康复评定学课件：平衡与协调训练

平衡与协调训练他们为什么能平衡，特异功能or摩擦力？同平衡打交道的疾病

中风，帕金森，小脑疾患，脑外伤，脊髓损伤，各种下肢损伤（踝关节，膝关节，髋关节，腰部），手术，骨折等等，儿科的脑瘫，小儿麻痹等。

平衡

指物体或系统的一种状态。处于平衡状态的物体或系统，除非受到外界的影响，

它本身不能有任何自发的变化。在不同的科学领域，它有不同的涵义。------百度平衡

是指人体在不同环境和情况下，维护身体稳定的能力----本讲义平衡

是指身体所处在的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维

持姿势的一种能力------康复医学教材（第3版）姿势

躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态--------康复医学（第三版）

从人体力学方面来说，身体各器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统互相关联所

构成的一种姿态

身姿架势

-------百度人体平衡的基本概念平

衡指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力。实际上是您的支承面baseofsupport同重心centreofgravity之间的关系，如果COG在BOS内部那么您就平衡，不会跌到。

人体在坐、站以及进行日常生活活动和其他运动中，均需要保持良好姿势控制和稳定性。正常情况下，当人体重心垂线偏离稳定基底时，即会通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内，这种能力就称为平衡功能。

BOS就是身体可以接触到的最大范围之内的面积。比如说，两脚站立，就是两个大脚趾，连线同两个跟骨连线间面积，加上两脚的面积。

因此外来的支撑物，不论是拐杖还桌椅都增加BOS，增加稳定性。

对于人这样一个个体而言：

平衡与哪些因素相关呢？支持面的特点与质地支持面不稳定面积小于足底面积

足与地面接触面积较少

质地柔软表面不规整第一个是直立，COG正好落在两脚中间，是平衡，不容易跌到的。第二个，虽然头部前伸，但是臀部的后伸，保持COG也是在两脚中间，稳定。第三个，头部，臀部都后伸，重心已经在BOS外面了，如果不改变BOS，必然要跌到。最后一个，身体前倾，重心在BOS外面，如果想不移动，保持双脚不动，唯一的办法就是增加BOS，比如说用拐杖，扶椅子之类的。

现在看看特殊人群如何保持平衡

左图是老祖先怀孕前后的变化，COG仅仅是改变了大小，方向不变，同BOS关系也不变。

但是人类因为直立的原因，怀孕导致COG向前移动，会突出BOS，

所以孕妇为了平衡，就要加大腰椎的前屈，这就是孕妇为什么会经常出现腰痛的原因。

平衡反应及形成规律

出生6个月形成俯卧位平衡反应7-8个月形成仰卧位和坐位平衡反应9-12个月形成蹲起反应12-21个月形成站立反应人体平衡反应形成规律

眩晕眩晕飞行员，宇航员比普通人强的多，但是也会晕，如果时间足够长。有的人内耳平衡感受器功能非常强大，不容易晕，比如说飞行员。

决定人眩晕的是两个器官

就是一个，两外就看万花筒，旋转棒之类的眼睛和内耳平衡感受器

人体的静态平衡主要是通过视觉，和内耳的平衡觉来实现。比如说视觉告诉您没有晃动但是内耳感受器告诉在晃动，像快速闭眼然后旋转头部。

当内耳感受器告诉你不动，但是眼睛看得东西晃动的太厉害，也会眩晕，您看3D电影。

Fromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!Grandpanotaffected!平衡的基础人体能够在各种情况下（包括来自自身和外环境的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与，相互作用以及合作。感觉系统躯体感觉系统视觉系统前庭系统

躯体感觉系统皮肤感觉（触、压）输入与支持面接触的皮肤感觉（触、压觉）向大脑皮质传递：体重分布情况身体重心位置躯体感觉系统本体感觉输入分布于肌梭、肌腱、关节的本体感受器向大脑皮质传递：随支持面变化（面积、硬度、稳定性、表面平整度）而出现的有关身体各部位的空间定位与运动方向信息躯体感觉系统正常人站位时，起主导作用的为足底皮肤的触、觉踝关节的本体感觉当上述两种感觉消失时，人体失去感受支持面情况的能力，闭目直立时不能保持平衡。大腿截肢、小腿截肢视觉系统视觉输入的作用判断自身与物体之间的距离判断物体是静止或运动在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛及头部的视空间定位视觉系统当躯体感觉受到破坏或干扰时，视觉系统在维持平衡中发挥重要作用，通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位保持水平视线如果去除视觉输入，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。前庭系统前庭系统有两个感受器上、后、外3个半规管内的壶腹嵴运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动角加速度的变化引起的刺激前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加速度变化的刺激通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头直立位置通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头作适当调整和协调运动从而保持身体平衡。前庭系统躯体感觉系统及视觉系统正常时，前庭冲动在控制重心位置上的作用小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。与平衡有关的感觉作用种类感觉对象正常起作用情况阻碍起作用情况躯体觉支持面固定平整支持面不平整或移动支持面视觉周围环境静止环境移动的人与物黑暗前庭觉重力空间位置移动不平整支持面移动目标或黑暗中非正常运动环境感觉平衡机制

国际权威

shumway-cook平衡功能障碍的常见原因

1．视觉

2．前庭功能

３．本体感觉效率

４．触觉的输入和敏感度．

５．中枢神经系统的功能．

６．视觉及空间感知能力．

７．主抗肌与拮抗肌的协调动作．

８．肌力与耐力．

９．关节的灵活度和软组织的柔韧度．cook在1986年做了一个著名的实验

让患者站在稳定的台阶上，双眼睁开，这个时候三个功能都完好。患者没有问题。让患者站在稳定台阶上，蒙上双眼，这个时候患者没有视力的平衡，依靠的是内耳平衡觉和踝关节的本体感觉。让患者站在泡沫上，蒙上双眼，这个时候患者仅仅依靠内耳的平衡觉，如果患者有内耳的疾患，就无法保持平衡。让患者站在泡沫上，双眼睁开，因为不稳定，所以踝关节的本体感觉失灵，但是视力和平衡觉正常。

请你来检测患者如果想测试患者的内耳平衡觉？如果您要测试患者的踝关节的本体觉？

踝关节有损伤或者手术的患者通常会出现平衡下降，跌倒的危险。

如果想测试患者的视力平衡，要剥夺踝关节本体感觉和内耳平衡觉？视力有问题的患者通常出问题，比如说青光眼，白内障，枕叶中风等。

三个同时剥夺会怎么样

？wobbleboard眼罩

快速的摇头，每分钟60下

平衡功能评定

指依照特定的方法或程序对人体的平衡功能进行定量或/和定性的描述和分析的过程。一、观察法：如三级分法、Semans评定法等；二、量表评定法：如Fugl-Meyer平衡量表、Berg平衡量表（Berg

Balance

Scale,BBS）、Lindmark评定法等；三、定量姿势图法：有静态姿势图和动态姿势图之分，都需要依赖昂贵的平衡测试装置进行评定：如B-PHY-1型平衡功能检测训练系统、计算机控制的重心平衡仪（balance

platform）等。

平衡功能三级分法（BOBATH法）

一级平衡：属静态平衡，被测试者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位（坐位或立位）。二级平衡：即自动态平衡，被测试者能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位。三级平衡：即他动态平衡，被测试者在受到外力干扰而移动身体重心后仍恢复并维持原来的体位。

简单的人体平衡机制姿势协同动作通过三种对策来对付外力或支持面的变化以维护站立平衡踝关节动作模式髋关节协同动作模式跨步动作模式踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动。对正常人而言，平衡干扰较小且站立支持面适宜时，踝关节协同动作模式是保持站立平衡的主要对策。anklestrategyankle重要是胫骨前肌，腓肠肌。踝关节本体感受器同踝关节前后肌群间的反射平衡。

就是用胫骨前肌和腓肠肌的交替收缩，保持COG在两脚间BOS内部，一个脚站立也是一个道理。

主要是针对小的重心移动，前后的踝关节移动来保持平衡。注意踝关节有外伤，或者在不稳定的平面，无法使用，比如说泥地。主要是胫骨前肌和腓肠肌。

踝策略地毯向前或向后拉，站在地毯上人会身体向后倾倒，将通过腹肌、股四头肌和胫前肌收缩，使身体向前以免失衡。身体向前倾倒，将通过腓肠肌、腘绳肌和骶棘肌的收缩，使身体向后以免失衡，此时头躯干成为整体，人以踝为轴向后摆动。竖脊肌腘绳肌腓肠肌支持面干扰身体摆动腹肌股四头肌胫前肌支持面干扰身体摆动髋关节协同动作模式通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。主要是在大的重心移动，尤其是不稳定平面，比如说冰面。主要是用躯干肌肉，从近侧端到远侧端。髋对策受试者站在窄的横梁上，其支持面变小且不与全足底接触，因而平衡不佳。此时若后移横梁，为免失衡，受试者将伸直下肢，屈髋、前倾躯干以免失衡，这种依靠髋活动的对策称为髋对策。对抗身体向前摆动，腹肌和股四头肌依次收缩对抗身体向后摆动，竖脊肌和腘绳肌依次收缩腹肌股四头肌支持面干扰身体摆动竖脊肌腘绳肌支持面干扰身体摆动跨步动作模式是通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。不能用肌肉保持平衡，必须移动脚步。跨步对策人站在地毯上，若有人向后拉地毯的幅度过大，站立者将向前扑倒时，此时踝对策已不能克服，只得主动迈一步以免失衡。前后跨步左右跨步支持面干扰身体摆动支持面干扰身体摆动生理学角度影响平衡因素举例

年龄

性别

神经与精神系统

肌肉力量

身体状态（包括特殊疾患）

药物使用

运动疲劳等临床评估和训练要适当考虑个体化原则人体平衡的生物学特点

人体不能处于绝对的静止状态

人体内力在维持平衡中发挥重要作用

生物体在平衡控制中有补偿动作

人体具有自我控制与调节能力

人体平衡受到心理因素影响

人体平衡过程中消耗大量的能量从最稳定的体位通过训练逐步进展至最不稳定的体位。

从静态平衡进展至动态平衡支撑面积由大到小身体重心由低到高自我保持平衡到破坏平衡时维持训练训练时由睁眼到闭眼平衡训练的基本原则平衡功能康复训练技术无器械平衡训练操作方法与步骤

------踝调解训练

患者自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋、屈膝

分别在睁眼和闭眼时患侧下肢单腿平地站立30秒

睁眼和闭眼时患侧下肢单腿枕头上站立

也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法(先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围)平衡功能康复训练技术无器械平衡训练操作方法与步骤

------髋调解训练

单腿站立平衡

单腿站立同时头部旋转

单腿站立同时上肢完成矢状面、额面和水平面运动

单腿站立，上肢、头部和眼同时运动

单腿站立，躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧内踝）

单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）

同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度。还可以采用踝矫

形器限制踝的运动。如需加大难度，可采取在窄条上站立，足跟/足趾站立或

改良的单腿站立等，应用髋策略稳定的各种平衡训练练习平衡功能康复训练技术无器械平衡训练操作方法与步骤

------增强前庭功能训练

患者双足并拢（必要时双手或单手扶墙保持平衡），左右转头

随后单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并保持平衡。

患者练习在行走过程中转头。

患者双足分立，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离使支持面变

窄，同时，上肢前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前

在进行这一训练时，双眼先断续闭拢，然后闭眼且时间逐渐延长增强前庭功能训练-----发展姿势稳定性的练习Susan等1992年设计

1、双足靠拢（必要时扶墙）保持站立平衡，然后左右转头，其后去掉辅助并延长时间2、步行，必要时他人给予帮助3、练习行走中转头4、双脚与肩同宽，直视前方目标，逐渐使支撑面变窄。训练中前臂伸展---体侧---胸前5、同上，先双眼断续闭拢，逐渐闭眼时间延长6、逐步过渡到站立软垫上7、行走中转圈练习平衡功能康复训练技术无器械平衡训练注意事项------训练顺序：由易到难。支撑面从稳定到不稳定，逐步缩减支撑面积；训练体位从卧位、坐位到立位，逐渐提高重心；动作从简单到复杂，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动；从睁眼训练过渡到闭眼训练训练强度：由低到高。训练时间开始较短，逐渐延长，并根据患者的疲劳程度调节。训练频度由少到多从静态平衡训练到动态平衡训练：从静态平衡（I级平衡）开始，逐渐过渡到自动动态平衡（II级平衡）、他动动态平衡（III级平衡）平衡功能康复训练技术简易设备平衡训练定义

借助于平衡板和球等简易设备训练动态平衡适应证与禁忌证

同无器械训练设备与用具

体操垫、治疗球、泡沫筒、坐椅、治疗台、平行杠、平衡板

体重秤，镜子、滑板、踩踏板平衡板训练：治疗师与患者均立于平衡板上，治疗师双足缓慢地摇动平衡板，双手调整患者的立位姿势，诱发患者头部及躯干向中线的调正反应以及一侧上肢外展的调正反应球、棒或滚桶训练：治疗师与患者面对面站立抓握体操棒，患者先用健侧下肢支撑体重，患足置于球或滚筒上，治疗师用脚将球或滚筒前后滚动，患者下肢随着滚动完成下肢的屈伸运动；随后患侧下肢站立，健足踏于球上完成类似动作硬地板-软垫训练：患者先站立于硬地板上，逐渐过渡到薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立

注意事项

同无器械平衡训练平衡功能康复训练技术简易设备平衡训练平衡功能康复训练技术仪器平衡训练定义

采用平衡训练仪训练平衡功能适应证与禁忌证

同无器械平衡训练设备与用具

平衡训练仪操作方法与步骤

患者站在平衡仪平台上，按平衡仪屏幕上各种图形要求完成重心的调整。图形的设计可根据患者的年龄、平衡水平，采用数字、图案、彩色图标等注意事项平衡训练前，患者先学会放松，减少紧张或恐惧心理加强安全措施，患者穿软底、平跟、合脚的鞋若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练平衡功能康复训练技术仪器平衡训练协

调协调功能定义协调功能人体自我调节，完成平滑、准确且有控制的随意运动的一种能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等。动作的不同阶段有主动肌、协同肌、拮抗肌或固定肌。协调各组肌群的收缩与放松。动作的准确流畅取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调。同时体现神经系统在不同时间内对各组肌肉运动单位的动员数目和冲动频率的控制作用。共济失调是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调，累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍任何一个动作的完成都需要一定的肌群参加，如主动肌、拮抗肌、协同肌和固定肌等。这些肌群的协调一致主要靠小脑的功能，此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。表现为醉酒步态、言语顿挫、震颤、书写困难，严重者日常生活活动不能自理。不自主运动震颤舞蹈样运动手足徐动手足抽搐摸空症震

颤两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。静止性震颤静止时表现明显，动作如同搓丸，在做意向性动作时可减轻或暂时消失，伴有肌张力增高。老年性震颤常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变。动作性震颤在动作时出现，在动作终末，愈接近目的物愈明显。舞蹈样动作肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引发，睡眠时发作较轻或消失。手足徐动为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。手足抽搐发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、掌指关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”。见于低钙血症和碱中毒。摸空症表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作，见于脑膜炎、伤寒评价方法通常从交互动作、协同性、准确性三方面评价。指鼻试验指指试验跟膝胫试验轮替动作闭目难立症站立后仰试验准确性测验手指灵巧性评价观察日常生活动作指鼻试验嘱患者先将手臂伸直、外旋、外展，以食指尖触自己的鼻尖，然后以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。小脑病变时可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，或出现动作性震颤（意向性震颤），且常见超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调时睁眼做无困难，闭眼时则发生障碍。指指试验嘱患者伸直食指，屈肘，然后伸直前臂以食指触碰对面检查者的食指，先睁眼做，后闭眼做，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。跟膝胫试验患者仰卧，上抬一侧下肢用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时抬腿触膝易出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳。感觉性共济失调时，患者足跟于闭目时难寻到膝盖。轮替动作交互动作障碍的评价方法。嘱患者以前臂向前伸平并快速反复地做旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背，或足跟着地以前脚掌敲击地面等。小脑共济失调患者的这些动作笨拙，节律慢而不均，称轮替动作不能。闭目难立症嘱患者双足并拢站立，两手向前平伸，闭目。如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。仅闭目不稳提示双下肢有感觉障碍（感觉性共济失调）。闭目、睁目皆不为呢提示小脑蚓部病变（小脑共济失调）。蚓部病变易向后倾。一侧小脑半球病变或一侧前庭损害则向病侧倾倒。站立后仰试验协同运动障碍的检查方法。患者取立位，嘱其身体向后仰。正常人膝关节弯曲，身体可以维持后仰位，小脑疾患时膝不能弯曲而向后方倾倒。准确性测验11、患者手持铅笔，从距离纸面10cm处，以每秒一点的速度向中心圆打点（治疗师用拍手来掌握节奏），共做50秒。双手分别进行。注意肘关节勿接触桌面。准确性测验2两手分别用铅笔通过纵线的缺口处以最快的速度划出曲线。不可触及纵线，肘关节不能离开桌面。观察日常生活动作观察吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、语言、站立姿势以及