司酮新型的强力抗孕激素药物影响下丘脑--垂体--卵巢轴，抑制排卵，使体内雌激素维持在早卵泡期水平，抑制子宫内膜的发育直接作用于子宫内膜干扰血管形成使子宫内膜雌、孕激素受体下调促进子宫内膜细胞凋亡常用剂量100mg／d第三十五页，编辑于星期六：十六点三十八分。第35页，共45页。局部药物治疗--曼月乐左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)独特的控释系统直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天内膜放大控释膜第三十六页，编辑于星期六：十六点三十八分。第36页，共45页。局部药物治疗--曼月乐LNG-IUS可能是无生育要求的女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法使潜在的癌前期病变内膜

产生退行性改变激素替代治疗时曼月乐持

续保护子宫内膜第三十七页，编辑于星期六：十六点三十八分。第37页，共45页。手术治疗适应症围绝经期或绝经妇女，特别是年龄大于40岁，不易随访无生育要求药物治疗无效、不宜用药或停药后复发与子宫内膜癌鉴别困难第三十八页，编辑于星