中枢神经系统脱髓鞘病

关于中枢神经系统脱髓鞘病第1页，课件共62页，创作于2023年2月定义：是一大类病因不同，临床表现复杂，但以脑、脊髓白质神经纤维髓鞘脱失、破坏为共同病理特征而轴突和神经细胞、轴突及支持组织受损相对较轻的神经系统疾病。第2页，课件共62页，创作于2023年2月第3页，课件共62页，创作于2023年2月中枢神经系统脱髓鞘疾病分类1：

髓鞘破坏型：

髓鞘形成正常，由于免疫介导、病毒感染，代谢

障碍或缺血缺氧等引起髓鞘破坏。

髓鞘形成障碍型：

由于遗传代谢异常影响髓鞘的形成，如异染性脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良。

第4页，课件共62页，创作于2023年2月中枢神经系统脱髓鞘疾病分类2：

A.原发性脱髓鞘疾病:多发性硬化,急性播散性脑脊髓炎,

同心圆性硬化,急性出血性白质脑炎,弥漫性硬化等.

B.髓鞘营养不良性疾病：异染性脑白质营养不良，肾上腺脑

白质营养不良,球样细胞脑白质营养不良，嗜苏丹脑白质营

养不良、中枢神经系统海绵变性等.

C.继发性脱髓鞘疾病:放射损伤性白质脑病，缺氧性脑室周

围白质软化症，缺血性动脉硬化性皮层下脑病，慢性病毒

性进行性多灶性白质脑病，桥脑中央髓鞘溶解症等.第5页，课件共62页，创作于2023年2月多发性硬化

MultipleSclerosisMS第6页，课件共62页，创作于2023年2月多发性硬化概述:

MS是以中枢神经系统白质的多发性病灶及缓解复发的病程为临床特点的脱髓鞘病。

MS的确切病因和发病机制不明，可能与病毒感染、自身免疫反应异常、遗传、环境、社会经济等多种因素有关。

第7页，课件共62页，创作于2023年2月MS的流行病学：患病率随纬度增加而增高；移民对发病的影响；白种人群较黄种人、黑种人群明显高。我国及日本属于低发病区。

第8页，课件共62页，创作于2023年2月MS的病理特点：脑、脊髓白质散在、多发、不同程度、不同时期（新鲜的及陈旧的）脱髓鞘斑，严重时轴突也可遭到破坏。脑的病变以脑室周围的白质更为多见。可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干、和小脑等多部位。第9页，课件共62页，创作于2023年2月多发性硬化的临床表现：

1.一般情况：MS多发生于10-50岁之间，女>男；急性或亚急性起病；病前可能有一定诱因，以感染为多见;其次受凉、劳累、外科手术等；病程中复发—缓解是本病的重要特点。

第10页，课件共62页，创作于2023年2月2.MS的症状和体征：视神经受累：单或双侧视神经炎或球后视神经炎→视力障碍;视交叉或视束受累→相应的视野缺损;脊髓受累：常呈多节段、不对称的部分性脊髓损害的表现;如锥体束、后索、脊髓丘脑束损害，病人可有痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫，常为不对称性；颈髓病变累及后柱与背根进入脊髓区时，可出现Lhermitte征，即屈颈时出现自后颈部向下放射的触电样异常感觉；第11页，课件共62页，创作于2023年2月小脑受累：小脑性共济失调、构音障碍、眼球震颤、意向性震颤；脑干受累：眼震、复视、核间性眼肌麻痹、三叉神经痛、面部感觉异常、耳鸣、听力下降、吞咽困难等；核间性眼肌麻痹：向一侧水平凝视时，病变侧眼球内收不能，病变对侧眼球外展且有单眼眼球震颤。桥脑中部和动眼神经核之间的内侧纵束（眼球同向运动联系纤维）损害；

第12页，课件共62页，创作于2023年2月一个半综合征：表现为眼球水平运动有两种障碍:(a)向病灶侧的凝视麻痹（一个）（一侧脑桥被盖部病变引起脑桥旁正中网状结构至外展神经核的短纤维受损）（眼球同向运动皮质下中枢）；(b)向病灶对侧的核间性眼肌麻痹（半个），即病灶对侧的眼能够外展而同侧的眼不能内收。第13页，课件共62页，创作于2023年2月

上述部位受累的频率，根据国内及亚洲其它国家的资料，亚洲的MS与西方有一定差别，亚洲以视N、脊髓受累多见，西方国家以脊髓、脑干、小脑受累多见。第14页，课件共62页，创作于2023年2月MS的首发症状：以感觉障碍、肢体无力及视力障碍为多见，其次为走路不稳等脑干小脑症状。MS的短暂阵发性症状：

以痛性痉挛最为常见癫痫发作括约肌功能障碍眩晕、复视、三叉N痛、构音障碍感觉异常第15页，课件共62页，创作于2023年2月3.重要的辅助检查：

(A).CFS：a.常规--约1/2-1/3病人正常。一部分病人可有压力↑，细胞数及蛋白轻中度↑，以淋巴细胞为主。b.IgG↑，24h合成率↑，OB（+）c.髓鞘素碱性蛋白MBP↑（活动期）；

(B).电生理：EEG：可显示异常--减慢或Epi放电，随病情好转改善。诱发电位：视、听、体感及运动诱发电位(VEPBAEPMEPSEP)可显示有关的传导通路的临床及潜在的病灶。第16页，课件共62页，创作于2023年2月(C).影像学：CT：显示大脑及小脑的病变，脑干的病变显示不清。表现：大脑半球白质特别是脑室周围散在、多发、大小不一的低密度病变。在活动期，注射照影剂后增强。小脑半球白质也可见低密度病灶。MRI：分辨力强不受骨干扰，可比CT显示更多的脱髓鞘病灶，特别是脑干和脊髓部位的病灶典型所见是大脑白质及脑室周围长T1,长T2多发病灶。在活动期，注射照影剂后增强。第17页，课件共62页，创作于2023年2月CT与MRI均可发现临床下的脱鞘病灶，特别是大脑半球的病灶。MRI更优于CT，阳性率可高达80%以上。CT诊断MS斑块时缺乏敏感性和特异性。CT在平扫时，病变部位相对于正常白质呈低密度，脑室周围多发椭圆形低密度区是较为典型的征象，脑室周围７mm以下的斑块较易漏诊。在增强扫描时有不同的表现，出现强化说明血脑屏障破坏，为活动期斑块。双剂量增强扫描，可提高CT对活动性斑块发现的敏感性，但仍不如MRI。第18页，课件共62页，创作于2023年2月MR是神经影像检查方法中评估MS的最佳手段。MS斑块在Ｔ1加权相上呈等信号或低信号，在质子或Ｔ2加权相上呈高信号。脑室周围病变在质子加权相上观察最好，信号高于脑脊液信号。Ｔ2加权相，MS斑块信号与正常脑白质信号之间的差异最明显，但病变与脑脊液信号相近，脑室周围的病灶可能掩盖。占位效应很少出现，但可见于大的急性斑块；一般不出现出血。第19页，课件共62页，创作于2023年2月MRI对于确定MS斑块的新鲜和陈旧程度有局限性，各期MS斑块在Ｔ2加权相上均呈高信号，因为高信号可以由没有脱髓鞘的水肿引起，也可以由活动性脱髓鞘病变和有胶质增生的慢性脱髓鞘而引起。MS斑块在Ｔ2加权相上常呈持续性高信号。MRI增强扫描部分急性斑块可以强化，强化形式变化各异，可以表现为环形、实质性和不均匀强化。MS强化的病灶为组织学上血脑屏障有破坏的急性斑块，强化的范围和程度与巨噬细胞的浸润程度密切相关。MS斑块强化常为暂时性，通常持续不到１个月。第20页，课件共62页，创作于2023年2月在MRI上，MS斑块的发生部位变化较大，可以发生于脑白质的任何部位、脑干、小脑；脑室周围病变较常见，斑块常呈椭圆形，常垂直于侧脑室长轴，它与沿室管膜下静脉的静脉周围脱髓鞘相一致，典型的表现为脑室轮廓凹凸不平。FLAIR技术和质子加权相对胼胝体病灶和胼胝体表面下病灶(胼胝体与透明隔连接处)的发现，对MS诊断的敏感性和特异性较高。在临床上是与脑白质腔梗鉴别诊断时最常用的影响学方法。这种特异性可能是由于在缺血性脑白质病有丰富的侧支循环形成，一般不累及胼胝体表面下，而炎性脱髓鞘常累及该部位。第21页，课件共62页，创作于2023年2月MRIT2加权相对脑白质高信号病变非常敏感，但缺乏特异性，很多疾病都可以表现为T2加权相脑白质高信号，但有一些有用的区别标准（在一组1500例脑MR检查资料，其中有134例临床已经确诊或可疑MS的病例）。Paty标准：存在3个以上直径3mm以上的病灶并且至少一个病灶与侧脑室连接的病例，诊断MS的敏感性为87%，特异性为92%。Fazekas标准：3个或3个以脑白质病灶并且至少具备以下三个特点中的两点，诊断MS的敏感性为81%，特异性为96%，(1)病灶直径大于5mm；(2)病灶与脑室相连接；(3)病灶位于幕下。第22页，课件共62页，创作于2023年2月第23页，课件共62页，创作于2023年2月第24页，课件共62页，创作于2023年2月第25页，课件共62页，创作于2023年2月第26页，课件共62页，创作于2023年2月第27页，课件共62页，创作于2023年2月第28页，课件共62页，创作于2023年2月第29页，课件共62页，创作于2023年2月第30页，课件共62页，创作于2023年2月4.MS的诊断：

1、CNS多发病灶

2、复发缓解的病程

3、排除其它疾病

在排除其它可能后，具有1，2二个特点的病例，属于临床确诊；具有1个特点的病例，属于临床近于确诊。实验室检查特别是诱发电位及影像检查检查有助于发现潜在的病灶，帮助临床诊断。

CSF的IgG合成率、OB和MBP也可做为实验室参考指标。第31页，课件共62页，创作于2023年2月TheDiagnosisofMS(Poser,1983)NumberofAttackEvidenceofMoreThanOneLesionClinicalLab.CSFOCBorIgGA.ClinicallyDefiniteB.Lab-SupportedDefiniteC.ClinicallyProbableD.Lab-SupportedProbableA122A221and1B121or1+B212+B311and1+C121C212C311and1D1200+第32页，课件共62页，创作于2023年2月TheDiagnosisofMS(Poser,1983)第33页，课件共62页，创作于2023年2月

McDonald诊断标准(NMSS2001)第34页，课件共62页，创作于2023年2月

McDonald和Poser诊断标准的不同点第35页，课件共62页，创作于2023年2月MS分型:1.复发缓解型(Relapsing-Remitting,RR):

最常见,急性发病历时数天至数周,经数周至数月多完全恢复,两次复发的间隔期病情稳定,对治疗反应最佳,半数患者经过一段时间可转变为继发进展型。2.继发进展型(Secondary-Progressive,SP):复发缓解型患者出现渐进性神经症状恶化,伴有或不伴有急性复发。3.原发进展型(Primary-Progressive,PP):发病后病情呈连续渐进性恶化,无急性发作。该型对治疗的反应较差。4.进展复发型(Progressive-Relapsing,PR):发病后病情逐渐进展,并间有复发。第36页，课件共62页，创作于2023年2月5.鉴别诊断：

(1)脊髓血管畸形及囊性肿瘤可有缓解复发的病程应鉴别

(2)脑干肿瘤也可有症状一度缓解的过程

(3)多发性脑梗塞--既有多发病灶又有缓解的病程

(4)慢性进行性多发性硬化需与变性病鉴别

--影像及免疫指标

(5)急性播散性脑脊髓炎ADEM第37页，课件共62页，创作于2023年2月MS与ADEM的共同点:

1、都是免疫介导的CNS的脱髓鞘（发病机制－免疫介导病理脱髓鞘改变）

2、均可急性、亚急性发病

3、病变多灶：临床均有大脑、小脑、脑干、脊髓症状

4、CSF改变有共同处：Ig、OB、MBP5、治疗均用激素治疗第38页，课件共62页，创作于2023年2月

ADEM与MS的鉴别

病程各异，难以估计每个人的预后来势凶猛，治疗及时恢复良好

预后有部分病人可能需较长时间的维持量或采取预防复发的措施

治疗多为正常，35%在急性期异常，多为非特异性的异常

80-90%的人异常急性期免疫抑制剂治疗EEG视N、脊髓受累为突出表现，常有无症状的脑白质病灶，在脑室周围弥散性脑脊髓病大脑的症状突出，1/3-1/2以精神症状起病临床表现散在、多发不同程度，不同时相的脱髓鞘斑脱髓及袖套样炎C浸润病理改变多时相单时相

病程MSADEM第39页，课件共62页，创作于2023年2月6.病程与预后：MS的典型病程特点是复发缓解,病程与预后有多种不同的表现形式:良性型（14.4%）缓解复发型（46.9%）缓解加重型（32.8%）慢性进展型（6.3%）由于不同的疾病过程，很难估计每个病人的预后;由于近年治疗学的进展，一般MS可存活30年以上,在急性活动期死亡原因常为Epi持续状态、呼吸麻痹、脑疝。长期卧床继发感染也是死因之一。第40页，课件共62页，创作于2023年2月多发性硬化的治疗（一）药物治疗：

1、皮质类固醇及ACTH：作用机理：抗炎症及抑制免疫反应，降低血脑屏障通透性以减轻脑水肿，阻止免疫因子进入脑组织以抑制髓鞘脱失。在急性期促进病程缓解。ACTH时通过刺激肾上腺皮质产生皮质类固醇，而肾上腺皮质对ACTH反应个体差异很大，所以ACTH治疗效果不如皮质类固醇。常用的皮质类固醇是强的松,生物半衰期较短（对肾上腺皮质功能的抑制小）。第41页，课件共62页，创作于2023年2月在MS急性活动期及AEDM急性期一般静脉用药大剂量甲基强的松龙静脉冲击疗法

500-1000mg/日×3-5d

对急性、严重迅速发展的病人效果更突出氢化可的松200-300mg/d×5-7d地塞米松10-20mg/d×5-7d口服用药：强的松60-80mg/d渐减量注意激素的副作用第42页，课件共62页，创作于2023年2月2、免疫抑制剂:

硫唑嘌呤环磷酰胺氨甲蝶呤3、免疫球蛋白:蓉生静丙、博欣静丙4、血浆交换:适合重症急性期病人5、干扰素（IFN）:目前用于临床的有

β-interferon-1b(Betaseron)β-interferon-1a(Avonex)Rebif(也被分类为β-interferon-1a）第43页，课件共62页，创作于2023年2月6、其它治疗干细胞移植重组人类白细胞介素6（γIL-6

单克隆抗体（MCAb）

T细胞接种淋巴细胞去除术第44页，课件共62页，创作于2023年2月（二）对症治疗●降颅压（有颅压增高者）●支持疗法●发作性症状●理疗、康复--促进肢体功能恢复●处理膀胱功能障碍，防止泌尿系感染●心理社会治疗●控制合并感染●肌张力增高者可用Baclofen第45页，课件共62页，创作于2023年2月急性播散性脑脊髓炎AcutedisseminatedencephalomyelitisADEM第46页，课件共62页，创作于2023年2月

是以广泛弥漫性脑、脊髓白质脱髓鞘

损害为主要特征的急性炎性脱髓鞘病。

是一种因病毒感染或疫苗接种后自身

免疫性疾病。

第47页，课件共62页，创作于2023年2月（一）病因：

1、疫苗接种后ADEM2、感染后ADEM3、特发性ADEM:缺乏明确的疫苗接种或感染性疾病史，但常有非特异性因素如受凉、淋雨、外科手术、人流等。（二）发病机制：

其病理改变与实验性自身免疫性脑脊髓炎EAE相似，临床免疫研究结果提示：以细胞介导的免疫反应为主，不完全排除体液免疫的参与，其致脑炎的抗原是以CNS的碱性蛋白的特异性氨基酸序列。第48页，课件共62页，创作于2023年2月（三）病理：

CNS白质内小血管周围播散髓鞘脱失及明显的袖套状淋巴C、浆C浸润。明显的胶质C增生。轴突相对完好。电镜：髓鞘F上有免疫复合物聚集。（四）临床表现：急性或亚急性起病，起病时可伴发热、头痛等一般症状。常于病前1-2周有感染或疫苗接种史，腹泻、受凉、淋雨、手术史。第49页，课件共62页，创作于2023年2月大脑受累:多有精神症状－约1/2-1/3病人以精神症状为首发不同程度的意识障碍偏瘫、言语障碍、锥体束征、不自主运动。颅内压增高，脑疝。癫痫发作or持续状态。第50页，课件共62页，创作于2023年2月脑干受累：颅N麻痹、交叉瘫、四肢瘫。小脑受累：共济失调。脊髓受累：截瘫、四肢瘫、膀胱功能障碍。神经根受累虽临床表现多种多样，但以头痛、呕吐、精神异常、意识障碍、癫痫发作及瘫痪为主要表现。第51页，课件共62页，创作于2023年2月重要辅助检查：CSF：常规：压力可升高；WB