神经-外科专科查体

神经-外科专科查体第一页，共170页。神经外科专科查体神经精神状况

颅神经

运动系统

感觉系统

神经反射

脑膜刺激征及植物神经系统

共济运动功能检查检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。第二页，共170页。基本工具

叩诊锤256HZ音叉眼底镜

视力卡片棉签肥皂第三页，共170页。第四页，共170页。病人和医师的准备第五页，共170页。病人和医师的准备洗手沟通与评估第六页，共170页。神经精神状态检查首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。若怀疑病人有认知功能的减退,应作完整的简易精神状态检查。如果是一个孤立的症状,提示诈病可能。病人对疾病的领悟力,以及其知识库,都应加以评估,虽然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。第七页，共170页。

1.意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：

①清醒：病人意识清楚。②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。③昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。④昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒。第八页，共170页。浅昏迷对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。中昏迷重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。深昏迷对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱6呼唤睁眼3回答错误4定位5刺痛睁眼2词语不清3逃避4无反应1只能发音2屈曲3无反应1过伸2无反应1轻型：GCS13~15分，昏迷在20分钟之内中型：GCS9~12分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS3~8分，昏迷在6小时以上

格拉斯哥昏迷评分（GCS）第九页，共170页。2.智力通过询问病人各种问题,了解其智能情况.

理解力询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。记忆力询问病人过去所经过事情。定向力病人对人物、时间、地点和方向的识别。计算力根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其

计算。3.语言讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等。4.精神状态如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。第十页，共170页。颅神经检查第1(嗅)

第2(视)第3(动眼)第4(滑车)第5(三叉)第6(外展)第7(面)第8(前庭-耳蜗,听)第9(舌咽)10(迷走)第11(副)第12(舌下)脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。

脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。

第十一页，共170页。背景颅神经异常见于以下情况：神经的病变。神经核的病变。出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变。神经或肌内的广泛性病变。第十二页，共170页。神经的病变神经核的病变出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变神经或肌内的广泛性病变颅神经异常的部位第十三页，共170页。颅神经检查的注意事项颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。超过一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？第十四页，共170页。脑干腹侧面外观1

2

345

6

7

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10

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12第十五页，共170页。I、灰质结构(脑神经核)

后正中沟界沟

一般躯体运动

特殊内脏运动

一般内脏运动

内脏感觉

一般躯体感觉

特殊躯体感觉

Ⅲn

E.W.

Ⅴn中脑核

Ⅳn

Ⅵn

Ⅴ.m.n

上泌涎核

感觉主核

Ⅶ.n

XII.n

疑核

IXXXI

下泌涎核

迷走

神经

背核

孤

Ⅶ束

Ⅸ核

Ⅹ三叉神经脊束核

前

蜗庭神

腹

背经核

核

紧靠中线两侧排列

沿着界线内侧排列

中脑桥脑延髓脑干的内部结构第十六页，共170页。三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核孤束核舌下神经核迷走神经背核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核上、下泌涎核（Ⅶ

Ⅸ）EW动眼神经核滑车神经核展神经核脑干脑神经核分布第十七页，共170页。第十八页，共170页。嗅觉通路第十九页，共170页。嗅神经在临床实践中，嗅神经很少被测试。对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。第二十页，共170页。怎样做闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅。第二十一页，共170页。检查所见患者能适当辨别各种气味—正常嗅觉。患者不能辨别气味，但能辨认氨水—嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔—单侧嗅觉缺失。患者不能辨别任何气味，包括氨水—考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。第二十二页，共170页。意义减退或消失嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。幻嗅闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。第二十三页，共170页。第二十四页，共170页。第二十五页，共170页。第二十六页，共170页。意义眼睑下垂—常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第Ⅲ颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。眼球突出—常见原因：最常见于甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷——霍纳综合征的一个特点(见下面)。第二十七页，共170页。视觉通路及不同部位损害的视野缺损1、视神经—左眼全肓2、视交叉中部—

两眼颞侧偏肓3、一侧视交叉侧部—

一侧性鼻侧肓4、视束—右同向偏肓5、视辐射的下部—

右上象限肓6、视辐射的上部—

右下象限肓7、视辐射全部—

右同向偏肓

（黄斑区保留）视锥、视杆C双极C神经节C视交叉视束外侧膝状体(内囊后支后部)视放射枕叶视觉中枢(枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶)(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)第二十八页，共170页。视力测试：使用近视力表2023-05-1029第二十九页，共170页。视野测试：怎么做视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。方法：１、可以通过面对面的手法来测试.医生与病人面对面２、定量的视野计上作精确的测定并描记下来特征性的视野缺损能鉴别视网膜,视神经,视交叉,视束,视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病第三十页，共170页。第三十一页，共170页。瞳孔的检查:怎样做正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。

检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧

眼球内聚，瞳孔缩小。第三十二页，共170页。有关反射途径瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）传入：视神经传出：双侧第Ⅲ对颅神经的副交感神经部分调节（辐辏)反射传入：额叶发出的纤维传出：双侧第Ⅲ对颅神经的副交感神经部分第三十三页，共170页。霍纳氏征的神经机制瞳孔扩大的神经通路第三十四页，共170页。瞳孔缩小的神经通路视锥、视杆C双极C节C视神经视交叉

视束顶盖前区上丘视觉反射中枢EW核（双侧）睫状神经节瞳孔括约肌第三十五页，共170页。意义瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常—正常变异老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。部分性瞳孔传入缺陷：视交叉前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。第三十六页，共170页。瞳孔直接光反射看近物(调节反应),直接光刺激(直接对光反应)

第三十七页，共170页。瞳孔间接对光反射光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩(间接对光反应)。第三十八页，共170页。Horner’s综合征Horner’s综合征(瞳孔缩小、、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗)：交感神经损伤。出现于：中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl水平离开)常见原因：中风(注意延髓背外侧综合征)和脱髓鞘少见原因：外伤或脊髓空洞症周围性：交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交感纤维

常见原因：Pancoast肿瘤（肺尖支气管癌)和外伤少见原因：颈动脉切开。第三十九页，共170页。Adie’s瞳孔（强直性瞳孔）Adie’s瞳孔（强直性瞳孔）：以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常，亦有将强直性瞳孔归入Adie’s综合征第四十页，共170页。正常眼底正常眼底的视乳头呈

圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。第四十一页，共170页。视乳头异常第四十二页，共170页。眼球运动颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ第四十三页，共170页。眼运动神经检查法1）眼睑与眼裂注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤

动眼神经麻痹下垂严重，常伴有其他眼肌瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂交感神经麻痹下垂较轻，仅用力上提眼睑时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（

Horner）征。眼睑裂变宽→面神经周围性瘫痪。2）眼球运动眼外肌→动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔正常直径3~4mm。

（外形、对光反射、调节辐辏反射）

一侧瞳孔散大→动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小→颈交感神经损害。双侧瞳孔散大→见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小→见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害→同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害→同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。第四十四页，共170页。眼运动神经第四十五页，共170页。各

眼

外

肌

的

运

动

方

向

分

解

图第四十六页，共170页。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配的肌肉Ⅵ：外直肌Ⅳ：上斜肌Ⅲ：其他眼肌眼球运动的相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。

上直肌：司眼球向上和稍向内转。

内直肌：司眼球内转。

下斜肌：司眼球向上和稍向外转。

下直肌：司眼球向下和稍向内转第四十七页，共170页。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配的肌肉第四十八页，共170页。面部颅神经Ⅴ、Ⅶ第四十九页，共170页。背景面神经Ⅶ面神经的功能可以总结为：面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前2／3味觉。泪：指支配泪腺的副交感神经。下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。三叉神经Ⅴ感觉，三个分支；

—

眼支(Ⅴ1)。

—

上颌文(Ⅴ2)。

—

下领支(Ⅴ3)。

Ⅴ1支配角膜。运动：咀嚼肌。第五十页，共170页。三叉神经的分布三叉神经的中枢通路丘脑腹后内侧核中央后回下部中央前回下部中央前回下部第五十一页，共170页。三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路第五十二页，共170页。面神经的分支第五十三页，共170页。怎样做观察面部全貌有一般的内科疾病?(如甲状腺功能亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或Paget病)。面肌不运动?有不正常的运动?第五十四页，共170页。面神经第五十五页，共170页。面神经检查法1、面部表情肌的功能

观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2、舌前2/3味觉的测试

准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。

第五十六页，共170页。面神经：怎样做看面部的对称性注意鼻唇沟和额纹观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：示齿(示范)。吹口哨。用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范)，观察眼的运动。用于指用力扒开他的眼睛看天花板观察运动的对称性。第五十七页，共170页。面神经：怎样做味觉

让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前2／3味觉丧失。第五十八页，共170页。面神经（CN7）检查注意：有无一侧鼻唇沟变浅&舌头前2/3的味觉可以用甜,酸,咸,苦溶液分别作左,右测试&听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试第五十九页，共170页。面神经（CN7）检查注意：露齿时,有无口角歪斜注意：有无一侧额纹变浅&如果皱额及闭眼功能保存,则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性第六十页，共170页。面神经（CN7）检查注意：有无一侧眼裂变小注意：鼓气时,有无一侧口角漏气第六十一页，共170页。面神经：怎样做比较前额肌肉和下部面肌的力量。试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到眼转向上—Bell现象。第六十二页，共170页。鼻唇沟和额纹变浅示意图右侧面神经下运动神经元损伤．注意缺少面纹且口角下垂。第六十三页，共170页。常见错误轻度的面部不对称，没有力弱——属于正常，叫病人照镜子。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。第六十四页，共170页。面神经的其他功能看外耳道——属于Ⅶ神经支配的皮肤。观察到小泡提示带状疮疹。对舌前2／3做味觉刺激，味觉通常很少测试，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双侧舌前2／3和后1／3部分。第六十五页，共170页。面神经：怎样做双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到由帕金森病的情感性瘫痪，口哨—微笑征。第六十六页，共170页。面神经；意义单侧下运动神经元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey-Hunt综合征——注意外耳道的小疱)、通过颞骨的神经通路病变以及腮腺肿瘤。双侧下运动神经元性力弱：常见原因有结节病、Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少的双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生的双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面—肩一肱型肌营养不良)。第六十七页，共170页。面神经；意义单侧上运动神经元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，可以合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双侧上运动神经元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面瘫：帕金森病。第六十八页，共170页。面神经（CN7）检查中枢性面瘫周围性面瘫第六十九页，共170页。中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断中枢性面瘫周围性面瘫神经元上运动神经元下运动神经元病灶对侧同侧面瘫范围眼裂以下面肌瘫全面肌瘫味觉正常可有障碍伴发症状常有，如偏瘫不一定第七十页，共170页。面神经核的核上支配第七十一页，共170页。三叉神经第七十二页，共170页。三叉神经；怎样做运动测试咀嚼肌（三叉神经—运动纤维）看面部一侧

有颞肌萎缩？叫病人咬牙

触摸嚼肌和颞肌叫病人张嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。第七十三页，共170页。下颌反射令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬判定：不动—没有下领反射。微动—正常的下颌反射活跃—下领反射亢进第七十四页，共170页。三叉神经；怎样做感觉测试面部感觉（三叉神经—感觉纤维）

（见以后感觉检查）测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：

Ⅴ1：前额；Ⅴ2：颊；Ⅴ3：下唇。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。如果发现感觉缺失，需要确定其边界，从不正常区向正常区测试。第七十五页，共170页。测试面部感觉（三叉神经—感觉纤维）第七十六页，共170页。角膜反射角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。观察双眼闭合。正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。第七十七页，共170页。角膜反射:意义角膜反射(反射弧:角膜→三叉神经眼支→桥脑→面神经核→眼轮匝肌)。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失第七十八页，共170页。角膜反射常见错误接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。第七十九页，共170页。角膜反射的意义双侧面部不能收缩=Ⅴ1病变仅一侧不能收缩=面神经病变角膜的感觉自觉有降低=部分性Ⅴ1病变角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观的体征。第八十页，共170页。三叉神经：检查所见颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不良。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。

—

下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉神经运动支单侧病变。第八十一页，共170页。三叉神经：检查所见感觉一侧面部1个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、针刺觉和温度觉或两者。单侧面部感觉缺失：一种或所有的感觉形式。口罩样针刺觉和温度觉缺失。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。导致面部疼痛发作的扳机点。注意：1、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经(C2)支配。

2、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。第八十二页，共170页。三叉神经：意义在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的缺失：

—

感觉神经节病变——最常见于单纯疱疹。

—

颅内段的神经分支病变——Ⅴ1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、Ⅴ2外伤、Ⅴ3颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。第八十三页，共170页。三叉神经：意义所有分支出现全部感觉形式的缺失：

—

半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变——出现在桥-小脑角病变(合并Ⅶ和Ⅷ颅神经损害)和颅底脑膜炎(如结节病和癌)。仅轻触觉缺失：

—

伴有同侧偏身轻触觉缺失——提示对侧顶叶病变。

—

没有其他损害——提示脑桥感觉根病变。针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉形式的缺失——提示同侧脑干病变。第八十四页，共170页。三叉神经：意义口罩分布的感觉减退：下降性脊束核的下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下颌分布区感觉缺失：癌转移浸润Ⅴ2或Ⅴ3分支。扳机点：三叉神经痛。第八十五页，共170页。听神经颅神经Ⅷ包括两个部分：听神经和前庭神经第八十六页，共170页。听神经第八十七页，共170页。前庭蜗神经通路小脑的绒球、结节和顶核前庭脊髓束脊髓管理肌张力和姿势●前庭神经节第八十八页，共170页。前庭神经与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及脊髓的连系前庭蜗神经的中枢通路(颞骨岩部)第八十九页，共170页。怎样做测试听力一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音—例如揉纸。把手表放近他的耳朵、观察离耳朵多远的声音还能被听到；也可以用耳语声或摩擦手指声代替手表的声音。提高音量逐渐到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。如果单耳听力减退，应做Rinne和Weber测试。第九十页，共170页。怎样做Weber测试将516Hz的音又置于头顶。问哪一只耳朵听到的声音较响，正常耳还是聋耳第九十一页，共170页。怎样做Rinne测试将516Hz的音叉先置于乳突后(骨传导，Bc)、而后放在耳前(气传道．Ac)。问病人哪一个较响。BcAc第九十二页，共170页。感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表

感音性耳聋传导性耳聋Rinne试验:

气导>骨导骨导>气导Weber试验:

骨导偏向健侧骨导偏向患侧骨导敏度试验:

骨导短于正常骨导长于正常高音阶听觉障碍低音阶听觉障碍第九十三页，共170页。意义传导性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感觉神经性耳聋：

—

耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药物或噪音引起的损害。

—

神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。

—

脑桥核病变：见于血管和脱髓鞘病变。第九十四页，共170页。

前庭功能

（1）、自发现象检查

自发性眼球震颤检查法

自发性倾倒检查（Romberg试验）

定位试验检查（错定物位征）

（2）、诱发现象检查

温度刺激试验(冷热水试验)

旋转试验

(加速刺激试验)第九十五页，共170页。前庭神经

前庭功能

（1）自发现象检查

自发性眼球震颤检查法

自发性倾倒检查（Romberg试验）

定位试验检查（错定物位征）

（2）诱发现象检查

温度刺激试验(冷热水试验)

旋转试验

(加速刺激试验)第九十六页，共170页。热测试：怎样做病人躺下，头置于枕头上成30°角，使半侧半规管处于垂直位。将冷水（30℃）慢慢持续灌洗一耳超过40s（大约250ml）。叫病人向前直视。观察其眼球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（44℃）重复该测试。第九十七页，共170页。热测试：检查所见正常反应：

冷水——眼震快相背离刺激耳

温水——眼震快相朝向刺激耳单耳对冷、温水刺激反应降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。提示存在方向优势。注意：昏迷病人正常反应如下：冷水——眼球强直运动朝向刺激侧温水——眼球强直运动背离刺激侧

（眼震快相有纠正其反应而产生，昏迷病人没有这些反应)。第九十八页，共170页。热测试：意义半规管麻痹：半规管病变(美尼尔综合征)或神经损害(感觉神经性耳聋的原因，加前庭神经元炎)。方向优势：前庭核病变(脑干)——常见原因为血管病和脱髓鞘。第九十九页，共170页。前庭功能的其他测试Hallpike试验：用在有位置性眩晕的病人。转向测试第一百页，共170页。Hallpike试验：怎样做病人坐在检查床上，当他就这样躺下时头部不会有支撑。将他的头转向一侧，并叫他看这一侧。然后病人迅速躺平，颈部和头伸出床外，头由检查者托着。在病人凝视方向观察眼震。记录眼震有无延迟，重复检查眼震是否有疲劳和眩晕。另一侧重复测试。第一百零一页，共170页。Hallpike试验第一百零二页，共170页。Hallpike试验：检查所见和意义没有眼震：正常疲劳性旋转性眼震有延迟现象：前庭周围性综合征，通常为良性位置性眩晕。非疲劳性眼震无延迟现象：前庭中枢性综合征。第一百零三页，共170页。转向测试怎样做叫病人面对你站立。叫他双臂向前伸直指向你叫他原地旋转，当他这样做时，请他闭目。观察他的位置。检查所见和意义他逐渐转向一侧，超过180°，提示所转向的一侧有病变。第一百零四页，共170页。左侧前庭周围性损害的症状第一百零五页，共170页。舌咽神经(Ⅸ):感觉：舌后1／3、咽和中耳。运动：茎突咽肌。植物神经：唾液腺(腮腺)。舌下神经(Ⅺ)：感觉：无。运动：舌固有肌。迷走神经(Ⅹ)：感觉：鼓膜、外耳道和外耳。运动：腭、咽和喉的肌肉(经喉返神经支配）。植物神经：从颈动脉压力感受器来的传人纤维，出入胸腹腔的副交感神经纤维。舌咽、迷走神经检查法第一百零六页，共170页。舌

咽

神

经

的

纤

维

和

分

布●第一百零七页，共170页。迷

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布迷走神经副交感神经节第一百零八页，共170页。舌

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神

经

的

纤

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布第一百零九页，共170页。口和舌：怎样做叫病人张嘴看齿龈§是否增生?看舌头：§大小正常吗?§有细浪样运动(肌束颤动)吗?§颜色和质地正常吗?常见的错误—如果舌伸出或保持在特殊的位置颤动。—应该让舌在口腔内处于休息位观察肌束颤动。110第一百一十页，共170页。口腔：检查所见和意义舌头偏向一侧＝此侧舌肌前推无力。

—

伴一侧舌肌萎缩和肌束颤动：一侧下运动神经病变(罕见），原因有脊髓空洞症、脑底部脑膜炎、运动神经病早期和枕大孔肿瘤。

—

舌肌休积正常；一侧上运动神经病变(常见)——伴偏瘫，见于脑卒中或肿瘤。在伸舌时舌头进出活动(“长号”样震颤)：小脑病变、特发性震颤和锥体外系综合征。第一百一十一页，共170页。口和舌：怎样做叫他伸舌

—

舌从正中直接伸出还是偏向一边?测试力弱

—

让患者用舌头顶面颊部，并用手推压它以测试其力量，双侧重复进行。测试重复运动

—

让患者尽可能快地伸缩和左右移动舌头测试语言第一百一十二页，共170页。咽部：怎样做

观察悬雍垂的位置它居中吗?

如果你不能消楚看到悬雍垂，请用压舌板。让病人发“啊”音，观看悬雍垂

是否居中上移?是否偏向一侧运动?让病人做吞咽动作(提供一杯水)

注意动作是否协调而流畅。注意吞咽是否分成两个时相或出现吸入现象第一百一十三页，共170页。舌咽、迷走神经（CN9、CN10）检查左侧CN9功能障碍CN9功能正常

第一百一十四页，共170页。咽反射：怎样做轻触咽柱之后的咽壁。观察悬雍垂，正常应随刺激上抬。请患者对比双侧感觉是否一致。咽反射—

传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。第一百一十五页，共170页。咽部及咽反射：检查所见悬雍垂偏向一侧：对侧迷走神经上或下运动神经元性病变。患者况“啊”和咽反射时悬雍垂不运动：双侧腭肌瘫痪。患者说“啊”时悬雍垂运动，但咽反射时不动，伴咽部感觉减退：舌咽神经麻痹(罕见)。116第一百一十六页，共170页。喉：测试方法让患者咳嗽注意咳嗽的开始是爆发性的还是逐渐的?倾听患者的语言音量和音质是否正常?语音是否低弱？给患者一杯水进行吞咽注意吞咽动作。吞咽动作是否流畅，或出现两个时相，在先兆期和咽下期之间出现延迟?吞咽后是否出现咳嗽和喷溅?喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。第一百一十七页，共170页。副神经检查法副神经发自延髓和脊髓的颈2～4(Ｃ2～Ｃ4)的脊神经根，它是纯运动性神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌。意义一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。第一百一十八页，共170页。副

神

经

的

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布第一百一十九页，共170页。怎样做斜方肌让患者耸肩观察双则是否对称。下压肩部。观察肩部转颈耸肩第一百二十页，共170页。舌下神经检查法嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。第一百二十一页，共170页。运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑)三、运动系统检查122第一百二十二页，共170页。组成起止行程交叉皮质脊髓束皮质核束锥体系何国栋

运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉75％纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动随意运动四肢近端肌第一百二十三页，共170页。运动传导通路锥体细胞上运动神经元锥体束皮质脊髓束皮质脑干束下运动神经元颅神经核及其纤维前角细胞及其纤维锥体束交叉第一百二十四页，共170页。锥体束性质组成起止、行程、交叉换元支配范围大脑皮层躯运中枢皮质脑干束皮质脊髓束内囊后肢

膝部中脑脚底脑桥基底部锥体延髓75%纤维锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运

躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓前束第一百二十五页，共170页。支配特点舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。锥体束锥体束损伤症状:面神经核【核上瘫】舌下神经核

核上瘫对侧上、下肢硬瘫第一百二十六页，共170页。锥体系锥体束上神经元下神经元效应器损伤症状鉴别瘫痪肌张力腱反射病理反射浅反射肌萎缩痉挛性瘫痪(硬瘫)迟缓性瘫痪(软瘫)亢进阳性(+)或消失无

(短期内不出现)消失阴性(–)消失出现反射弧中断锥体束对下神经元的抑制性影响消失(锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)第一百二十七页，共170页。面神经核核上瘫面神经核

核下瘫舌下神经核

核上瘫锥体束损伤症状口角歪向患侧舌尖歪向健侧第一百二十八页，共170页。【锥体外系】锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。特点

发生古老。多次中继，联系复杂，形成若干反馈通路。功能

调节肌张力。自动整体姿势（完成无意识习惯性动作)。维持调节

配合锥体系，协调肌群运动，纠正随意运动的误差，确保精细动作的完成。锥体外系可分为

1皮质—纹体—苍白球系

⑴皮质—纹状体—背测丘脑环路

⑵纹体—黑质环路⑶

苍白球—底丘脑环路(P359)2皮质—脑桥—小脑系第一百二十九页，共170页。环路①皮质纹体苍白球系形成环路锥体外系纹体苍白球系传出网状结构皮质—脑桥—小脑系环路②环路③第一百三十页，共170页。运动系统检查肌营养

肌张力

肌力

协调性

不随意运动姿势和步态131第一百三十一页，共170页。肌营养肌容积形状对称第一百三十二页，共170页。肌张力

是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。第一百三十三页，共170页。肌张力肌张力减弱

下运动神经元损害

小脑损害

脊休克

134第一百三十四页，共170页。肌张力肌张力增高

痉挛性

（锥体系）

强直性（锥体外系）135第一百三十五页，共170页。肌力检查ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力第一百三十六页，共170页。四、感觉系统检查感觉

深感觉

复合感觉

第一百三十七页，共170页。大脑中央后回丘脑延髓（丘系交叉平面）脊髓丘脑束脊髓后索后根（痛温觉）皮肤粘膜感受器触觉肌腱关节感受器（深感觉）感觉传导通路第一百三十八页，共170页。本体感觉精细触觉传导路

起止行程交叉损伤:感觉性共济失调T4～5脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢上肢、躯干上部下肢、躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束后索外内楔薄束核Ⅱ内侧丘系交叉内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢第一百三十九页，共170页。痛温粗触觉传导路

起止行程交叉损伤症状脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合交叉脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角ⅠⅣⅤ层Ⅱ脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升1—2节段痛温粗触第一百四十页，共170