双眼视异常的临床处理2018chen

天津职业大学眼视光工程学院陈丽萍非斜视性双眼视异常的临床处理

通用的治疗方法correctrefractiveerror矫正屈光不正01addedlenses镜片附加02prism棱镜03visiontherapy视觉训练04屈光不正的光学矫正首要的考虑，第一步处理双眼视问题需要处方戴4周后复查

有时矫正后问题就解决了如果问题仍然存在，考虑其他的方法33421内隐斜视--考虑AC/A考虑：某些条件下光学矫正对双眼视觉有负效应外隐斜视--屈光矫正的一般原则外隐斜合并远视内隐斜继发外斜视最大正镜度最小正镜度低度的屈光不正很少单独引起明显的症状有效的屈光不正可能单独引起明显的症状屈光不正有效的量远视 +1.50D或更多近视 -0.75D或更多散光 -1.00D或更多屈光参差 1.00D不同6屈光不正有效的屈光不正会引起:调节滞后或超前，导致调节功能异常隐斜大，对正负融像性集合需求大双眼的不平衡导致知觉融像障碍由于模糊的视网膜像导致融像能力下降7屈光不正有效量顾客出现与阅读相关的视疲劳OD:+0.25-0.50x180OS:+0.25-0.50x180这是引起视疲劳的原因吗?

8低度的屈光不正可能是症状的原因附加镜片(正或负)目的:改变调节或双眼视系统的需求基于分组数据考虑解决办法处方正镜-分析8个结果9开具正镜处方检查 使用+ 不使用+AC/A

RE 远视 近视NLP 内隐斜 外隐斜NRA/PRA 低PRA 低NRAMEM

BO@近距离

AmpofAcc 正常MAF/BAF 负 正

10正镜附加其中AC/A是关键高AC/A-正镜有效低AC/A-正镜无效，为什么?低AC/A需要棱镜或视觉训练11正镜对及检查结果的影响假设:AC/A值=8/1,附加处方

+1.00检查项目 +1.00期待的变化近隐斜 怎么变化？（更外斜/少内斜？）

NRA ？（low/high）PRA ？（low/high）BO(近距离) ？BI(近距离) ？MEM视网膜检影 ？调节广度 ？AF检查 ?12正镜对及检查结果的影响假设:AC/A值=8/1,附加处方

+1.00检查项目 +1.00期待的变化近隐斜 8pd外隐斜增加NRA 1.00D降低PRA 1.00D增加BO(近距离) 下降8pdBI(近距离) 上升8pdMEM视网膜检影 正镜下降调节广度 上升1.00DAF检查 -2.00表现好13负镜对结果的影响假定:AC/A值=8/1,-1.00附加检查项目 -1.00期待的变化近隐斜 NRA PRA BO(近距离) BI(近距离) MEM视网膜检影 调节广度 AF检查 148pd内隐斜增加1.00D增加1.00D降低上升8pd下降8pd正镜上升下降1.00D+2.00表现好什么时间正镜合适?近隐斜 ____________AC/A ____________NRA ____________PRA ____________BO(近) ____________BI(近) ____________MEM视网膜检影 ___________调节广度 ____________BAF ____________ MAF ____________15内斜高低高高不足不足负镜不足负镜适应附加镜的状态加正镜集合过度基本内斜调节不足调节不持续加负镜基本外斜发散过度16Jon，10岁，因眼部疲劳，视觉模糊，阅读10分钟后不能集中注意力，来就诊。在入学之初就发现了症状。双眼屈光不正度分别为+1.00DS。近距离的眼位为10esophoria；加了+1.00DS减小到了2esophoria那AC/A是多大？案例1通过主觉处方近距离的测试，结果如下：NRA:+2.50SPRA:-1.00DSNLP:2esophoriaBI(N):4/10/4BO(N):14/26/14MEM:+1.25OD,OSBAF:复视（-2.00DS）；0cpmMAF：12cpm屈光不正处方能足够减低患者的症状吗？仍然低下：1.PRA较低2.BI（N）较低3.BAF（Minus）较低NRA/PRA：+2.50/-1.00DS1.50DS的差异除以2=+0.75多大的正镜合适？基于数据的分析：正镜处方MEM：期望值+0.25~+0.75DSif+1.25DSMEM，then+0.50DSto+1.00DSso病例1：10岁的患者+0.75~+1.00DS的正镜下加是最合适的RX：+1.00DSOS,ODwith+1.00DS年龄是关键：低于10岁，最好选双光镜片

子片顶点设置在瞳孔的下边缘开具正下加的处方：双光还是单纯的近距离使用？案例

远隐斜1exo近隐斜 6esoAC/A 8/1NRA +2.50PRA -1.00BO(近) 16/30/24BI(近) X/8/4MEM视网膜检影 +1.25调节广度 15DBAF fails-2.00MAF 11cpm22

(集合过度)正镜有帮助吗?检查 结果 正镜有帮助的结果

AC/A 8/1

RE plano 远视NLP 6内隐斜 内隐斜NRA/PRA PRA-1.00 lowPRAMEM +1.25 BO@近距离 16/30/24 调节广度 15D

MAF/BAF BAF-2.00通不过minus 23处方正镜正镜加多少?基于分析的数据NRA/PRA+2.50/-1.001.50区别除以2=+0.75MEM期待+0.50如果+1.25=+0.7524案例远隐斜2exo近隐斜 12exoAC/A 2/1NRA +1.50PRA -2.50BO(近) X/6/-4BI(近) X/20/14MEM视网膜检影 +0.25调节广度 15DBAF fails+2.00MAF 11cpm25(集合不足)正镜有帮助吗?检查 结果+有帮助吗:AC/A 2/1

屈光不正 plano hyperopiaNLP 12外隐斜 内隐斜NRA/PRA NRA+1.00 lowPRAMEM +0.25 BO@近 X/6/-4

调节广度 15D

MAF/BAF failsBAF+2.00 minus 26处方负镜附加状态?发散过度,间歇外斜为什么?多少?不一定基于AC/A刺激产生调节性集合一般-1.25to-1.5027棱镜处方Prism棱镜是如何工作的呢?对于内隐斜视，如图30Z-pointfoveafoveaA棱镜如何作用的?31内隐斜-用外直肌肉收缩来控制(NFV)foveaAfoveaBaseOut棱镜在内斜患者的作用？6如果NFV能力不足，则目标的像将落在视网膜的鼻侧foveafoveaZ-pointA33加入基底向外的棱镜后不再需要外直肌的努力Z-pointfoveafoveaA棱镜如何作用的?外隐斜（视线偏向外侧）34Z-pointfoveafoveaA基底向内-外隐斜35加入BI棱镜内直肌的作用力不再需要Z-pointfoveafoveaA棱镜怎样作用?如何补偿内隐斜?补偿集合-基底向内或负融像性集合使用反向的棱镜（BO）消除肌肉的努力BO检查,BO治疗,BI代偿集合如何补偿外隐斜?补偿集合-基底向外或正融像性集合使用反向的棱镜（BI）消除肌肉的努力BI检查,BI治疗,BO代偿集合36水平棱镜的总结

内隐斜Esophoria

内隐斜量的测定

基地向外的棱镜补偿集合

基底向内的棱镜

治疗用

Base-out11外隐斜外隐斜的量测定基底向内补偿集合基地向外的棱镜治疗用Base-in棱镜通常在以下两种情况应用：水平缓解棱镜垂直缓解棱镜38但有时也在以下几种情况下，遇到棱镜应用棱镜作为开始视觉训练的辅助视觉训练的末期使用棱镜当视觉训练不适合或不切实际时使用棱镜水平缓解棱镜最有效：散开不足：远距离内斜；低的AC/A‘使用BO的棱镜较大的水平隐斜视，尤其

AC/A较低时间歇性斜视低的AC/A是水平缓解棱镜最常见的考虑因素偶尔可能有效：集合不足：近距离外斜；低的AC/A‘使用BI的棱镜（VT是治疗的首选）

---BI棱镜用于没时间进行VT的成人或者VT不成功的患者

研究表明-儿童集合不足无效脑部伤害后最有效水平缓解棱镜

棱镜处方量通常小于偏斜的角度棱镜的基底处于眼位偏斜方向的相反方向棱镜将视标像移动到Panum’s区,以使患者能够获得物象融合确定远近距离的棱镜度如果不一样，明确是否单一的折中的棱镜会解决问题如果不同，也可以考虑使用两个不同的棱镜处方在试镜架上测试实验性棱镜的量评估运动是否与一致评估舒适度评估功能水平棱镜的有效性

事实上没有研究数据支持使用棱镜但实际上尽管没有数据的支持，但仍然有很多人使用14垂直棱镜使用的体征垂直隐斜不喜长时间的近距离工作极度畏光晕车有头位如何开具棱镜处方FixationDisparity

Analysis*注视视差分析Saladin’s

RuleSheard’s

Criterion棱镜处方的确定

Percival’s

Criterion注视视差FixationDisparity注视平面

集合的不准确视标像不能落在两眼视网膜的对应点上注视视差量以弧分为单位(1’=0.029PD)外注视视差exo-FD注视平面内注视视差eso-FD相连性隐斜相连性隐斜是指

注视视差被中和到0时使用的棱镜

注视平面内注视视差eso-FD注视平面注视视差物像没有落在视网膜对应点上注视视差是融像刺激和融像性反应的差异

注视视差实际就是注视物像落在两眼黄斑中心凹附近的panum氏区48panum氏区的存在Panum’s融像区视网膜对应并非精确的点对点对应，点对区域的对应49Panum’s融像区内注视视差50注视视差的检查

51基于注视视差开具的棱镜处方注视视差是开具处方最理想的方法棱镜的量可以基于相关隐斜量测量工具WessonCard52WessonCard53nengWessonCard:注视视差的测定右眼看到的游标线两眼看到能融合到一起的视标像做眼看到的游标线shi注视视差的测定Wesson

Card:内注视视差eso-FD右眼游标视标OD’snonius

line左眼游标视标OS’nonius

line外注视视差exo-FDno-FD注视视差的意义正常人群中,注视视差的期望值较小

通常没有需要棱镜参与的习惯注视眼位，FD大约是小于5弧分(0.145PD)1’=0.029PD如果有大的FD，可能预示着患者有双眼视觉的异常无注视视差FD大的FD相关性隐斜和综合验光仪测出的隐斜有什么区别呢融像?分离?哪种检查更接近日常生活真实的状态?57相关性隐斜的应用它有助于开具缓解棱镜处方棱镜度是多少？无

FD大的

FDWessonCard59FD=0Seenby

OSWessonCardEXO--FD60Seenby

OSWesson

CardExo-FD在这个案例中要开具什么类型的缓解棱镜

？

BI

？ or BO

？WessonCard当戴上

BI缓解棱镜时29WessonCard63

需要箭头和中心线对齐的棱镜量称为相关性隐斜WessonCard加垂直棱镜指导患者报告箭头与中心线对齐Saladin

CardSaladin

Card

主观检查技术Subjective

method

技术Technique患者选择两条游标都在一起的卡片的字母

增加棱镜直到患者达到零点Prismisaddeduntilpatientreaches“zeropoint”

期望值注视视差SaladinCard:水平视差SaladinCard:垂直视差Saladin

Card

期望值

与分离性隐斜期望值接近一致

垂直位置接近正位视

远距离眼位=1xp

±1Δ

近距离眼位=3xp

±3Δ内隐斜患者开具BO棱镜的Saladin’sRule

BO棱镜=

(EP

–BI

recovery)2

对于内隐斜,恢复值为BI的恢复点值Saladin’sRule:

例如

患者为基本内斜视=10

EP

BI集合范围:

X/5/2对于基本内斜视,患者远近距离有一样的隐斜值

BO棱镜

=(10-2)/2=4pd

BO

4pdBO,患者的隐斜值会变成多大？

And患者的BI范围会变成多大？6EPBI：X/9/6Saladin’sRule:

例如

隐斜变化量从10pdesophoria

to6pd

内斜视

BI结果

变化从X/5/2to

X/9/6Saladin’sRule:例如如果患者在远近距离上远近注视视差不同,那么可能需要有不同棱镜度的两幅眼镜。6外隐斜-12BO(PFV)4内隐斜-8BI(NFV)Sheard’s准则正在棱镜处方中的应用补偿集合储备量至少应该是隐斜量的两倍

处方棱镜量(P)=2/3phoria-1/3补偿集合储备量

如果Shear准则不被满足，则可开具棱镜处方

Sheard’s法则对外隐斜的患者应用灵敏度高Sheard’s

Criterion

处方棱镜量(P)=2/3phoria-1/3补偿集合储备量

例如

1:

患者6

exophoria需要

12BO融像集合储备量方可为持用眼舒适性

如果患者有6BO融像集合储备量，则可能会出现症状。

Sheard’s

Criterion

处方棱镜量(P)=2/3phoria-1/3补偿集合储备量

例

1:近距离眼位:6

exophoria,

PFV 9/12/6

P=2/3(6)–

1/3(9)

P=4–3=1P

BI

应给患者开具1▲的棱镜

BISheard’s准则举例26内隐斜BI范围:X/6/2P=2/3(6)-1/3(6)P=4-2=2BO78Sheard’s准则问题外隐斜比较适用79Percival's法则顾客用眼应在集合范围的中1

/3不依赖隐斜眼位但是在内斜位更有灵敏度80Percival’s法则P=1/3G-2/3LP=处方的棱镜G=两侧中大的方面(base-inorbase-out)L=两侧中少的方面(base-inorbase-out)如果P大于零:则需要给计算的棱镜量如果计算出来的是0或负值，则不需要棱镜81Percival’s举例Phoria: 12外隐斜BO集合: 6/9/6BI集合: 18/24/21

P=1/3G-2/3LP=1/3(18)–2/3(6)P=6-4P=22基底向内，因为是外隐斜或棱镜基底朝向大的一侧82Percival’s举例Phoria: 4外隐斜Base-out集合: 21/24/18Base-in集合: 18/24/21

P=1/3G-2/3LP=1/3(21)–2/3(18)P=7-12P=-5不需要棱镜，负值或者小的一侧至少是大的一侧的一半83水平棱镜的适用条件散开不足Divergence

Insufficiency

基本内斜Basic

Esophoria垂直隐斜Vertical

Heterophoria集合不足

CI(较小程度上toalesser

extent)

基本外斜BasicExophoria(较小程度上toalesser

extent)

水平双眼视觉问题伴低AC/A

HorizontalbinocularproblemswithalowAC/A棱镜适应现象为棱镜适应较差并且有症状的患者开具处方(较差的缓慢融像集合）poorslowfusionalvergence)如果患者的棱镜适应性较好，将会吃掉棱镜因此，对于棱镜适应性好的患者，不建议配棱镜处方。棱镜“吃掉的”现象举例

患者有症状，并且有4内隐斜. 相关性隐斜量=4pd

BO

患者处方为4pd

BO

患者在随后的随访中返回诊所：成为8

esophoria

想要更多的棱镜

不要开具更多棱镜的处方这些患者应该进行视觉训练

（

VT）垂直注视视差的垂直棱镜

开具垂直棱镜:融像集合范围等量化对于垂直分离尤其有用

开具必要棱镜量以使BU和BD的垂直储备量相等

Prism=BD

破裂点

–BU

破裂点2如果P值为“+”，则开具基底向下的棱镜

如果P为负值，则开具基底向上的棱镜。de开具垂直棱镜案例1

17岁患者，主诉：在看书20分钟后偶尔有垂直复视

当在太阳下玩softball,必须闭上一只眼睛才能看清球，同时在较小的时候就有晕车的症状。

右眼2pd上隐斜(通过右眼2PdBD或左眼2pd的BU测量）

垂直融像储备

(s=上集合,i=下集合)

ODs

4/3i

2/1OSs

2/1i

4/3垂直棱镜

Prism=BD破裂点k–BU破裂点2

ODs

4/3i

2/1OSs

2/1i

4/3OD4-2/2=+1pdBD

ODOrOS2-4/2=-1pdBU

OS垂直注视视差的垂直棱镜

如何开具垂直棱镜处方：

利用Wesson

Card

或者SaladinCard或者

theAOVectograph

决定相关性垂直隐斜量开具将注视视差减小到零的棱镜量。开具减小症状加速融合的最小量的棱镜量。

垂直棱镜的适应研究表明为有症状的患者开具棱镜处方通常不会导致棱镜的适应现象。

在垂直棱镜上的增加表明患者在开始没有完全矫正垂直棱镜的其他用处

通常用以矫正由于屈光参差患者通过双光部分注视物而诱发的垂直方向上的棱镜不平衡，

大度数镜片的偏心

研磨镜片

Fresnel

棱镜

Slab

Off棱镜V垂直棱镜与WessonCard

现在OD注视箭头；OS注视色彩的线段VerticalFDandthe

WessonCard

什么样的棱镜可用于矫正这个垂直注视视差??OD

BDOD

BUOS

BDOS

BU为矫正右眼的上注视视差，

使用什么类型的棱镜？a.OD

BDVerticalFDandthe

WessonCard60右眼前加垂直向BD的棱镜，直到患者报告箭头与中心线段对齐棱镜的使用因为视觉训练成功率高，因此一般不需要考虑棱镜支持棱镜使用的研究较为有限通常作为最后一种方法，但下述情况例外:垂直偏斜发散不足基本内斜97回顾顺序矫正屈光不正附加镜片棱镜注视视差法salading法则Sheard’s法则Percival’s法则98棱镜的其他用途视觉训练开始用棱镜辅助（使任务简单一些）基底向内forCI基底向外forCE当视觉训练不适合时或不能进行时使用棱镜年龄经济问题棱镜可以用在VT的过程中99案例9岁，三年级总是揉眼睛阅读时总是闭上一只眼睛或遮上眼睛去年开始以前没做过眼部检查无其他疾病史100案例-结果VA（远） OD:20/20,OS:20/20VA（近） OD:20/20,OS:20/20NPC 1"/2"遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜

101案例-结果主观验光 OD:+1.00,20/20 OS:+1.00,20/20睫状肌麻痹睫状肌麻痹OD:+1.50,20/20 OS:+1.50,20/20BI(远距离) X/2/0BO(远距离) X/14/10102案例-结果相关性隐斜 3BO梯度AC/A值 8/1BI集合(近) X/4/-2BO集合(近) X/28/16NRA +2.50PRA 复视 withplano103案例-结果Amp OD:15D,OS:15DMAF OD:11cpm,OS:11cpmBAF -2.00出现复视MEM +1.75104遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜主观验光 OD:+1.00OS:+1.00睫状肌麻痹 OD:+1.50OS:+1.50BI(远距离) X/2/0BO(远距离) X/14/10相关性隐斜 3BOAC/A值 8/1BI集合(近) X/4/-2BO(近) X/28/16NRA +2.50PRA 复视withplanoAmp OD:15D,OS:15DMAF OD:11cpm,OS:11cpmBAF 复视with-2.00MEM +1.75105遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜主观验光 OD:+1.00OS:+1.00睫状肌麻痹 OD:+1.50OS:+1.50BI(远距离) X/2/0BO(远距离) X/14/10相关性隐斜 3BOAC/A值 8/1BI集合（近） X/4/-2BO（近） X/28/16NRA +2.50PRA 复视withplanoAmp OD:15D,OS:15DMAF OD:11cpm,OS:11cpmBAF 复视with-2.00MEM +1.75106遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜主观验光 OD:+1.00OS:+1.00睫状肌麻痹 OD:+1.50OS:+1.50BI(远距离) X/2/0BO(远距离) X/14/10相关性隐斜 3BOAC/A值 8/1BI集合（近） X/4/-2BO（近） X/28/16NRA +2.50PRA 复视withplanoAmp OD:15D,OS:15DMAF OD:11cpm,OS:11cpmBAF 复视with-2.00MEM +1.75107案例-分析EP远近距离EP>近距离高ACA低BI远近距离诊断-集合过度联合远距离内隐斜(高张力性集合)108案例-处理办法主观+1.00双眼+1.00情况为:远距离隐斜?近距离隐斜?109遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜AC/A值 8/1+1.00遮盖实验（远） 6pd内隐斜遮盖实验（近） 12pd内隐斜遮盖实验（远） 14pd内隐斜遮盖实验（近） 20pd内隐斜主观验光 OD:+1.00OS:+1.00睫状肌麻痹 OD:+1.50OS:+1.50BI(远距离) X/2/0BO(远距离) X/14/10相关性隐斜 3BOAC/A值 8/1BI集合（近） X/4/-2BO（近） X/28/16NRA +2.50PRA 复视withplanoAmp OD:15D,OS:15DMAF OD:11cpm,OS:11cpmBAF 复视with-2.00MEM +1.75110案例-处理办法+1.00远距离隐斜=6eso近距离隐斜=12eso还有什么其他的办法可以降低远近距离内隐斜?111案例-处理办法还有什么其他办法可以降低远近距离的内隐斜?远距离正镜不可能棱镜?是的基于相关性隐斜112案例-处理办法RX: OD+1.00,1.5BO OS+1.00,1.5BO带此处方时:远距离隐斜?近距离隐斜?113+1.00遮盖实验（远） 6pd内隐斜遮盖实验（近） 12pd内隐斜1.5