社保系统-社会保险法课件-医疗保险

社保系统--社会保险法课件-医疗保险第一页，共90页。内容提要一、医疗保险立法背景二、《社会保险法》关于医疗保险的主要内容三、生育保险立法背景四、《社会保险法》关于生育保险的主要内容五、学习《社会保险法》的体会2第二页，共90页。一、医疗保险立法背景3第三页，共90页。基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费劳保医疗制度（1994年前）第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度（1994年-1998年）第三阶段：逐步建立全民医保体系（1999年-2009年）4第四页，共90页。

改革历程回顾“两江”试点扩大试点自发改革

出台《决定》公费医疗劳保医疗2005年建立城市医疗救助制度5第五页，共90页。1996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人民政府印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发[1999]15号），我省从2000年4月全面启动医疗保险制度。标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。

6第六页，共90页。医疗保险改革取得的成绩概括为“三从三到”：制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高7第七页，共90页。“三纵三横”多层次医疗保障体系基本构建

“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。

“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。

“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。制度从无到有8第八页，共90页。公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充

主体

托底

9第九页，共90页。覆盖面从小到大到2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90%，基本实现了制度上的全覆盖。（单位：万人）10第十页，共90页。74601002003004005006007008002000200120022003200420052006200720082009历年全省职工医保参保情况

单位：万人到2010年底，全省城镇职工参保人数777.3万人（含灵活就业人员参保28.2万人，农民工参保29.1万人）。11第十一页，共90页。历年全市职工医保参保情况

单位：人到2010年底，全市城镇职工参保人数60.94万人城镇居民参保人数102.83万人灵活就业人员参保2.69万人12第十二页，共90页。一般特殊病种保障水平从低到高从住院——门诊（门诊统筹）从大病——常见病13第十三页，共90页。尿毒症，肾移植术后，恶性肿瘤放化疗等重大疾病门诊医疗普通门诊门诊特殊病种通过个人帐户资金或参保人员自付一般特殊病种经审批，特门可以纳入统筹基金支付14第十四页，共90页。特殊门诊病种范围不断扩大。纳入市本级职工医疗保险特殊门诊补助的病种共计21种，具体见下表。恶性肿瘤门诊康复治疗恶性肿瘤门诊放化疗慢性再生障碍性贫血系统性红斑狼疮尿毒症慢性活动性肝炎类风湿性关节炎帕金森病肾移植术后抗排异侵润型肺结核中风瘫痪康复治疗慢性血小板减少性紫癜肾病综合症肝硬化糖尿病精神分裂症肺心病风心病冠心病高血压慢性丙肝干扰素治疗市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计4种恶性肿瘤门诊放化疗尿毒症器官移植术后抗排异脑部疾病全瘫痪康复治疗15第十五页，共90页。保障水平从低到高封顶线逐步提高

1998年，国发[1998]44号规定，职工医保封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。2009年，新医改提出将职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右。市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起初的2.6万元，提高到了5.5万元，大病医疗互助费支付限额从起初的10万元，提高到了15万元。

16第十六页，共90页。市本级职工医保历次待遇调标情况时间统筹基金封顶线大病医疗互助最高支付200026000元100000元200129000元100000元200832000元150000元200938000元150000元201055000元150000元17第十七页，共90页。历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例

24.6%16.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%2000200120022003200420052006200720082009个人自付其中目录内保障水平从低到高基金给付水平逐步提高到2010年底，全省职工医保住院医疗实际报销比例达到76.5%。18第十八页，共90页。历年全市职工医保参保人员住院

政策内报销与个人自付比例

到2010年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到78.43%，个人自付比例达到24.89%。

24.89%78.43%政策内报销个人自付19第十九页，共90页。保障水平从低到高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）2000年：《国家基本医疗保险药品目录》---适用范围：城镇职工基本医疗保险

---西药、中成药、民族药共计1535个品种

---中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种，

单方及复方均不予支付有28种和1个类别

2004年：《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》—适用范围扩大到工伤保险

—共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、中成药品种823个（其中甲类135个）、民族药品种47个

—中药饮片没有变化20第二十页，共90页。保障水平从低到高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）

2007年：适应城镇居民基本医疗保险试点的需要

—适用范围扩大到居民医保

—增加了36个儿童用药品种（其中：西药13个，中成药23个）

—放宽了对儿童用药的剂型限制2009年：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》—调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2196个—西药品种1164

个（甲类349个），其中20个仅限工伤，4个仅限生

育保险用药；中成药品种987个（甲类154个）；民族药品种45个

—中药饮片没有变化2011年：—调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2421个21第二十一页，共90页。医疗保险特点覆盖范围的广泛性更强调公平和共济（机会公平）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡人员就医的流动性更大，对服务的要求更高22第二十二页，共90页。二、《社会保险法》关于医疗保险的主要内容23第二十三页，共90页。法律目录《中华人民共和国社会保险法》共分为12章98条第一章总则(9条)第二章基本养老保险(13条)

第三章基本医疗保险(10条)

第四章工伤保险(11条)第五章失业保险(9条)

第六章生育保险(4条)

第七章社会保险费征缴(7条)第八章社会保险基金(8条)第九章社会保险经办(4条)第十章社会保险监督(8条)第十一章法律责任(11条)第十二章附则(4条)24第二十四页，共90页。第三章

基本医疗保险10条中归纳为框架性条款3条（23、24、25条）待遇性条款4条（26、27、28、30条）

服务性条款3条（29、31、32条）25第二十五页，共90页。

《社会保险法》关于医疗保险框架的规定第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

26第二十六页，共90页。医疗保障体系国家医保体系职工基本医疗新型农村合作医疗城镇居民基本医疗27第二十七页，共90页。解读明确了基本医疗保险制度框架：第一，职工基本医疗保险制度；第二，新型农村合作医疗制度；第三，城镇居民基本医疗保险制度。28第二十八页，共90页。解读明确了基本医疗保险制度框架：明确了职工基本医疗保险制度的覆盖范围：去掉了“城镇”二字。国发[1998]44号文件规定，城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险。但是对于乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险没有明确。2003年《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）明确规定将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围。29第二十九页，共90页。解读明确了基本医疗保险制度框架：新型农村合作医疗制度：2003年，国务院办公厅转发《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号），按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进行试点，目前已在全国全面实施，覆盖人数超过8.3亿农民。《社会保险法》将新型农村合作医疗制度纳入了基本医疗保险的调整范围。有利于保护参加新型农村合作医疗制度的农村居民的权利，有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现。30第三十页，共90页。解读明确了基本医疗保险制度框架：城镇居民基本医疗保险制度：2007年，《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），全面部署试点工作。2008年10月《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》。2009年3月，新医改文件国发[2009]12号进一步明确，灵活就业人员自愿选择参加职工医保或居民医保，参加职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。31第三十一页，共90页。解读覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖。但是制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。2009年3月《党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障制度”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。32第三十二页，共90页。长沙市出台了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，从2011年1月1日起，长沙原有的城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度全面并轨，实现“四统一”，即统一管理经办，统一信息平台，统一待遇支付，统一基金调剂。城乡居民基本医疗保险最低个人缴费标准统一调整到每人每年40元，其中农村居民个人缴纳30元，其余10元由财政补助。

张家界武陵源区、衡阳市四个市辖区、郴州市北湖区、邵阳市城步县、邵阳县等地的新农合已移交人力资源和社会保障部门管理。33第三十三页，共90页。医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第二十三条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第二十五条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第六十五条)34第三十四页，共90页。城镇居民医疗保险制度规定

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。35第三十五页，共90页。城镇居民筹资和个人缴费标准人员类别筹资标准（元/年）个人缴费（元/年）政府补助（元/年）未成年人一般人员14020120低保、重度残疾人员14010130三无人员1400140暂住人员1408060非从业居民（含老年居民）

一般人员220100120低保、重度残疾人员22060160三无人员2200220暂住人员2202002036第三十六页，共90页。城镇居民医保基本制度的建立确定了覆盖人群范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小阶段的学生（包括职高、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加。2008年又将在校大学生也纳入了保障范围。规定了资金筹集方式个人缴费与政府补贴相结合（“三无人员”政府全额补助）制定了管理制度和待遇支付

由社会保障部门医疗保险经办机构统一管理，只建立统筹基金，不建立个人帐户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分大病门诊。有条件的地方可以门诊普通疾病医疗费用统筹保障办法37第三十七页，共90页。基本医疗保险待遇

第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。38第三十八页，共90页。职工基本医疗保险的待遇标准基本医疗保险统筹基金的起付标准基本医疗保险统筹基金的最高支付限额在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例特殊人群的医疗待遇国家公务员补助政策退休人员照顾政策企业补充医疗保险39第三十九页，共90页。在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例

（企业职工支付标准）基金内容费用段在职自付退休自付统筹基金段起付线－10000元12%7.8%10000-30000元10%6.5%30000-55000元8%4%大病互助段55000-205000元10%10%超限额段205000元不予支付起付标准三级医院850850二级医院700700一级医院400400本地二次住院400400转院外地85085040第四十页，共90页。在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例

（公务员支付标准）基金内容费用段在职自付公补补后自付退休自付公补补后自付统筹基金段起付线－10000元12%6%6%7.8%4%3.8%10000-30000元10%5%5%6.5%3%3.5%30000-55000元8%4%4%5.2%2%3.2%大病互助段55000-205000元10%6%4%10%7%3%超限额段205000元以上不予支付起付标准三级医院85040%51085040%510二级医院70040%42070040%420一级医院40040%24040040%240本地二次住院40040%24040040%240转院外地85040%51085040%51041第四十一页，共90页。城镇居民基本医疗保险的待遇标准城镇居民基本医疗保险统筹基金的起付标准城镇居民基本医疗保险统筹基金的补偿标准最高补偿金额42第四十二页，共90页。城镇居民基本医疗保险的待遇标准医院类别起付线基金补偿比例社区医院100元70%一级医院200元65%二级医院400元55%三级医院600元50%城镇居民全年累计最高补偿金额40000元未成年人全年累计最高补偿金额60000元43第四十三页，共90页。退休人员基本医疗保险待遇的规定第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。44第四十四页，共90页。解读根据《社会保险法》规定，退休人员按照国家规定享受基本医疗保险待遇需要满足3个条件：1、参加职工基本医疗保险的个人；2、达到法定退休年龄；3、累计缴费达到国家规定年限。（国家规定年限既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。但是不包括城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的缴费年限）45第四十五页，共90页。解读《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）明确，职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年，女满25年。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。按法定条件、法定程序退休的职工，以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄，且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇46第四十六页，共90页。不足最低缴费年限的，以统筹区当年社平工资为基数按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。47第四十七页，共90页。基本医疗保险支付范围第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。48第四十八页，共90页。基本医疗保险药品目录总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）2011年：—调整后的新版目录西药、中成药、民族药品种共2421个49第四十九页，共90页。药品目录甲类和乙类的区分甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。支付原则：基本医疗保险的规定支付。乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。50第五十页，共90页。基本医疗保险诊疗项目范围诊疗项目一是指医疗技术劳务项目和护理人员的劳务如：诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、护理费、注射费二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行诊断项目如：检验有关的化验仪器、B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料51第五十一页，共90页。基本医疗保险诊疗服务设施标准基本医疗保险诊疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊治、治疗和护理过程中必须和生活服务设施。不予支付的生活服务项目和服务设施费用1、就（转）诊交通费、急救车费；2、空调费、电视费、电话费、婴儿、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费；3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；4、膳食费；5、文娱活动费以及其它特需生活服务费用52第五十二页，共90页。基本医疗保险费用结算规定直接结算

第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。53第五十三页，共90页。

异地就医管理

第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。54第五十四页，共90页。基本医疗保险基金支付范围限制性规定第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。55第五十五页，共90页。“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账、分别核算”，根据这一规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。根据《民法通则》和《侵权责任法》，参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。不纳入基本医疗保险基金支付范围。这样规定，有利于明确责任，维护基金安全。56第五十六页，共90页。中央医改文件提出，“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”“建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络”。明确了国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。国家2009年版药品目录明确：对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物、国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物、抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险和生育保险基金不予支付。57第五十七页，共90页。发达国家和地区的医疗费用一般比国内高很多，国内的经办机构无法掌握境外医疗机构的治疗手段和费用支付支出，况且到境外就医的一般是高收入群体。从公平性角度出发，境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围，一般应通过商业保险的途径予以解决。58第五十八页，共90页。先行支付代位求偿

第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。59第五十九页，共90页。医疗保险关系转移接续

第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

60第六十页，共90页。基本医疗保险关系转移接续中央新医改文件明确提出“以城乡流动的农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移接续”的要求。人社部、财政部、卫生部联合发布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号），对流动就业人员基本医疗保障关系转移接续问题作了分类规定：1、城镇基本医疗保险之间的转移接续；2、城乡基本医疗保险之间的转移接续。61第六十一页，共90页。

基本医疗保险关系转移接续问题在经办管理服务中有一定难度，需要进一步明确具体的操作办法。《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）规定：建立全省基本医疗保险关系跨统筹地区互认制度。

在职（在岗）参保人员在省内跨统筹地区转移时，可由原参保统筹区开具参保缴费证明，现统筹区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，应视同连续缴费，不再作“新参保”处理。62第六十二页，共90页。医疗保险管理1.基金管理

第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。63第六十三页，共90页。2.定点医疗机构和结算管理

第三十一条

社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。64第六十四页，共90页。社保经办机构与协议医院和药店协议内容服务人群服务范围服务内容服务质量医疗费用结算办法医疗费用支付标准医疗费用审核与控制

65第六十五页，共90页。我市结算与付费模式

1、平均付费+按实付费大型医院（二级以上）2、单病种结算民营专科医院3、总额包干结算大型企业厂矿医院我市现有定点医疗机构48家、协议零售药店240家66第六十六页，共90页。解读通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制通过制定结算办法，控制基金的支出通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理67第六十七页，共90页。《社会保险法》规定，医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。主要是针对社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题，对医疗机构提出的义务性要求。《侵权责任法》也明确规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范事实不必要的检查”，将“过度医疗”上升到了法律禁止的高度。对“过度医疗”的判断长期缺乏具体的量化指标。68第六十八页，共90页。违规处罚第八十七条

社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。69第六十九页，共90页。解读法律第一次明确处罚行政责任和行政程序追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格关于刑事责任70第七十页，共90页。骗取医疗保险基金支出应承担的法律责任：1、责令退回骗取的医疗保险基金，并处罚款。《劳动保障监察条例》第27条规定，骗取社会保险待遇或骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。《社会保险法》加大了对骗取基金行为的处罚力度，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2、解除服务协议。医疗机构、药品经营单位骗取医保基金的，还应当由经办机构与其解除服务协议。3、吊销执业资格。《社会保险法》规定，直接负责的主管人员和其他直接责任人员是医师的，应当吊销执业资格。一般本着“谁授予、谁吊销”的原则，由卫生行政部门吊销。71第七十一页，共90页。骗取社会保险基金支出的法律责任《社会保险法》第八十八条，规定了骗取社会保险待遇的法律责任。骗取医疗保险待遇应承担的法律责任：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。72第七十二页，共90页。骗取社会保险基金支出的法律责任在医疗保险方面的违法情形：1、允许非参保人以参保人名义就医的；2、允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；3、允许使用医疗保险个人账户基金购买保健品、化妆品及其他用品的；4、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；5、向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；6、转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算等情况；7、伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费。73第七十三页，共90页。《社会保险法》第九十四条，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。《社会保险法》没有对违反本法规定的行为规定具体的刑事责任，主要是考虑到与《刑法》衔接。单列一条概括规定，一是行文简洁，二是不会遗漏。违反《社会保险法》规定涉及的刑事责任主要有：1、第九十一条规定了挪用社会保险基金等违法行为的法律责任。2、第九十二条规定了泄漏个人信息等违法行为的法律责任。3、第九十三条规定了国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的法律责任。4、第八十七条规定的以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出、第八十八条规定的以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇、第八十九条规定的社会保险经办机构及其工作人员违反社会保险法律法规等违法行为，构成犯罪的，也要根据《刑法》有关规定追究刑事责任。74第七十四页，共90页。三、生育保险立法背景

75第七十五页，共90页。生育保险是具有中国特色的社会保险制度生育保险的主要任务——反对就业歧视，保障妇女公平就业现阶段，生育保险作为一个单独的险种很有必要。不能将生育保险和职工基本医疗保险合并实施。《社会保险法》明确了生育保险是我国5项社会保险之一。76第七十六页，共90页。我国生育保险制度建立于1951年政务院颁布的《劳动保险条例》。实行劳动保险的企业内工作的女工人和女职工以及男职工的妻子，均可享受不同程度的生育保险待遇。1988年，国务院颁布《女职工劳动保护规定》，将生育保险待遇的覆盖范围扩大到国家机关、人民团体、企业和事业单位，并再次提高了生育保险待遇。1994年，原劳动部颁布《企业职工生育保险实行办法》（劳部发[1994]504号），将用人单位负责管理的生育保险制度转变为实行生育保险社会统筹。77第七十七页，共90页。生育保险的主要特点：1、医疗保障和生育津贴2、雇主责任保险和生育保障生育保险基金每年用于生育津贴的费用占基金总支出的三分之二以上，基本医疗保险难以完全替代生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，不存在个人不缴费却不能享受生育保险待遇的问题。生育保险制度实质上是由所有用人单位缴费形成统筹基金，来负担所有生育女职工的生育待遇，以保障妇女平等就业的权利。78第七十八页，共90页。四、《社会保险法》

关于生育保险的主要内容

79第七十九页，共90页。参保范围和筹资第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。解读：雇主责任授权国家规定生育保险费率明确个人不缴费80第八十页，共90页。生育保险待遇第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。解读：待遇享受的条件、待遇项目、支出渠道的规定81第八十一页，共90页。享受资格职工生育和计划生育职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。“国家规定”的主要政策有：1、参加居民医保的未就业妇女，其生育医疗费用可以按照规定从居民医保险基金中支付。具体见《关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（人社厅发[2009]97号）。2、参加新农合的农村妇女，其生育医疗费用可以按照规定从新农合基金中支付。3、中西部地区分娩补助计划。《湖南省城镇职工生育保险办法》第13条，用人单位男职工配偶生育第一胎的，其配偶无工作单位的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度平均生育医疗费用的50%。82第八十二页，共90页。生育保险医疗费用规定第五十五条生育医疗费用包括下列各项：（一）生育的医疗费用；女