病案信息学第十四章电子病案

彭勇C14电子病案广东药学院信息工程系第一页，共四十三页。一、概述美国医学研究所（IOM）1991：电子病案是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统、连接医疗知识源和其他帮助的能力。美国电子病案学会（CPRI）1997年修订：电子病案内容包含了纸质病案的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病案移植为电子载体，而是将纸质病案中文字的、图表的信息变为计算机能够识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。他不仅包括静态的病案信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。2第二页，共四十三页。一、概述电子病案英文表达：Electronicmedicalrecord,EMRComputer-basedpatientrecord,CPR2002年于伦敦召开的“第十届世界医学信息学大会”（MEDINFO2002）上通用为EPR（electronicpatientrecord)。更为广阔的一个概念是HER（Electronichealthrecord)：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。3第三页，共四十三页。一、概述EMR更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EPR和CPR则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的集成；EHR则进一步将EPR扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集成。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。4第四页，共四十三页。5一、概述信息内容方面：EHR不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容；除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。第五页，共四十三页。6一、概述功能方面：1.医疗信息的记录、存储和访问功能2.利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能3.为公共卫生和科研服务的信息再利用功能这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。第六页，共四十三页。一、概述历史：最早可追述到20世纪70年代，荷兰和社区的社区医疗系统率先引进使用电子病案，它对记录病人救治情况，支持诊断、治疗，改善疾病的统计质量起了巨大作用，很快在欧美推广使用。1995年，卫生部提出“金卫工程”，该工程将电子病案系统作为重点研究课题之一。2004年初，正式成立电子病案系统开发领导小组、专家组、技术组，协调研究、开发电子病案系统。7第七页，共四十三页。8二、电子病历国内外发展现状美、英等发达国家电子病历的发展已经提升到国家计划和政府推动层面。第八页，共四十三页。9世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------美国美国总统乔治.W.布什在对众议院的2004年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设.他说:

将健康记录计算机化,我们可以避免严重的医疗事故,降低费用,提高医疗水平.布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录；总统的卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用第九页，共四十三页。10政府积极推动医疗机构内部电子病历系统特别是医嘱医生录入系统（CPOE）的应用。通过CPOE和药品知识库，实现电子化处方，自动核查医生处方中潜在的用药差错，避免严重的医疗事故。为了推动大量的私人开业医生应用CPOE系统，政府免费推广这样的系统。政府提出建立国家健康信息网络（NHIN），实现医疗机构之间的信息共享。为实现这一目标，政府增加了每年的卫生信息技术预算，用于区域卫生信息共享示范项目建设。在NHIN的建设中，采取了自下而上和市场化的方法，在实现各区域信息共享网络的基础上，通过互联互通最终实现NHIN。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------美国第十页，共四十三页。11目前美国临床信息系统走的一条主要路线是集成，被称为‘全面医疗集成’(IntegratingtheHealthcareEnterprise)。IHE的目标是整合医院环境中以设备为主的各种信息资源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而这些系统的最终信息都可以为病历所容纳，所以‘全面医疗集成’的核心就被赋给了电子病历，简称EPR或EMR、EHR等。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------美国第十一页，共四十三页。12IHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图，EHR的外围是标准接口群，通过接口标准组织起各种各样独立运行的临床软件，再将这些软件运行的结果信息分别记录到EPR，就实现了电子病历的核心地位。

世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------美国第十二页，共四十三页。13经过多年的发展，美国电子病历已有一定规模。表显示了2002～2004年电子病历的实施情况：根据HIMSSanalytics2006年底报告，按照电子病历7阶段应用模型，处于第一阶段即应用了检验、放射、药品系统的医院占18.9%，处于第二阶段即建立临床数据仓库的医院占38.8%，处于第三阶段即实现了临床文档和全院PACS的医院占18%，处于第四阶段即应用了CPOE和临床决策支持系统的医院占3%世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------美国第十三页，共四十三页。14英国实行的是政府提供的全民医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务机构NHS下属的医院和GP诊所提供。在电子病历发展上英国采取了完全政府主导的策略。1998年，布莱尔政府提出了要让英国国民享有世界上最好的医疗服务的目标，实现这一目标的重要手段是实现病人信息在GP、医院之间实时共享。NHS于1998年发布的发展报告，明确提出为每位居民建立覆盖终生的电子病历并实现所有医生能访问这些电子病历的发展目标。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------英国第十四页，共四十三页。15英国的电子病历研究工作开展得比较全面和深入电子病历的需求和电子病历的结构模型：它对电子病历需求的研究包括了各种环境各种数据的记录需求、多个医疗机构之间的可便携性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等：在电子病历结构方面提出了面向对象的EHR内容模型。开发以电子病历为中心的开放、可互操作的医疗计算平台。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------英国第十五页，共四十三页。16日本在电子病历发展方面起步早，政府重视，成效显著。1995年，政府投入8亿日元研究和开发电子病历；1999年电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位；2001年，政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施（政府资助一半）；2003年，政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施；2004年，设立卫生信息系统互操作性项目；2005年，成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化；2006年，厚生省在全国推广静冈县的电子病历系统，政府投入8800万日元对该系统进行升级并免费在全国推广，同时政府批准医疗机构可以向病人提供个人的医疗数据光盘并可收取3000日元的费用（一项鼓励措施）。截止2004年，日本12%的400张床以上的医院和3%的诊所已经实现了无纸化的电子病历。政府的目标是到2006年在60%的400张床以上医院和60%的诊所实现无纸化的电子病历。这是世界上应用比例最高的国家。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------日本第十六页，共四十三页。17韩国在电子病历上同样采取了国家主导的发展路线。2005年9月，韩国卫生和福利部宣布2010年前在公立医疗机构实现可互操作的电子病历的目标。主要是从两个方面入手。一方面是信息标准化建设。卫生和福利部于2004年成立了国家卫生信息标准委员会，每年由政府投入100万美元，用于相关信息标准的研究和开发。另一方面是电子病历的集中研发。2005年12月，卫生和福利部成立了可互操作电子病历研发中心，主要负责国家卫生信息网和电子病历基础架构、术语标准、知识库和电子病历功能认证标准的研发工作，成果开源共享。从2007年到2010年总投入3亿美元，在14所医疗中心和41家总医院实现共享的电子病历。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------韩国第十七页，共四十三页。18国内随着医院信息化向临床信息系统方向发展，特别是医生工作站的应用，国内医院对于电子病历的关注程度越来越高。在医嘱录入、病历编辑、系统集成等方面取得了显著进步。世界性的浪潮：加速EHR系统的发展

-------中国第十八页，共四十三页。191.医嘱录入国内医生工作站的应用基本上都是从医嘱录入开始，因此也可以说被调查的医院中有35.04%已经应用了国外称之为CPOE的系统。这一点与国外相比并不落后。但同时，国外的CPOE系统强调与药品等知识库的结合，强调医嘱的自动核查功能，而国内医生工作站的医嘱录入系统只有少部分实现了合理用药自动核查功能，相当一部分医生工作站的医嘱录入也是以满足收费的需要为主。我国电子病历的发展现状：第十九页，共四十三页。202.病历编辑国内近几年在病历编辑录入软件开发和应用方面取得了重要进展。通过设置病历模板、提供病人信息自动关联等手段，计算机病历录入可以有效地缩短医生记录病历的时间。国内最早的病历编辑多采用的是基于Word字处理软件的自由录入。随后，一些公司开发了结构化、半结构化的病历编辑软件。医生可以根据专科和病种需要自行定义录入模板，在模板中可以通过单选、多选等交互方法快速录入病人症状、体格检查等内容。有些系统还结合医学相关知识，提供医学术语相关性录入辅助。近两年，也出现了基于XML描述的病历录入软件，较好地实现了病历的结构化表达和用户自定义结构化模板的功能。基于用户定义的病历结构，软件也提供一定程度的统计分析功能，一定程度上满足了对病历的科研利用需求。我国电子病历的发展现状：第二十页，共四十三页。213.医疗信息覆盖与集成从调查数据看，在信息化程度较好的医院，目前比较多地实现了病人医嘱、处方、住院病历、检验报告的计算机管理，少部分实现了放射影像和检查报告的管理。而在护士临床医疗记录、手术麻醉记录、放射之外的检查报告等方面则较少实现计算机管理。虽然一些科室已经实现了医疗信息的计算机管理，但相当多的系统为独立系统，其信息没有进行整体集成，能够在医生工作站上进行集中展现的病人信息覆盖范围有限。我国电子病历的发展现状：第二十一页，共四十三页。224.社区信息化随着社区卫生服务的推进，社区卫生信息化开始起步。围绕社区卫生服务的需要，上海、北京、深圳等地开始建立计算机管理的社区居民健康档案。在上海长宁区、北京东城区，已经实现了居民健康档案与一级医疗机构的医疗记录的共享。但在总体上，电子化的健康档案还处于刚刚起步阶段，而实现医疗机构之间的医疗记录共享则还有相当长的路要走。我国电子病历的发展现状：第二十二页，共四十三页。235.电子病历研究近几年国内也开展了电子病历方面的研究工作，军队和个别省市设立了电子病历研究课题，对电子病历系统的组成架构、信息模型、信息安全等问题展开了研究，也取得了一定的成果。但总体看，这些研究还比较零散，缺乏整体性和系统性。2005年，在英特尔、GE、IBM等公司支持下，卫生部信息中心牵头成立了电子病历研究委员会，重点开展电子病历标准化的研究工作。其工作思路是：在研究国外电子病历标准的基础上，逐步选择建立中国的电子病历数据共享标准。目前，正在进行的是有关检验结果共享的标准研究，预计今年10月份能提出规范草案。从总体上看，国内医院的电子病历应用处在HIMSSAnalytics评价模型的第一阶段和第二阶段之间，个别功能具备第三阶段特征。我国电子病历的发展现状：第二十三页，共四十三页。24电子病历目的:纸质病历:探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历:解决问题信息的二次利用，更多人获益第二十四页，共四十三页。25电子病历不是电子化的纸质病历。因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。

第二十五页，共四十三页。26电子病历的二次利用主要包括：

（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。（3）教育与培训。

第二十六页，共四十三页。27（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法。（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。

第二十七页，共四十三页。28（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。

第二十八页，共四十三页。29电子病历特征：（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。第二十九页，共四十三页。30（2）包含的信息：观测结果-已经发生了什么处置-决定应该做些什么保健计划-将来应该做些什么

第三十页，共四十三页。31（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。第三十一页，共四十三页。32（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。

第三十二页，共四十三页。33电子病历相关技术数据库与数据库管理系统通信与网络技术数据交换技术与术语标准安全技术数据挖掘技术图像处理技术与其它系统集成的接口技术第三十三页，共四十三页。34电子病历的编码及标准化(一)HL7医院电子信息交换标准：HL73.0版结合了XML病历信息分三级结构:描述病历头部信息一级结构描述病历各组成节二级结构描述具体内容三级结构第三十四页，共四十三页。35（二）DICOM3.0－医学数字化影像通信标准（三）HIPAA－安全标准HIPAA美国健康保险及责任法案（四）ASTM相关标准美国材料与实验协会E3.11、E1238-94临床与化验检验信息交换的标准第三十五页，共四十三页。36EPR模型的结构化符合《病历书写暂行规定》不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。可用通用的EPR模型用表格表示：固定、部分可变、完全动态第三十六页，共四十三页。37EPR的数据录入（1）自然语言处理 文本数据： 自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别）输入。第三十七页，共四十三页。38（2）结构化文本输入在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作