教学药历的书写

教学药历的书写5/10/20231药历的定义药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。5/10/20232药历的作用真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；成为药师学习医生临床思维的重要文件；积累临床药学资料和继续教育素材。5/10/20233教学药历的目的培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。5/10/20234药历形式和内容5/10/20235形式与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录基本模式是SOAP药历5/10/20236国外药历发展史SOAP药历模式S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；5/10/20237国外药历发展史A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。5/10/20238国外药历发展史以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。5/10/20239以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。国外药历发展史5/10/202310国外药历发展史以问题为线索的药历：既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。5/10/202311IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。国外药历发展史5/10/202312国外药历发展史PH-MD-ROME药历：P(PatientIntroduetion):包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。H(HealthProblems):包含①医学诊断、精神病学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史。5/10/202313国外药历发展史PH-MD-ROME药历：H(HealthProblems):③病人的药物过敏史。④病人药物史。M（Medications):包括详细的给药方案。D(PharmaceuticalDiagnoses):即药学诊断，Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人特异性的和药物相关的问题”的诊断。5/10/202314PH-MD-ROME药历：R(RecommendedOrders):即推荐治疗方案，应包括药物和非药物以及其他服务。O(DesiredOutcomes):精确观察是否达到了恰当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良反应。国外药历发展史5/10/202315PH-MD-ROME药历：M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题和药学诊断的反馈结果。E(PatientCounselingandEducation):药师要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认识、处理药物相关的不良反应。国外药历发展史5/10/202316卫生部临床药师培训教学药历5/10/202317教学药历首页

（一般项目）药历建立日期，建立人；姓名、性别、出生日期、住院号（ID）；住院时间、出院时间；籍贯、民族、工作单位、联系方式；身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；5/10/202318教学药历首页（一般项目）血型入院血压（mmHg）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史既往用药史5/10/202319既往用药税史应在既茄往病史庸基础上状加以扩踩充和延圈伸，应配着重记芝载药物痛过敏史眯、药物别不良事梢件以及很既往病突史所记评述疾病魔的药物替选择及闻疗效分丛析4/2锣9/2梅02320教学药历津首页（一般项浓目）家族史；过敏史（含药串物、食娘物、保倡健品和抖家族过见敏史）骡；药物不良走反应及处鹅置史；入院诊兰断；出院诊达断；临床诊锣断要点殿：包括主诉、现鹊病史；相关怖医学检衣验、检带查项目妈的报告移分析。治疗过医程中新握发现的杀临床诊遗断及要衔点分析钟在“药勿物治疗愈日志”蒜中记录透。4/2箩9/2访02321教学药印历首页（一般项欲目）治疗原则醋：指本次刮入院诊断逐所设计的果治疗原则洽。关于治辣疗过程卵中新发纸现的临赠床诊断且及治疗跳原则分原析，在喂“药物免治疗日识志”中临记录。主要治演疗药物拘：按类柜别填写忍，应随锯时填写4/2帐9/2裹02322目前尚座无特殊停抗病毒贡药物，碎以对症刃处理、绸休息、档戒烟、况多饮水隔、保持坏室内空践气流通册和防治廊继发细长菌感染树为主。对症治郑疗：可甜选用含阳有解热雨镇痛及估减少鼻质咽充血铜和分泌泄物的抗件感冒复窑合剂或擦中成药缓，如对罪乙酰氨梁基酚、张银翘解食毒片等妹。抗菌药柔物治疗闯：如有啄细菌感裳染，可蔬根据病着原菌选韵用敏感惊的抗菌磨药物。隐经验用旁药，常转选青霉痰素、第没一代头牵孢菌素匆、大环开内酯类恩或喹诺屯酮类。抗病毒逮药物治岛疗：早描期应用谈抗病毒比药有一织定效果僚。利巴喊韦林、歪奥司他份韦；金宁刚烷胺遥、吗啉乏胍和抗网病毒中稿成药也吧可选用嚼。上呼吸哥道病毒泡感染的鸽治疗原船则4/29谁/202秒323肺结核病研的化学治断疗原则早期、规才律、全程遣、适量、坝联合。整个治疗哑方案分强细化和巩固明两个阶段涨。早期：对甲所有检出爸和确诊患泛者均应立刊即给予化轮学治疗。状早期化学抬治疗有利废于迅速发喘挥早期杀危菌作用，怕促使病变娃吸收和减鲁少传染性栽。规律：严摊格遵照医脑嘱要求规探律用药，冻不漏服，饭不停药，纽奉以避免耐袄药性的产负生。全程：保穷证完成规慨定的治疗释期是提高它治愈率和行减少复发隶率的重要君措施。适量：严励格遵照适启当的药物梨剂量用药前，药物剂易量过低不超能达到有惩效的血药渐浓度，影典响疗效和论易产生耐快药性，剂暴量过大易逗发生药物携毒性反应衡。4/2止9/2勾02324此栏目与淋病历的病为程记录相采同步，且员需与病程套记录中出野现的症状盖与体征描络述相结合肚，逐日记番载病员用缸药后疗效浆、不良事闪件及一些顶新出现症碎状与所用扎药物的相鸣关性，及炒时地更新静药物治疗羞，确保在映整个药疗培过程中安降全、有效恐、经济。药物治疗辩日志枕14/29朴/202浊325药物治疗夹日志眼2药物治疗宪日志记录努内容应包听括：患者用掩药品种轻、剂量忌、用法戏；对患者傻用药依朝据的阐淘述；对治疗宵药物的坡分析意隐见；患者用药雄变更及原劣因；患者用药挖后临床观赖察及分析稼；4/2稳9/2仙02326药物治拾疗日志配3药物治仪疗日志廉记录内馆容应包阻括：患者药仓物治疗甘中需观倡察的医娇学检验则、影像投学指标质；不同药物觉治疗方案舞的分析及古遴选建议萍；治疗过程扰中出现的执新的疾病询诊断、诊他断要点及注治疗原则风；药学监艺护计划段。4/29牛/202某327药物治疗袍日志喊4临床治参疗评估脱：适应症评湿估：是否毒符合疾病膊治疗指南沿，现在治相疗依据等粥。剂量评估予（老人、请小儿、妊彻娠期）疗程评环估剂型评估药物相互踩作用评估拔（体现在路各种药品苍的用法和呜使用时间诱等）给药途径折和方法评魄估（口服元、注射、衣餐前、餐砖后、含服颗、嚼服、箭整片吞服线等）4/2逢9/2坦02328药物治师疗日志卖5临床治疗罚评估：药物与食差物评估（听进食与服武药时间；袖食物性质牢与量等）药物治鲁疗与临言床疗效地分析药物治疗疗纠正评估ADR分语析医疗路径伍评估最新治疗喂信息建议带教医持师和药偿师点评抹（在治翠疗日志筑中留出裹空格）4/2许9/2重02329药物治疗黎日志姓名：图张××傅，男，思74岁轮。199身2年曾惹于外院觉行耻骨诱上前列没腺术，浸术后反流复出现棚血尿，危多次外湾院检查篮，怀疑灾为前列物腺癌；庄入院前考1天无商明显原仓因出现狐淡红色荒全程肉纽奉眼血尿骄，血色昨为鲜红鞋，伴有祥多量细降小血凝狂块，尿描次数增技多，下罗腹部阵师发性胀蓬痛，严统重时难赔以忍受创，渐有棉小便点见滴状至腐完全不伪能排出到，下腹孔胀痛持贡续性加赶重，遂坛到我院佛就诊。4/29以/202兆330查体：爪痛苦面烧容，血皇压13传0/7移5mm岂Hg，望心肺无谣明确异荡常，腹煮软，左编侧肋脊挥角轻度断扣击痛套；双侧锋输尿管缩慧移行区知无压痛龟，耻骨演上区饱膜满，肛适指诊：急前列腺意体积增词大、质虏中、光赞滑、中御央沟变岛浅。B超：暖前列腺航增大。血清P独SA（舍前列腺者特意性赤抗原）吧增高。4/29紫/202城331药物治片疗日志入院诊纸断：血洒尿原因速待查：充急性尿棕潴留；维前列腺解增生；柳前列腺沃癌？2006补年8月2纷5日：入莫科后立即爷行膀胱镜仗检查发现扯：前列腺维部尿道走滩行弯曲，瞧黏膜表面堪血管曲张东，膀胱颈铲部5~7撕点方向及淹其临近前束列腺表面匪不光滑，砍黏膜粗糙告，可见活殖动性出血哀；膀胱内隐较多血凝阳块。4/29风/202掩332采取以下恼治疗方案挨：酒石酸托耍特罗定（膀舍尼亭）尺2mg，朗口服，1摩/日；非那雄胺攀（保列治仓）5mg既，口服，醒1/日；特拉唑嗪委（高特灵侵）2mg索，口服，闸1/日；0.9%艺氯化钠液的100m删l＋头孢明匹胺（抗束力欣）2敞.0，静融滴，2/怨日；糖盐水酱500榴ml很＋氨甲烂环酸（驻血孜灵东）1g今＋酚防磺乙胺相（讯迪秒）0.杯5，静助滴，1述/日；5%葡萄顺糖500痰ml＋地维生素C巩2.5库＋维生素意B620陡0mg，链静滴，1涝/日。4/29固/202闸333药物治字疗日志分析：止血：毙氨甲环卡酸（血遇孜灵）衔1g盯＋酚眯磺乙胺犬（讯迪秀）；前列腺栗增生的生治疗：联合治疗刺符合BP秩H诊断治温疗指南舍尼亭白（中药制断剂）非那雄胺扭（5-α还原浓酶抑制嫌剂，缩草小前列较腺体积亿，6个吹月或最括大疗效绍）特拉唑校嗪（选择性享α1受体州阻滞剂）乔服药后4狡8h即可舒改善下尿倾路症状）抗感染：仰头孢匹胺举（抗力欣尿）对G＋菌作用超阅过其他三浪代。轻至浇中度感染浓：1~2论g，静滴象，该患者犹74岁，黑日剂量4g4/2刑9/2叫023342006秆年8月2磁8日5:先00：患者稀突发呼梦吸困难侍，端坐县呼吸，烦无咳嗽粗咳痰。必查体：营神情紧懂张，呼柴吸急促考，口唇患发绀，膏颈静脉朵不怒张仙，双肺英呼吸音城粗，可季闻及哮忌鸣音及奖少量湿按罗音。血常规示艰：WBC慢11.百3×1启09/L；N:82密%；电解质稠：钾2.6膊4mm角ol/行L↓；钠130.沙9mmo虾l/L↓；心肌标志计物：肌钙受蛋白17.8耳4μg/肠L；ck域-MB2剩3.2μ必g/L心电图打示：窦岩性心律跟，前壁瓜心肌梗像死，心菊肌缺血彻。4/2属9/2馅023352006积年8月2掀8日9;猛00转入赌心内科，春停用原药射物，改用醋：5%葡柄萄糖注露射液2狠50m局l＋硝爹普钠5椅0mg纹，静滴凯；10%葡阅萄糖注射童液500互ml＋1抬0%氯化踩钾15m昏l＋硫替酸镁2.矛5g＋扇胰岛素8许u，静滴夸；速尿片搜20m真g,口攀服；氯旅化钾缓料释片1另.0，舌口服，毯2/日室；阿司洞匹林肠浓溶片0葡.1，钓口服，村1/日朋；倍他厘乐克1筐2.5唐mg，悲口服，土2/日蜓；卡托吵普利1各2.5歌mg，旧口服，良3/日测。4/29射/202枯336分析：氨甲环酸柴能竞争性药阻抑纤溶吸酶原在纤居维蛋白上怖吸附，从究而防止其两激活，保石护纤维蛋叉白不被纤啊溶酶降解盾和溶解，想最终达到释止血效果疮。尚能直颠接抑制纤崖溶酶活力山，减少纤漫溶酶激活墙补体的作哈用。但对灿于有血栓位形成倾向博者应慎用卧。酚磺乙胺远能使血管独收缩，毛膊细血管通山透性降低融，也能增际强血小板继聚集和黏器附性，促医进血小板屿释放凝血寻活性物质便，缩短凝都血时间。患者为暗急性冠甜脉综合姑征的高啦危人群爹，在出伯现胸闷骗、胸痛赵时未及捎时停用终止血药胸。4/29温/202诵337建议药物除治疗计划是药历最版重要组成寸部分，在隆作出建议乏前必须充受分了解患年者的病情蹦及临床上雪各项实验陪室检查结义果，特别亿是与用药输相关的一蓬些主要脏腿器功能状泛态，然后掠提出建议鲁使用药物巡寿、剂量、础给药途径套等，并需复提出可能西存在的药五物相互作僵用，预见驳可能会发含生的不良镇反应，且让尽可能有绿定量监测绕指标。4/29脚/202农338药学监项护内容能应用药望物的药效跌学/药动伍学识别药复物治疗是张否恰当，勿首选药物病和其他治厕疗措施。识别治矛疗的终肿点，例及如合适副的治疗用期、理屈想疗效降和现有村疗效之讽间的关为系。鉴别、胜收集和俗评价病因人资料凯，例如碗药动学础参数、忌检验、廉检查数拌据及结彩果，临黄床观察摇。识别和任解决治嘱疗中的鞠问题，桂例如处女方不恰躬当，重段复处方厕，医源猴性或药截源性疾遭病，病昆人未遵斑遗嘱以唉及误用母和滥用街药物等快。4/29诊/202筹339药师应病能识别么药物的粘相互作复用和配庄伍禁忌锅并提出叛适当的冰解决办赠法。药师应键通晓与蝴病人所旋服药物堂相关的撑主要注予意事项椒、警告溉、不良挎反应和披毒性反管应并能沿够：★鉴别引起育不良反应明的机制★决定是否芳药物不良晚反应★识别药物源毒性反应污的主要症共状★能采取店措施纠容正或防瞧止不良轻反应和弹毒性反办应。药学监兽护内容4/29简/202叙340患者：瞒陈xx宽，性别宇女，7洁6岁。诊断：1、冠状洞动脉粥样刘硬化性心由脏病急性下课壁心肌稠梗死心房纤所颤2、高酒血压Ⅲ够级左心室想肥厚病例4/29穷/202匙341医嘱：1、阿幻玉斯匹林球肠溶片明1绳00m赛g颗口笔服遮1/计日2、氯猴吡格雷亏片滋75凯mg葬口服被1/日3、尼嗓群地平窄片义10疏mg吼口服运3/日4、卡帆托普利瓶片或25m情g嗽口服瞒3/日5、美停托洛尔骡片克1熊2.5棵mg如口服突2/日6、胺渗碘酮片吸200喂mg亩口服篮1/指日4/29订/202旗342药学监过护计划密切监测战血压、心悦律、心率符、心电图庆。了解患备者血压、带心率达标抱情况，心耀肌缺血改惠善情况，立为调整治牲疗方案（计包括更换给药物、剂之型，剂量奇调节等）的提供依据丑。密切监护矮患者症状穴、体征变接化，包括心精神、食填欲、睡眠筝、生活质它量改善情他况，为评晕估药物疗词效提供依切据。4/29训/202饶343药学监护直计划指导合理折用药及监山测药物不萝良反应的谎发生：阿司匹沙林应饭勾后整片宣吞服，袍常见不暴良反应洗是胃肠滑道反应梨，如恶可心、呕昏吐等。抖提醒病丑人若用豪药期间创出现黑垄便、耳抢鸣、眩乔晕等，陕应及时湾告诉医炒师、药剧师。注遵意皮肤射、粘膜分、牙龈贯有无出系血。服用尼群地平可能出现委头痛、心朽悸、足踝壁水肿等不负良反应，惑如不能耐构受应及时红通知医师睛、药师。4/29链/202补344药学监护网计划告知患驻者：美梯托洛尔欲对心脏锋预后有载好处，挎该药疗洞效可能燃数周或难数月后锋才出现搭，即使册症状未旗见改善握，仍可尚降低疾形病进展旱的危险伏性。其需不良反冒应如头担昏、疲慎乏、情冷绪淡漠劲可能早府期就发唐生，但族不妨碍咸长期应披用。卡托普利可能发挪生的不坐良反应怕有干咳、低血压、