内科护理学教案3

〖教学目标〗.了解呼吸衰竭的概念、分类及健康史。.熟悉呼吸衰竭的实验室及其他检查、护理诊断及治疗要点。.掌握呼吸衰竭的临床表现、护理措施及健康教育。.熟练掌握血气分析动脉血采集技术。.培养严谨的学习和工作态度及临危不乱、紧张有序抢救病人的职业素质〖教学重难点〗1、重点：呼吸衰竭的临床表现、护理措施及健康教育2、难点：呼吸衰竭的临床表现、护理措施及健康教育〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2呼吸衰竭的分类（一）按血气分析分类1.1型呼吸衰竭PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常。2.11型呼吸衰竭PaO2<60mmHg,同时伴有PaCO2>50mmHg。（二）按发病缓急分类.急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素，使肺功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。.慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，造成呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。（三）按发病机制分类.泵衰竭驱动或制约呼吸运动的呼吸泵功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。.肺衰竭肺组织、气道阻塞和肺血管病变引起的呼吸衰竭，称为肺衰竭。〖护理评估〗一、健康史.呼吸道疾病（以COPD最常见）.肺组织病变.肺血管疾病.胸廓及胸膜病变.神经肌肉疾病二、临床表现除引起呼吸衰竭原发病的表现外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难及全身各系统器官功能紊乱的表现。.呼吸困难是呼吸衰竭最早、最突出的症状。.发绀是缺氧的典型表现。.精神神经症状.循环系统症状.消化道症状三、实验室及其他检查.动脉血气分析PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,为呼吸衰竭的诊断标准。.肺功能测定有助于判断原发病的种类和气道阻塞的严重程度。.胸部影象检查有助于分析引起呼吸衰竭的原因。四、心理社会状况病人长期受原发疾病的折磨会感到死亡的威胁而产生恐惧；在建立人工气道、使用呼吸机时，因影响与他人进行情感交流，可出现情绪低落、烦躁不安；而在撤离呼吸机时，又可出现紧张、焦虑和依赖心理。五、治疗要点保持呼吸道通畅、改善通气，氧疗，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，增加通气量改善CO2潴留，抗感染治疗，防治并发症，营养支持〖护理诊断〗气体交换受损与呼吸衰竭有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、无效咳嗽或无力咳痰有关。语言沟通障碍与脑组织缺氧和二氧化碳潴留有关。知识缺乏慢性呼吸衰竭的预防保健知识〖护理措施〗气体交换受损.休息与活动给病人摆放舒适的端坐位或半坐位，以利于呼吸；.饮食给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。.心理支持多与清醒病人交流，解释各种仪器设备的作用及应用必要性。.保持呼吸道通畅是纠正呼吸衰竭最基本、最重要的措施。.合理给氧（1）给氧指征：PaO2<60mmHg为氧疗的指征。PaO2<55mmHg为必须氧疗。（2）给氧方法：常用方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧等。（3）给氧浓度：①1型呼吸衰竭：较高浓度吸氧（>35%）可迅速纠正低氧血症。②^型呼吸衰竭：应持续低浓度（<30%）低流量（1〜2L/min）吸氧。（4）氧疗目标：通常急性呼吸衰竭应使PaO2维持在近于正常范围。慢性呼吸衰竭病人PaO2维持在60〜80mmHg或SaO290%以上即可。（5）疗效观察：氧疗实施过程中，应专人负责监护，监测动脉血气分析变化；密切观察疗效。（6）注意事项：氧疗时应注意保持吸人氧气的湿化；输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定。.改善通气排出二氧化碳（1）遵医嘱使用呼吸兴奋剂：必须在呼吸道通畅的前提下应用。常用尼可刹米静脉滴注时速度不宜过快，以防止药物过量。（2）机械通气：昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物多而咳嗽反射明显减弱或消失时..病情监测呼吸衰竭病人均需在ICU进行严密监护。①呼吸：②循环：③意识状况：④液体平衡：⑤实验检查：清理呼吸道无效.人工气道护理（1）气道湿化：（2）机械吸痰：.预防窒息密切观察病人排痰情况、神志、表情、面色、生命征等，以及时发现窒息先兆及窒息，并做相应处理。.遵医嘱应用抗生素联合、大剂量、静脉应用广谱高效抗生素及时控制感染。语言沟通障碍根据病人语言沟通障碍的不同原因，通过语言及非语言交流方式与病人沟通。健康教育.介绍疾病知识.指导自我护理的技能.提供药物治疗知识.指导增强体质的方法.指导病人避免诱因.指导自我监测第三章循环系统疾病病人的护理

第一节概述〖教学目标〗.掌握循环系统常见症状和体征的临床表现、护理措施。.熟悉循环系统常见症状和体征的病因。.了解循环系统的解剖结构和生理功能。〖教学重难点〗1、重点：循环系统常见症状和体征的临床表现、护理措施2、难点：循环系统常见症状和体征的临床表现、护理措施〖教学方法〗讲授〖课时安排〗2+2循环系统的解剖结构和生理功能(一)心脏(1)心脏的外形(2)心腔及瓣膜(3)心壁及心包(4)心脏传导系统(5)心脏的血液供应2.心脏的生理功能(1)心肌细胞：兴奋性、自律性、传导性和收缩性(2)心脏泵血功能：1)心动周期2)心输出量3)影响心输出量的因素：前负荷、心肌收缩力、后负荷和心率(二)血管1)动脉f“阻力血管”。2)毛细血管f"功能血管”3)静脉f“容量血管”(三)血液循环1.肺循环2.体循环（四）调节循环系统的神经-体液因素.调节循环系统的神经交感神经和副交感神经。.调节循环系统的体液因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮因子、电解质及某些激素和代谢产物等。循环系统常见症状和体征心源性呼吸困难心源性呼吸困难主要是指由各种心血管疾病引起的呼吸困难，病人自觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度和节律异常，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀。主要由于左心衰竭时肺循环瘀血造成，也可由于右心衰竭、心包积液时的体循环瘀血引起。〖护理评估〗一、健康史最常见的病因是各种心脏病引起的左心衰竭，其次是右心衰竭。常由于感染、体力活动、精神紧张等诱发。二、临床表现.劳力性呼吸困难为左心衰最早出现的症状。.夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现，“心源性哮喘”.端坐呼吸被迫采取半卧位或端坐位，可出现“急性肺水肿”，是左心衰呼吸困难最严重的表现形式。〖护理诊断〗.气体交换受损与肺瘀血、肺水肿或体循环瘀血有关。.活动无耐力与呼吸困难致能量消耗增加、机体缺氧有关。〖护理措施〗（一）气体交换受损.休息.体位.心理疏导.遵医嘱吸氧.遵医嘱用药.病情观察（二）活动无耐力.评估活动耐力.制定活动计划.监测活动过程中反应.协助和指导病人生活自理心源性水肿心源性水肿是指由于右心衰竭和全心衰竭引起的体循环静脉瘀血所致的水肿。其发生机制主要是体循环静脉压增高，毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少。同时，有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，水钠潴留亦起一定作用。〖护理评估〗一、健康史心源性水肿最常见的病因是右心衰竭和全心衰竭，也可见于渗出性或缩窄性心包炎。钠、水摄入过多是常见诱因。二、临床表现心源性水肿的特征①水肿发生缓慢，首先出现在身体低垂部位，常合并胸水、腹水和心包积液。②水肿呈对称性、凹陷性，皮肤发绀。③活动后出现或加重，休息后减轻或消失。④水肿区皮肤感觉迟钝，易发生溃破、压疮及感染。〖护理诊断〗.体液过多与体循环瘀血及水钠潴留有关。.有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织营养不良有关。〖护理措施〗（一）体液过多.休息与活动.饮食低盐、高蛋白、易消化饮食，少食多餐，每天食盐摄入量^58，限制含钠高的食物，如烟熏制品、香肠、海产品、发酵食品、苏打饼干、罐头食品、味精、酱油、碳酸饮料等。适量使用一些调味品如醋、葱、蒜、香料、柠檬等，以促进病人食欲。控制液体摄入量，每天入水量限制在1500ml以内。.遵医嘱用药.病情观察（二）有皮肤完整性受损的危险.保护2.病情观察观察水肿部位及受压处皮肤有无发红、水泡或破溃现象。心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。〖护理评估〗一、健康史1、心律失常2、心搏增强3、心血管神经症4、生理性因素5、应用某些药物二、临床表现心悸严重程度与病情不一定成正比，初发者较敏感，安静、紧张、注意力集中时心悸明显，持续较久者因逐渐适应而减轻。心悸一般无危险性，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需对其原因和潜在危险性作出判断。〖护理诊断〗焦虑与心悸发作时心前区不适、胸闷有关。〖护理措施〗.休息与活动避免左侧卧位，镇静剂。.饮食避免过饱及刺激性食物。.心理疏导.遵医嘱用药.病情观察心前区疼痛心前区疼痛是因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛。〖护理评估〗一、健康史1、病因：心绞痛、心肌梗死最常见，梗阻性肥厚型心肌病、夹层动脉瘤、心包炎、胸膜炎、心血管神经症等。2、诱因：器质性心血管病引起的心前区疼痛发作常见诱因有体力活动、情绪激动等；心血管神经症病人的心前区疼痛发作常与精神紧张、环境刺激等因素有关。 心悸严重程度与病情不一定成正比，初发者较敏感，安静、紧张、注意力集中时心悸明显，持续较久者因逐渐适应而减轻。心悸一般无危险性，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需对其原因和潜在危险性作出判断。二、临床表现1、心绞痛多在活动或情绪激动时发作，位于胸骨后和心前区，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样剧痛伴窒息感，休息或含服硝酸甘油可缓解；2、心肌梗死引起者，疼痛剧烈有恐惧、濒死感，休息或含服硝酸甘油不能缓解。3、炎引起者吸气、咳嗽、体位变换、吞咽时疼痛加剧。4、夹层动脉瘤的疼痛常为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛。5、心血管神经症者部位常不固定，为短暂几秒钟针刺样疼痛或为持续几小时的隐痛，常伴多汗、手足发冷、两手震颤等自主神经功能紊乱症状。〖护理诊断〗急性疼痛：心前区疼痛与心肌缺血、缺氧或炎症累及心包等有关。〖护理措施〗.休息与活动.心理疏导.遵医嘱用药.病情观察心源性晕厥心源性晕厥是由于心排血量突然减少、中断引起一过性脑缺血、缺氧所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。心脏供血暂停5秒以上可发生晕厥，超过10秒则可出现抽搐，称阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。〖护理评估〗一、健康史1、病因严重心律失常如病窦综合