急腹症讲课课件

急腹症讲课课件第一页，编辑于星期六：十八点三十三分。第1页，共50页。诊治急腹症面临的两个问题1.是什么诊断？2.需要手术吗？

主要目标是尽一切努力作出诊断--Cope忠告第二页，编辑于星期六：十八点三十三分。第2页，共50页。概念指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。第三页，编辑于星期六：十八点三十三分。第3页，共50页。病因分类炎症性疾病空腔器官破裂或穿孔性疾病梗阻或较窄性疾病腹腔胀器破裂出血性疾病腹腔血管性病变其他疾病第四页，编辑于星期六：十八点三十三分。第4页，共50页。急腹症的诊断流程迅速、细致的询问病史详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第五页，编辑于星期六：十八点三十三分。第5页，共50页。急腹症的诊断流程（一）起病情况腹痛的诱因腹痛的部位腹痛的性质腹痛的特点体位及影响腹痛的因素伴随情况第六页，编辑于星期六：十八点三十三分。第6页，共50页。急腹症的诊断流程（二）有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热第七页，编辑于星期六：十八点三十三分。第7页，共50页。急腹症的诊断流程（三）胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胰腺炎发生暴饮暴食后，肠扭转、泌尿系结石可发生剧烈活动后急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第八页，编辑于星期六：十八点三十三分。第8页，共50页。急腹症的诊断流程（四）腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射第九页，编辑于星期六：十八点三十三分。第9页，共50页。急腹症的诊断流程（五）持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第十页，编辑于星期六：十八点三十三分。第10页，共50页。急腹症的诊断流程（六）腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第十一页，编辑于星期六：十八点三十三分。第11页，共50页。体征的分析判断检查的顺序是：望诊、听诊、叩诊、轻巧的扪诊和用力的扪诊最后是直肠检查或盆腔检查别忘了睾丸和腹股沟部位第十二页，编辑于星期六：十八点三十三分。第12页，共50页。重视有关检查1、全血细胞计数与白细胞分类计数和尿常规。

2、血、尿淀粉酶，生化检查（电解质、血糖、血尿素氮和肌酐）

3、40岁以上要做心电图。

4、女性患者要做妊娠试验

5、考虑必要时输血或手术者，ABO型，凝血指标检查。第十三页，编辑于星期六：十八点三十三分。第13页，共50页。重视有关检查腹部X光检查（立卧位）可急诊钡灌肠检查（如怀疑梗阻则不要口服钡剂）第十四页，编辑于星期六：十八点三十三分。第14页，共50页。重视有关检查螺旋CT与X线平片曾经X线平片发挥重要作用；医生对其依赖程度较大。现在CT扫描技术应用普及；改善了急腹症的诊断。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描速度快结论：CT优于X线平片第十五页，编辑于星期六：十八点三十三分。第15页，共50页。重视有关检查CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。腹腔穿刺（B超引导）第十六页，编辑于星期六：十八点三十三分。第16页，共50页。重视有关检查腹腔镜技术的应用不明原因的腹痛。尤其右输卵管炎--右侧宫外孕--阑尾炎的鉴别第十七页，编辑于星期六：十八点三十三分。第17页，共50页。记住在有些情况需要作动脉照影检查。有急腹症的患者不要拖延剖腹手术时间，因为剖腹探查手术有时是作出正确诊断和挽救患者生命的唯一方法。第十八页，编辑于星期六：十八点三十三分。第18页，共50页。记住96%的病例是由下列少数几种疾病造成的：阑尾炎憩室炎十二指肠溃疡穿孔胆囊炎小肠梗阻胰腺炎非特异性疼痛第十九页，编辑于星期六：十八点三十三分。第19页，共50页。外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别病史外科先有腹痛，后有发热，程度重内科腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符第二十页，编辑于星期六：十八点三十三分。第20页，共50页。外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别内科

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。第二十一页，编辑于星期六：十八点三十三分。第21页，共50页。外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别外科

①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第二十二页，编辑于星期六：十八点三十三分。第22页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症阑尾炎

1、转移性右下腹痛，腹痛部位先中上腹、后右下腹、可无诱因；腹痛性质：腹钝痛、胀痛。2、右下腹固定压痛，为持续性痛，渐加剧；有腹膜炎体征。3、体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

第二十三页，编辑于星期六：十八点三十三分。第23页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症胃、十二指肠穿孔

中年男性多见，有溃疡病史。多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样痛。上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。腹穿可抽出含胃液的脓液。

X线检查有膈下游离气体。第二十四页，编辑于星期六：十八点三十三分。第24页，共50页。第二十五页，编辑于星期六：十八点三十三分。第25页，共50页。第二十六页，编辑于星期六：十八点三十三分。第26页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症急性胆囊炎、胆石症

中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，恶心、呕吐、发热、毒血症，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可有黄疸B超提示胆结石和胆管扩张影像，肝功能可由异常。重症者伴有高热、休克和精神症状。第二十七页，编辑于星期六：十八点三十三分。第27页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病伴恶心、呕吐。先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）；腹穿为血性积液。血尿淀粉酶升高。影像检查胰腺弥漫性肿大伴胰周积液或腹腔积液。第二十八页，编辑于星期六：十八点三十三分。第28页，共50页。第二十九页，编辑于星期六：十八点三十三分。第29页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症急性小肠梗阻阵发性腹痛伴恶心呕吐，停止排便排气。腹胀，肠鸣亢进、搞掉或气过水音。腹部平片可见肠扩张和气液平面。高位梗阻呕吐明显，低位梗阻腹胀明显。第三十页，编辑于星期六：十八点三十三分。第30页，共50页。第三十一页，编辑于星期六：十八点三十三分。第31页，共50页。第三十二页，编辑于星期六：十八点三十三分。第32页，共50页。第三十三页，编辑于星期六：十八点三十三分。第33页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症腹部外伤实质性器官损伤表现为腹腔内出血；空腔胀器损伤表现为腹膜炎，气腹；腹穿、B超、X线、等影响检查可明确诊断。第三十四页，编辑于星期六：十八点三十三分。第34页，共50页。第三十五页，编辑于星期六：十八点三十三分。第35页，共50页。第三十六页，编辑于星期六：十八点三十三分。第36页，共50页。第三十七页，编辑于星期六：十八点三十三分。第37页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。第三十八页，编辑于星期六：十八点三十三分。第38页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症肾、输尿管结石

发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热

第三十九页，编辑于星期六：十八点三十三分。第39页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1)剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点

腹深部肿物。搏动性，有杂音

下肢动脉搏动减弱

脐周或侧腹壁瘀斑

失血性休克第四十页，编辑于星期六：十八点三十三分。第40页，共50页。需要或可能需要手术治疗的急腹症异位妊娠破裂

见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征

第四十一页，编辑于星期六：十八点三十三分。第41页，共50页。不明原因的腹痛第四十二页，编辑于星期六：十八点三十三分。第42页，共50页。禁忌剖腹手术治疗的急腹症急性胰腺炎急性肾盂肾炎急性血卟啉病糖尿病酸中毒肺炎胸膜炎慢性铅中毒第四十三页，编辑于星期六：十八点三十三分。第43页，共50页。具体处理原则1、 对炎症性或脏器穿孔性，诊断确定后，早期手术；超过48h，且已局限包裹，可非手术治疗。

2、 对脏器梗阻、绞窄或扭转性，可边抗休克，边紧急手术；不完全性梗阻应留观，动态观度，必要时紧急手术。第四十四页，编辑于星期六：十八点三十三分。第44页，共50页。具体处理原则3、对出血性，先非手术治疗，等血止后择期手术，效果更满意；如出血量大，非手术不能维持正常BP，P，应紧急手术。对脏器破裂或动脉瘤破裂大出血，则抢救、及时手术。

第四十五页，编辑于星期六：十八点三十三分。第45页，共50页。具体处理原则4、对留观的处理，进行必要抗休克、纠正电解质失衡，抗感染等治疗，并合理使用止痛药，泻药及灌肠处理。第四十六页，编辑于星期六：十八点三十三分。第46页，共50页。具体处理原则5、剖腹探查的指征：在严密观察中，病情发生变化时，应及时进行剖腹探查。

（1）疑有腹腔内进行性出血。

（2）疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者。

（3）经非手术治疗病情不见好转反而加重者。第四十七页，编辑于星期六：十八点三十三分。第47