社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016-副本

社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016---副本第一页，共66页。目

录ContentsCAP的定义和诊断1CAP病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准2CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP的辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准6特殊类型的CAP7预防82023/5/102第二页，共66页。PartOne01CAP的定义和诊断2023/5/103第三页，共66页。CAP的定义和诊断一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。2023/5/104第四页，共66页。CAP的定义和诊断二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本

15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率2023/5/105第五页，共66页。CAP的定义和诊断二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本

15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率2023/5/106第六页，共66页。致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。

细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点2023/5/107第七页，共66页。CAP的定义和诊断影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。社区发病四、CAP的临床诊断标准肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。2023/5/108第八页，共66页。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教2023/5/109第九页，共66页。2023/5/1010第十页，共66页。PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2023/5/1011第十一页，共66页。CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准严重程度评分表CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，

65：年龄)CRB-65肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO评分SMART-COP评分一、CAP病情严重程度评价2023/5/1012第十二页，共66页。2023/5/1013第十三页，共66页。2023/5/1014第十四页，共66页。CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准二、CAP住院标准2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准2023/5/1015第十五页，共66页。CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU2023/5/1016第十六页，共66页。PartThree03CAP病原学诊断2023/5/1017第十七页，共66页。CAP的病原学诊断CAP特定临床情况下病原学检查项目建议在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查一、CAP病原学诊断方法选择住院CAP患者通常需要进行病原学检查侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者肺炎合并胸腔积液接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者2023/5/1018第十八页，共66页。2023/5/1019第十九页，共66页。CAP的病原学诊断二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义2023/5/1020第二十页，共66页。2023/5/1021第二十一页，共66页。2023/5/1022第二十二页，共66页。2023/5/1023第二十三页，共66页。表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义2023/5/1024第二十四页，共66页。2023/5/1025第二十五页，共66页。2023/5/1026第二十六页，共66页。2023/5/1027第二十七页，共66页。表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义2023/5/1028第二十八页，共66页。PartFour04CAP抗感染治疗2023/5/1029第二十九页，共66页。CAP抗感染治疗一、CAP经验性抗感染治疗2023/5/1030第三十页，共66页。2023/5/1031第三十一页，共66页。2023/5/1032第三十二页，共66页。CAP抗感染治疗抗菌药物药参考其药代/药效学特点时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物一、CAP经验性抗感染治疗2023/5/1033第三十三页，共66页。CAP抗感染治疗二、CAP目标性抗感染治疗2023/5/1034第三十四页，共66页。2023/5/1035第三十五页，共66页。2023/5/1036第三十六页，共66页。2023/5/1037第三十七页，共66页。2023/5/1038第三十八页，共66页。2023/5/1039第三十九页，共66页。2023/5/1040第四十页，共66页。PartFive05CAP的辅助治疗2023/5/1041第四十一页，共66页。CAP的辅助治疗存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显。存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）。重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）。一、氧疗和辅助呼吸2023/5/1042第四十二页，共66页。CAP的辅助治疗降低合并感染性休克CAP患者的病死率推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7d二、糖皮质激素2023/5/1043第四十三页，共66页。PartSIX06CAP治疗后评价和处理、出院标准2023/5/1044第四十四页，共66页。CAP治疗后评价和处理、出院标准一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法2023/5/1045第四十五页，共66页。CAP治疗后评价和处理、出院标准二、初始治疗有效的定义及处理初始治疗有效：

经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，

吸入空气）初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗2023/5/1046第四十六页，共66页。CAP治疗后评价和处理、出院标准三、初始治疗失败的定义及处理初始治疗失败：

经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。失败原因出现局部或全身并发症初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染非感染性疾病可能性2023/5/1047第四十七页，共66页。2023/5/1048第四十八页，共66页。CAP治疗后评价和处理、出院标准诊断明确病情明显好转体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标可转为口服药物治疗无需进一步处理的并发症无精神障碍四、出院标准2023/5/1049第四十九页，共66页。Partseven07特殊类的CAP2023/5/1050第五十页，共66页。特殊类型CAP病毒性肺炎常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以来H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。一、特殊病原体2023/5/1051第五十一页，共66页。2023/5/1052第五十二页，共66页。特殊类型CAP军团菌肺炎易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子α拮抗剂等流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。一、特殊病原体2023/5/1053第五十三页，共66页。特殊类型CAP军团菌肺炎治疗免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗一、特殊病原体2023/5/1054第五十四页，共66页。特殊类型CAP社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率41.1%易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。一、特殊病原体2023/5/1055第五十五页，共66页。特殊类型CAP社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物。一、特殊病原体2023/5/1056第五十六页，共66页。特殊类型CAP二、特殊人群老年社区获得性肺炎＞65岁吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃内容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变。2023/5/1057第五十七页，共66页。特殊类型CAP老年社区获得性肺炎临床表现：不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等。发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞减少等典型肺炎表现不明显。呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标二、特殊人群2023/5/1058第五十八页，共66页。特殊类型CAP老年社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。评估产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）相关危险因素有产ESBL肠杆菌定值或感染史前期曾使用三代头孢菌素反复或者长期住院史留置医疗器械及肾脏替代治疗二、特殊人群2023/5/1059第五十九页，共66页。特殊类型CAP老年社区获得性肺炎脏器功能减退，调整给药剂量无禁忌症，老年住院CAP患者应当评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。伴发严重的脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。二、特殊人群2023/5/1060第六十页，共66页。特殊类型CAP吸入性肺炎诊断吸入性肺炎注意：①有物吸入的危险因素（脑血管疾病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差）。②胸部影像