科学睡眠-不再失眠

科学睡眠-不再失眠第一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第1页，共64页。失眠的定义患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠的临床表现入睡困难（入睡时间超过30分钟）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）同时伴有日间功能障碍第二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第2页，共64页。失眠的分类

根据病程分为急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）第三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第3页，共64页。临床评估和诊断病史采集睡眠日记第四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第4页，共64页。失眠的诊断标准（1）存在以下症状之一入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状第五页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第5页，共64页。失眠的诊断标准（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力减退学习、工作和（或）社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注第六页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第6页，共64页。失眠的治疗总体目标干预方式药物治疗非药物治疗综合干预传统中国医学治疗第七页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第7页，共64页。治疗的总体目标改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应第八页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第8页，共64页。治疗的总体目标第九页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第9页，共64页。失眠的干预措施急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性第十页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第10页，共64页。失眠的药物治疗苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂具有镇静作用的抗抑郁药物抗组胺药物（如苯海拉明）褪黑素缬草酒精第十一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第11页，共64页。苯二氮卓类受体激动剂传统的苯二氮卓类药物,BZDsGABAA上不同的亚基具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用新型非苯二氮卓类药物,non-BZDsGABAA上的1亚基更具选择性主要发挥催眠作用第十二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第12页，共64页。苯二氮卓类受体激动剂第十三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第13页，共64页。传统的苯二氮卓类药物艾司唑仑氟西泮夸西泮替马西泮三唑仑阿普唑仑氯氮卓地西泮劳拉西泮咪哒唑仑二类精神药品三唑仑纳入一类精神药品管理第十四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第14页，共64页。传统的苯二氮卓类药物不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等反跳性失眠，戒断症状老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者第十五页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第15页，共64页。非苯二氮卓类药物唑吡坦佐匹克隆扎来普隆唑吡坦控释剂右佐匹克隆半衰期短，一般不产生日间困倦长期使用无显著药物不良反应有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹第十六页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第16页，共64页。褪黑素和褪黑素受体激动剂第十七页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第17页，共64页。褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗第十八页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第18页，共64页。抗抑郁药物三环类抗抑郁药物阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多小剂量的多塞平（3～6mg/d）专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应的特点改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况第十九页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第19页，共64页。抗抑郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议SSRIs在白天服用第二十页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第20页，共64页。变更药物推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群第二十一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第21页，共64页。终止治疗当患者感觉能够自我控制睡眠时其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估第二十二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第22页，共64页。推荐的药物治疗策略添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐）BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）第二十三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第23页，共64页。失眠的非药物治疗睡眠卫生教育松弛疗法刺激控制疗法睡眠限制疗法认知疗法认知-行为治疗（CBT-I）第二十四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第24页，共64页。睡眠卫生教育纠正形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行睡眠卫生教育的内容睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、吸烟等）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜保持规律的作息时间第二十五页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第25页，共64页。松弛疗法治疗失眠最常用的非药物疗法，可作为独立的干预措施用于失眠治疗（I级推荐）缓解应激、紧张和焦虑带来的不良效应，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒采用的方法渐进性肌肉放松指导性想象腹式呼吸训练第二十六页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第26页，共64页。刺激控制疗法改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能可作为独立的干预措施应用（I级推荐）刺激控制疗法具体内容：只有在有睡意时才上床如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间日间避免小睡第二十七页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第27页，共64页。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率睡眠限制疗法具体内容减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变避免日间小睡，并且保持起床时间规律第二十八页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第28页，共64页。认知疗法改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度认知疗法的基本内容保持合理的睡眠期望不要把所有的问题都归咎于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图不要过分关注睡眠不要因为一晚没睡好就产生挫败感培养对失眠影响的耐受性第二十九页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第29页，共64页。对睡眠问题采取的措施无措施43.6%服安眠药33.4%少喝茶、咖啡32.9%看医生22.3%喝中药14.4%喝酒13.1% 首次服药的缘由：医生开药49.5% 亲朋推荐23.2% 其他27.3%第三十页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第30页，共64页。良好睡眠的自我感觉入睡顺利，在10–15分钟内入睡；整个睡眠过程中从不觉醒；觉醒后有清爽、舒适的感觉。第三十一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第31页，共64页。睡眠质量和数量主要与REM和δ波有关δ波睡眠后人觉得有打过瞌睡的感觉REM睡眠后才会有真正睡过觉的感觉第三十二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第32页，共64页。正常睡眠占75-80%正常成人每晚需要7-8小时睡眠第三十三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第33页，共64页。34正常睡眠时相正常人一夜睡眠中，NREM/REM睡眠交替出现，有4-6个NREM/REM睡眠。第三十四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第34页，共64页。睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒第三十五页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第35页，共64页。睡眠的生理功能促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统第三十六页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第36页，共64页。37不同睡眠时相的生理作用非快速眼动（NREM）睡眠的作用促进生长、促进体力恢复快速眼动（REM）睡眠的作用有益于幼儿神经系统发育成熟促进学习和记忆促进精力恢复第三十七页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第37页，共64页。失眠的分期 按失眠症状的持续期限，可把失眠归入一过性、短期和慢性三种。第三十八页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第38页，共64页。一过性失眠持续少于1周常由突然的压力或环境改变引起常见的突发因素包括--陌生的睡眠环境--情景压力--突然患病--工作倒班--跨时区旅行--药物作用，如尼古丁、咖啡因第三十九页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第39页，共64页。短期失眠多于1周、少于3周常由下列较严重的因素引起--丧偶--身体疾病/住院--感情创伤--疼痛较大的生活压力--婚姻--迁居第四十页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第40页，共64页。慢性失眠持续时间超过3周常与身体或精神疾病有关由酒精或药物滥用引起第四十一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第41页，共64页。42失眠的原因Physiologicalcauses生理性原因Physicalcauses躯体性原因Psychologicalcauses

心理性原因Pharmacologicalcauses

药物性原因

Psychiatriccauses

精神性原因如乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化如患有心脏病、哮喘、关节炎、外伤等如焦虑、烦躁不安或情绪低落、心情不愉快等第四十二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第42页，共64页。共病性失眠占80-90%原发性失眠15%精神疾病50%其它疾病,药物等25%其它睡眠相关疾病10%各种失眠的发生比率NationalInstitutesofHealthStateoftheScienceConferenceStatement.Sleep.2005;28:1049-1057.第四十三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第43页，共64页。2023/5/9PSG检查第四十四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第44页，共64页。2023/5/9PSG监测指标脑电图眼球运动心电图口鼻气流鼾声血氧饱和度胸腹呼吸运动肢体运动体位第四十五页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第45页，共64页。PSG睡眠分析常用指标睡眠潜伏期总睡眠时间睡眠效率睡眠醒觉次数和时间醒觉比睡眠维持率NREM睡眠各期的比例REM睡眠的分析指标第四十六页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第46页，共64页。

睡眠相关性呼吸疾患失眠周期性肢体运动、不宁腿综合征睡眠相关性行为异常昼夜节律性睡眠障碍癫痫发作性睡病、特发性中枢神经系统性嗜睡PSG主要临床适应症第四十七页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第47页，共64页。48失眠的治疗目标缓解症状（缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间）保持正常睡眠结构提高患者的生活质量第四十八页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第48页，共64页。49失眠的治疗策略药物治疗睡眠卫生教育物理治疗心理治疗第四十九页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第49页，共64页。“失眠”与“失眠症”的区别失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断”失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。第五十页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第50页，共64页。51药物治疗

镇静催眠药的发展史经历了4个阶段1850-1900年：溴化物、水合氯醛1900-1960年：巴比妥类1960-1980年：苯二氮卓类1980-2009年：非苯二氮卓类（佐匹克隆、唑吡坦、扎莱普隆、右佐匹克隆）第五十一页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第51页，共64页。2023/5/9常用苯二氮卓类药物

药名

英文药名半衰期(h)

常用剂量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

劳拉西泮lorazepam10-20

1-6

阿普唑仑alprazolam

12-19

0.8-2.4

奥沙西泮oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮clonazepam

20-402-8

艾司唑仑estazolam

10-24

2-6硝西泮nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮flurazepam

47-100

15-30

咪达唑仑midazolam

1.5-2.5

7.5-15

第五十二页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第52页，共64页。催眠药物作用机制：

γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体结合，增加GABA的抑制作用。药物治疗第五十三页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第53页，共64页。理想的催眠药物应具有以下特点药物治疗什么药物是有效和安全的??迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性和宿醉反应无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用第五十四页，编辑于星期六：二十三点四十一分。第54页，共64页。苯二氮卓类催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期>3小时耐药性：使用>2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15％）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然