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文档简介

编:___________________最新工伤私协议书范甲方：____________________乙方：____________________签订日期：____年____月____日

xxx年X月XX日XXX志在XXXXX楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从XX层乘室外人货电梯下来去XX北侧水电库房换工具为抄近路准备从楼内穿过，途经XXX南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，XXX同志受伤后，公司及时派人将其送入XXXX进行诊治，现基本恢复XXX同志于XXX年X月中旬出院，现据XXXX本人愿意经双方协商，达成如下协议：⑴公司承担XXXX志XXX年X月XX日XXX年X月中旬在院间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计XXXXXX元合计：大写：XXXXXXX整。⑵公司另外补助XXX同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计XXXXXX大写：XX元，XXXX同志同意一次性处理。⑶XXX同志领取一次性补助款后愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。本协议双方签字认可后，具有法律效力。

本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报XXXXX份。单位负责人签字：伤者签字：伤者家属代表签字：年月日

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