HW神经外科医院获得性感染

主要内容A总论B神经外科术部位感染C神经外科手术部位感染预防D神经外科医院获得性肺炎第二页，共九十一页。A神经外科医院感染(HAI)总论第三页，共九十一页。主要内容神经外科医院感染发生率与常见种类神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状神经外科医院感染危险因素神经外科医院感染的抗菌药物应用策略第四页，共九十一页。1神经外科医院感染定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1美国疾病控制与预防中心〔CDC〕规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染。21.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.第五页，共九十一页。2神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2022;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2022;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2022;25(9):1468-1469.第六页，共九十一页。3神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2022;30(5):267-9第七页，共九十一页。4神经外科医院感染常见病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%~43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2022;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.第八页，共九十一页。1995年-2004年上海地区局部医院及2005-2022中国CHINET耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染别离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%34神经外科医院感染常见病原菌1、李光辉，中华医院感染杂志2007;17:12782、2005-2022年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志2007,12(3):149第九页，共九十一页。5神经外科病原菌耐药现状国外研究报道：OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.第十页，共九十一页。5神经外科病原菌耐药现状病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）革兰阴性杆菌假铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类氨基糖苷类革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2022;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.第十一页，共九十一页。6神经外科医院感染的危险因素侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2022;13(10):600-603.第十二页，共九十一页。6危险因素侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1神经外科置管〔导尿管、口插管、气切插管〕>28天，医院感染发生率达100%21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2022;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染第十三页，共九十一页。1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2022;13(10):600-603.6危险因素意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染第十四页，共九十一页。6危险因素高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2022;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染第十五页，共九十一页。6危险因素住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加〔P<0.01〕21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.第十六页，共九十一页。6其他相关危险因素手术持续时间长〔>4小时〕再次手术者NNIS危险评分>0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.第十七页，共九十一页。7神经外科医院感染应对措施提高预防意识加强根底护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2022;20(5):644-645.第十八页，共九十一页。8神经外科抗生素预防用药原那么神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率减少因术后感染而延长住院的时间减少医疗支出预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效不良反响少给药方便价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.第十九页，共九十一页。9神经外科医院感染治疗策略经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学〔PK/PD〕特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2022;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.第二十页，共九十一页。B神经外科手术部位感染〔SSI〕

第二十一页，共九十一页。主要内容神经外科SSI的危害定义与发病率神经外科SSI的诊断神经外科SSI的危险因素神经外科SSI常见病原菌与耐药现状神经外科SSI抗菌治疗神经外科SSI感染预防第二十二页，共九十一页。1神经外科SSI的危害手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.第二十三页，共九十一页。2神经外科SSI的定义神经外科SSI是指围手术期〔个别情况在围手术期以后〕发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染1手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料〔或装置〕的手术后1年内发生的感染，都属于SSI1神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高21、?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II—预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、McClellandIIIS,HallWA.PostoperativeCentralNervousSystemInfection:IncidenceandAssociatedFactorsin2111NeurosurgicalProcedures.ClinicalInfectiousDiseases,2007;45:55–9.第二十四页，共九十一页。3神经外科SSI发生率我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2、McClellandIIIS.PostoperativeintracranialneurosurgeryinfectionratesinNorthAmericaversusEurope:Asystematicanalysis.AmJInfectControl,2022;36:570-573.第二十五页，共九十一页。4神经外科手术类型及感染率神经外科手术按照切口污染程度可分为4类手术类型术后感染率感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等30%~80%污染手术伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术10%~25%清洁污染手术进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者6.8%~15%清洁手术选择性非急症手术2.6%~5%靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.第二十六页，共九十一页。分类定义外科医生的诊断标准切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染1、切口浅部组织有化脓性液体。2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时伴有局部发热，肿胀及疼痛。3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。4、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II—预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.5神经外科SSI分类——切口组织感染第二十七页，共九十一页。5神经外科SSI分类——器官/腔隙感染定义外科医生的诊断标准无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II—预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.第二十八页，共九十一页。6神经外科切口组织感染病症及处理?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII—神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.分类发生部位症状及体征实验室检查及处理切口浅部组织感染皮肤或皮下组织感染早期多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流切口深部组织感染帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染器官/腔隙感染脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性生化检查：白细胞总数升高（多在109/L，多形核中性粒细胞≥60%，甚至可达99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。脑脊液的细菌涂片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断第二十九页，共九十一页。7神经外科SSI危险因素脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏术后切口外引流手术放置异物〔如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等〕手术切口污染手术持续时间长〔>4小时〕再次手术者伴有其他部位感染〔呼吸道、泌尿道等感染〕1、?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII—神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、LietardC,ThebaudV,BessonG,etal.Riskfactorsforneurosurgicalsiteinfections:an18-monthprospectivesurvey.JNeurosurg,2022;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.第三十页，共九十一页。危险因素SSIOR95%CIDeepSSIOR95%CI既往抗生素1.7(1.0–2.6).0300近期神经外科手术2.2(1.3–1.7).0030GCS<102.5(1.7–3.8).00012.5(1.5–4.3).0010急诊手术1.9(1.3–2.8).00031.8(1.1–2.9).0200伤口分类>22.5(1.5–4.5).0030备皮完全(刮)1.9(1.3–2.9).00202.7(1.3–5.8).0200手术时间>4h1.9(1.3–2.7).0010CSF外引流2.1(1.1–4.1).0400无抗生素预防1.4(1.0–2.0).0500再次手术9.9(7.1–13.7).000110.8(7.0–16.7).0001CSF漏14.0(10.1–19.6).000116.0(10.3–24.8).0001KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1073-10817神经外科SSI危险因素第三十一页，共九十一页。手术部位感染率 6.2%(31/503)危险因素 OR 95%CI P年龄 1.1 1.0-1.1 .039手术种类如“分流〞 670.4 2.6-171123.1 .021异物 141.0 2.5-7925.9 .016糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011ICP监测 4878.9 23.8-1001229 .002ErmanT,DemirhindiH,GocerAI,TunaM,IldanF,BoyarB.Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionsinneurosurgerypatientswithantibioticprophylaxis.SurgNeurol.2005Feb;63(2):107-127神经外科SSI危险因素第三十二页，共九十一页。8神经外科SSI常见病原菌颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌22005-2022Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2022年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据第三十三页，共九十一页。8神经外科SSI常见病原菌王进，肖永红。2022年Mohnarin脑脊液别离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2022;20(16):2405-8第三十四页，共九十一页。8神经外科SSI常见病原菌2005-2022年中国CHINET监测数据第三十五页，共九十一页。9神经外科常见病原菌敏感率数据2008年Mohnarin脑脊液监测数据1金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁97%凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁96.5%2005-2008年中国Seanir的脑脊液监测数据2金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为100%肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率为15%鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为5%，米诺环素耐药率为10%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15%；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为20%及25%1、王进，肖永红。2022年Mohnarin脑脊液别离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2022;20(16):2405-82、2005-2022年中国Seanir监测数据第三十六页，共九十一页。10神经外科常见病原菌耐药数据2005-2022年中国CHINET脑脊液监测数据：2005-2022年中国CHINET监测数据不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.9%；对碳青霉烯类的耐药率均>30%，其中厄他培南耐药率高达89.1%；对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素的耐药率均>50%铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均<30%，其中头孢哌酮/舒巴坦最低，为20.5%；对于其他受试药物均>30%大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低<3%;对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦<7%；对青霉素类、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟耐药率均>70%耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁敏感率为100%，万古霉素敏感率为96.2%第三十七页，共九十一页。脑外：16株肠道杆菌的耐药性R%PUMC2001-2003data10神经外科常见病原菌耐药数据第三十八页，共九十一页。R%2001-2003PUMCdata脑外：38株绿脓杆菌的耐药性10神经外科常见病原菌耐药数据第三十九页，共九十一页。脑外：26株金葡菌的耐药性R%PUMC2001-2003data10神经外科常见病原菌耐药数据第四十页，共九十一页。早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定11神经外科SSI特点第四十一页，共九十一页。12神经外科SSI抗菌治疗原那么病原检测，明确诊断药物应对所疑心或已经证实的细菌有良好的抗菌活性药物能通过血脑屏障进入脑脊液假设联合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII—神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.第四十二页，共九十一页。影响CSF抗生素浓度的因素影响因素举例特性药物脂溶性氟喹诺酮类利福平快速透过CSF半衰期与血浆相似离子化程度-内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系统青霉素头孢曲松快速透过CSF有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率头孢曲松延迟透过CSF血浆和CSF半衰期延长炎症脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小LutsarI,etal.CID1998;27:111712神经外科SSI抗菌治疗第四十三页，共九十一页。主要抗菌药物的脑脊液浓度药物脑脊液/血液浓度（％）脑脊液浓度达到治疗作用蛋白结合率(%)马斯平10＋20头孢噻肟10＋30-51头孢他啶20-40＋<10头孢曲松8-16+85-95亚胺培南8.5+(可能抽搐）15-25美洛培南21+万古霉素7-14＋<10-55哌拉西林30＋/－16-42热病，抗微生物治疗指南，200312神经外科SSI抗菌治疗第四十四页，共九十一页。神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物革兰阳性菌（葡萄球菌属）万古霉素利福平替考拉宁利奈唑胺革兰阴性菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶革兰阴性菌（肠杆菌属）碳青霉烯类头孢他啶12神经外科SSI抗菌治疗第四十五页，共九十一页。C神经外科手术部位感染预防

第四十六页，共九十一页。主要内容手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第四十七页，共九十一页。手术前准备手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位如剃除毛发势在必行，手术室外〔或准备室〕使用推剪或脱毛剂移除毛发。第四十八页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第四十九页，共九十一页。手术中措施假设无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行备皮〔I级证据〕。戴帽,穿隔离衣,口罩和无菌手套双层手套防止血液污染外科医生的手防止血源性职业感染的风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险第五十页，共九十一页。手术中措施更换浸透的隔离衣和无菌铺巾手术部位周围大面积备皮仔细清洗手术设备后消毒第五十一页，共九十一页。手术中措施确保手术野充分止血组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁殖及感染防止过度使用电刀可吸收vs.丝线第五十二页，共九十一页。手术中措施减少死腔,尤其肥胖患者引流管而应另戳孔引出污染伤口二期缝合切口外表使用抗生素药膏无效第五十三页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第五十四页，共九十一页。外科手术切口分类I类：清洁切口 手术未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术II类：清洁-污染切口 手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类：污染切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷IV类：污秽-感染切口 失活组织的陈旧性创伤手术;确定的临床感染或穿孔CDCguideline.InfectControlHospEpidemiol1999;20:247围手术期的预防性抗生素第五十五页，共九十一页。原那么上I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作；IV类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用I类切口需要应用预防性抗生素包括正中开胸手术主动脉或下肢血管手术开颅手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术围手术期的预防性抗生素第五十六页，共九十一页。围手术期的预防性抗生素减少手术部位感染最重要的措施局部消毒剂无菌操作技术围手术期预防性抗生素第五十七页，共九十一页。围手术期的预防性抗生素用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手术,器官和(或)腔隙感染将产生致命后果的情况掌握应用首剂抗生素的时机,保证切皮时血药浓度到达杀菌水平手术过程直至术后数小时,维持血清及组织有效抗生素浓度第五十八页，共九十一页。围手术期的预防性抗生素抗生素短疗程,仅在手术开始前即刻应用预防性抗生素目的不是使组织无菌,而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗水平预防性抗生素是一种辅助措施,对用药时机的要求严格手术预防性抗生素有时也用于正常组织手术第五十九页，共九十一页。围手术期的预防性抗生素需预防性抗生素的清洁手术包括V-P分流或人工关节一旦切口或器官(腔隙)感染即可产生致命后果的手术心脏手术神经外科手术人工血管植入下肢血管重建第六十页，共九十一页。围手术期的预防性抗生素某些清洁手术也应预防性抗生素,如正中开胸手术主动脉或下肢动脉的血管手术开颅手术骨科及其他植入永久性装置的手术第六十一页，共九十一页。理想的预防性抗生素对葡萄球菌和链球菌体外活性好血清半衰期相对较长组织穿透性佳相对平安(毒副作用小)价格廉价第六十二页，共九十一页。预防性抗生素的时机第六十三页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第六十四页，共九十一页。糖尿病接受非心脏手术患者〔II级证据〕术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在≤11.1mmol/L〔180mg/dl〕。手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。没有证据说明术后强化血糖控制〔目标水平低于110mg/dl〕可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。第六十五页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第六十六页，共九十一页。PaO2对手术部位感染的影响围手术期优化组织氧合可以降低SSI危险〔I级证据〕。补充氧气联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量，是改善组织氧合度最有效的措施。5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气〔术中进行机械通气及术后通过面罩吸氧2-6小时〕可降低SSI相对危险度〔RR〕25%。第六十七页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第六十八页，共九十一页。体温对手术部位感染的影响围手术期维持体温在常温〔≥35.5℃〕〔I级证据〕。轻度低温也会增加SSI发生率。低体温直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。第六十九页，共九十一页。手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验第七十页，共九十一页。医师经验与医疗质量保障应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究强调了继续教育对于医疗质量的重要性ChoudhryNK,FletcherRH,SoumeraiSB.SystematicReview:TheRelationshipbetweenClinicalExperienceandQualityofHealthCare.AnnInternMed.2005;142:260-273.第七十一页，共九十一页。D神经外科医院获得性肺炎

〔HAP〕第七十二页，共九十一页。神经外科HAP发生率及病死率1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-151.据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上第七十三页，共九十一页。主要内容定义神经外科HAP的危险因素神经外科HAP常见病原菌与耐药现状神经外科HAP诊断神经外科HAP抗菌治疗第七十四页，共九十一页。医院获得性肺炎〔HAP〕定义医院获得性肺炎〔HAP〕是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1早发性HAP——发生在住院4天内的HAP迟发性HAP——发生在住院5天后的HAP假设早发性HAP存在MDR〔多重耐药〕病原菌危险因素，那么应该按照迟发性HAP治疗21、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见?撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XVI—外科患者呼吸机相关肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.第七十五页，共九十一页。高龄意识障碍长期住院应激反响神经外科HAP危险因素患者自身相关因素医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作〔气管插管、气管切开、机械通气等〕感染控制措施不利何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.第七十六页，共九十一页。HAP的预防措施患者取半坐位以减少吸入危险性诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度医护人员洗手尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间尽量防止或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.第七十七页，共九十一页。HAP常见病原菌分布革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见革兰阳性球菌那么以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是MRSA1,2,4神经外科HAP混合感染比例较高，有报道达33.33%~37%2,31、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.第七十八页，共九十一页。HAP常见病原菌早发性HAP或VAP的病原菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌迟发性HAP或VAP：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜麦芽窄食单胞菌AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．第七十九页，共九十一页。病原菌MDR的危险因素先前90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1*假设早发性HAP具备以上高危因素，那么发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗21、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2022May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．第八十页，共九十一页。HAP的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29〔10〕：651-5第八十一页，共九十一页。HAP的病原学诊断可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29〔10〕：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.第八十二页，共九十一页。神经外科HAP的抗菌治疗疑心HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否那么立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反响是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养〔-〕培养〔+〕培养〔-〕培养〔+〕调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对局部患者治疗7-8天无是1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.第八十三页，共九十一页。HAP经验性治疗选用最佳答案的广谱抗菌药物1是否具有病原菌MDR的危险因素根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在病症改善后，局部适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin2022年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2022;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2022May;36(4Suppl):S83-92第八十四页，共九十一页。可能病原菌推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：HAP经验性治疗第八十五页，共九十一页。可能病原菌推荐药物包括早发型HAP可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌产ESBLs肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌

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