中西医结合评审标准

三级中西医结合医院评审标准及细则国家中医药管理局中西医结合与民族医药司2012年4月三级中西医结合医院分等标准编制及实有床位数均不低于400张。三级甲等中西医结合医院：1．总分≥900分；2．第二部分得分≥300分；3．核心指标全部达到要求（中西医结合服务功能部分核心指标共11项，综合服务功能部分核心指标共10项）。三级中西医结合医院分等标准三级乙等中西医结合医院：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。三级中西医结合医院分等标准有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。三级中西医结合医院评审标准及细则一、中西医结合服务功能（650分）二、综合服务能力（350分）发挥中西医结合特色优势的措施队伍建设临床科室建设重点专科建设中药药事管理中医护理中医文化建设一、发挥中西医结合特色优势的措施（30分）发展战略和中长期发展规划年度工作计划鼓励考核制度对口支援工作（一）发展战略和中长期发展规划

体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。

（二）年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。有发展重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。对特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。

（三）鼓励考核制度制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。★科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。（三）鼓励考核制度将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。（四）对口支援工作二、队伍建设（95分）人员配备队伍建设规划和计划医师定期考核与继续教育具有中医类别中西医结合专业医师资格。具有中西医结合专业技术职务任职资格。临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。中西医结合人员（一）人员配备★1.中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。2.中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。3.护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。4.每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。（一）人员配备5.院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。6.医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。科主任要经过中医药政策和管理知识的系统培训。7.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例应≥60%。（一）人员配备8.临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例≥60%。9.临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员。（二）队伍建设规划和计划

制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

（三）医师定期考核与继续教育

根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中医住院医师规范化培训。开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。

（三）医师定期考核与继续教育

中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

科室设置及命名科室建设管理要求诊疗方案及疗效中医临床路径实施病历书写处方中药、设备、技术应用二、临床科室建设（160分）（一）科室设置及命名临床科室≥11个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科），医技科室≥8个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

（二）急科室建建设管理政要求1.门诊、纪病房、悄急诊的贤设置、侦设施符掌合相关盛要求。2.人员结构腥合理，科寸室主任、责护士长、杨学术带头闲人或学科邪带头人、切学术继承喂人配备满胳足科室建腹设与管理宁的需要。3.开展中西白医结合特阵色服务项暴目。（二）稻科室建武设管理假要求4.上级医师侮正确指导选下级医师佳进行中医扒药或中西医球结合诊摆治工作揭。5.及时开展光病例讨论狐，提高中势西医结合亏诊治急危重症眼、疑难病饭的水平。6.三级医师咬的专科继魄续教育达五到相关要里求。（三）诊核疗方案及唯疗效★每科制定忙至少3个以上主常见病眠、中西哨医结合分优势病种中用西医结皇合诊疗私方案，体现医堵院本科备室临床实际和特育色，诊疗坡方案基本签要素齐全。医师掌握帽本专科诊门疗方案。诊疗方庆案在临创床中得声到应用巩。每年对境诊疗方倍案实施旬情况及喝中西医咳结合优胳势病种的疗效进秘行分析、独总结及评府估，优化负诊疗方案患。手术科室意制定至少3个常见病膝种围手术电期中西医柿结合干预诊凭疗方案，商手术病例戏能正确配袭合使用中敌医药治疗。（四）渠实施中并医临床顷路径实施常见靠病及中医羞优势病柿种中医裂临床路多径，并拒制定实施方亿案。医师掌握划本专科常隆见病及中选医优势病犁种临床路膛径。临床路壶径方案抢在临床份中得到挣应用。每年对惜临床路雾径实施渴情况进这行统计英分析，格不断完文善和改进路滔径标准。（五）湾病历处喷方书写入院记录气四诊资料边完整。首次病程菠记录体现陵理法方药模一致性。病程记记录体现恨理法方耀药一致奖性。中医方窗药记录畏格式及得书写符燃合《中药处方寸格式及书莫写规范》要求。中药处方是格式及书户写符合《中药处错方格式指及书写碧规范》要求。电子病历骡管理符合《中医电宁子病历逢基本规鞠范（试浆行）》。（六）中予成药应用辨证使用念中成药（做含中药注角射剂）。门诊用孟药合理同配伍，患符合联拖合用药扎原则。门诊中唉成药使幼用剂量纳用法正涉确。（七）中伏医类别中描医或民族贱医专业医移师资格执娱业医师、食中西医结剥合人员掌秩握中医基型础理论、定基本知识尼与基本技易能，对本雅科常见病液、多发病切、疑难病描和急危重颤症中西医绑诊断与鉴脑别诊断的鸡准确性不座断提高。（八）合理配置漆、应用中溉医诊疗设著备，中医昏诊疗设备弦应达10类、25种以上。开展中常医诊疗疲技术项咬目≥40种。★采用非北药物中诸医技术明治疗人引次占医初院门诊详总人次钩的比例矩≥7%。设立中丙医综合洒治疗室岸的科室粉数不低孔于开设嚼病房的粥临床科书室总数障的50%，门诊设顺立中医综霞合治疗区息。至少选择纹一个病种熄开展“一座体化”服递务（整合塔性中医药岩服务）试保点，为病嚼人提供全感面、全程必、全方位音的服务。（九）周中医诊踢疗技术紧项目和雅中医综站合治疗（十）中尊药制剂及仓处方比例常年应忌用的医废疗机构听中药制集剂≥20种。★门诊处决方中，中门药（饮片罪、中成药迅、医院制离剂）处方酿比例≥40%；中药饮洽片处方占辽门诊处方样总数的比碧例≥20%。中药饮来片处方值数占门版诊人次茫的比例凶≥30%。专科基消本要求重点专搁科建设树思路诊疗方号案的制从定、实纱施及优邪化中医临床毯路径实施耍情况经验传承专科技岁术、特昌色疗法宰、中药县制剂专科科汽研四、重衰点专科澡建设（105分）（一）专挪科基本要吨求1、省级以求上中医城重点专翅科（专谷病）不纺少于3个，至益少有1个国家茧级中医有重点专莫科。2、专科陡床位数首不低于30张。3、参照《中医医班院医疗野设备配旱置标准》要求配备纽奉中医诊疗绵设备，诊理疗设备满院足临床工轻作需要。4、中医类别冠中医或民消族医专业冤医师资格涨执业医师倚（含执业枕助理医师祝）和中西冶医结合人客员占执业兄医师比例肆≥70%以上；怕专科学景术带头肯人在省禾级以上桨学术团龙体任职拿。5.专科诊断怨水平和中酷西医结合寻疗效水平喜较高，中翅医辨证论逢治准确率舒不低于90%，（一）专静科基本要循求6.中西医滚结合治扯疗比例蚁总体不耗低于70%，优势连病种中违西医结目合治疗涌比例不滔低于80%。7.采取措施山，转化科双研成果，赤在临床诊只疗中应用供，提高中据西医结合溪临床疗效贿。8.专科服务颤量在国内显中医、中遣西医结合勇同专业科侵室中领先齐，门诊量概、出院人支数逐年增券加。9.区域外篇住院患笼者比例项达到30％以上素。（一）专颜科基本要秤求（二）很专科建引设思路制定专命科建设救发展规门划。制定年度虎重点专科扩工作计划赚。制定本专闸科发挥中三西医结合百特色优势遥和提高临那床疗效的学具体措施演。优势病种凤应具有明让显的中西抱医结合特左色优势，六临床疗效剖突出，居理本专科收黎治病种前栽列。注重解决图优势病种骄中西医结洋合治疗难易点。（三）紫诊疗方蚁案的制夏定、实隆施及优急化★制定至少3个以上粒本专科迫优势病注种和常绸见病种叮的中西味医结合暴诊疗方五案，体现医谋院本科慢室临床匪实际，层突出中朴医药诊男疗方法搁的综合兄运用，肠诊疗方帐案基本满要素齐更全。医师掌鸦握本科都诊疗方客案。★诊疗方案淹在临床中稿得到应用纲。（三）挣诊疗方收案的制复定、实译施及优盏化定期（跨每年至坑少一次暑）对诊端疗方案棍实施情辈况和中富西医结克合临床删疗效进送行分析叛、总结剂和评价俘。分析、提票出优势病你种的中西鹅医结合治接疗难点，仓并有明确轨的解决思港路和措施错。（四）实豆施中医临馋床路径实施中医即临床路径宪，并制定页实施方案胞。医师掌份握本专念科常见向病临床须路径。临床路径诸方案在临些床中得到虎应用。每年对饱临床路倦径实施拢情况进恨行统计惨分析，恩不断完黄善和改纤进路径却标准。（五）赵经验传赌承有本专海科学术鹅经验继蓬承工作缺计划和字措施，有明森确的名老织中医、中侧西医结合额专家学术钻继承人。专科学壤术继承谷人掌握匹名老中桃医、中暗西医结撕合专家师学术经磨验。老中医、蔑中西医结良合专家的她学术思想惯及实践经纠验在专科旦临床科研望中得到应宴用。开展本副专科领欢域文献隶记载的钉诊疗方烘法挖掘弊、整理南与应用轿。对民间具法有价值的绍方药及特骑色疗法、单诊疗经验涉和方法进萌行收集、瞎整理。（六）专科技术留、特色疗麻法、中药裤制剂每个专科次至少有3项专科搂技术及挣特色疗祝法操作内规范。医师熟套练掌握各本专科镜技术及内特色疗淹法。每个专科桌临床应用赢的专科中毯药制剂品倡种≥3种。制订专验科中药赖制剂研鸽究计划成并实施（七）专科科堵研建立重证点专科臣研究室沿，并有挥负责人葬和相应耕专兼职离研究队骆伍。研究室绪有临床写研究规丘划与年钩度计划角，开展末以提高匹优势病魄种中西司医结合童临床疗弊效为核暗心的文帆献整理亲与临床球研究工钢作有以解蜓决优势经病种难唤点问题盛和提高孔中西医搭结合临谱床疗效文为核心笼的2－3个稳定的仇的研究方疏向，不断酷深化临床疲研究。医院中药臭房基本标剂准（国中呼医药发〔20许09〕骄4号）医院中昆药饮片责管理规携范（国专中医药扎发〔200意7〕11号）医疗机构睁中药煎药节室管理规芦范（国中线医药发〔20棚09〕箭3号）关于中伟药饮片耗处方用条名和调舅剂给付却有关问谁题的通堆知（国中医楚药发〔200译9〕7号）关于加姜强医疗向机构中迫药制剂宰管理的珍意见（国中妹医药医谁政发〔201阵0〕39号）五、中搏药药事魂管理（80分）中药药坑事管理辩工作符球合要求中药房设候置达到中野药房基本鸭标准严格执行《中药饮演片管理万规范》积极使用垦小包装中狼药饮片严格执行《医疗机牺构中药莲煎药室狮管理规握范》严格执产行中药即饮片处负方用名问和调剂躲给付有脱关规定加强中药卖制剂管理加强临释床药学臭的建设洪与管理绝，促进跪安全与类合理用纸药（一）中药药瓦事管理率工作符匠合要求医院药受事管理热组织定洪期对临艺床使用百中药进厦行监督耗、评价尼和指导孔，合理告遴选医袭疗机构朽内使用政的中药从。（二）中药房唱设置达急到中药洽房基本捆标准1.设有中角药饮片陶库房、淡中药饮帖片调剂议室、中卵成药库彻房、中也成药调损剂室、喜周转库妇、中药紫煎药室甜。2.中药房洽应当远逐离各种卖污染源盗，中药饮亦片调剂史室、中吊成药调洞剂室、胡中药煎单药室应多配备有茶效的通庙风、除良尘、防浆积水以堵及消防生等设施腐。3.中药饮疾片调剂舱室面积汤，不低软于100平方米；矛中成药调至剂室面积特，不低于60平方米。穿中药房、幼中成药房尤、中药饮翁片调剂室灿面积应当似与医院的琴规模和业翻务需求相买适应。4.中药房的给设备（器持具）应当粮与医院的欧规模和业缺务需求相雾适应。5.中药房厉人员配愿备与医跃院的规柄模和业喜务相适仁应。6.中药房主恭任或副主叮任中，应抬当有副主伪任中药师望以上专业傲技术职务引任职资格梁的人员。7.中药饮片肾质量验收良负责人应元为具有中退级以上专轿业技术职坚务任职资沾格和中药矩饮片鉴别穗经验的人摆员或具有凉丰富中药直饮片鉴别膜经验的老蜻药工。中抹药饮片调任剂复核人偶员应具有滑主管中药郑师以上专郑业技术职泻务任职资裙格(小包装棕饮片的患复核人狼员由中罚药师以野上人员岗专业技镰术职务框任职资典格担任)。煎药贫室负责选人应为滤具有中蒙药师以矮上专业乘技术职点务任职佣资格的萄人员，它煎药人疯员须为遥中药学震专业人于员或经绢培训取慢得相应敢资格的欠人员。8.有以中药宣内容为主稳的在职教旁育培训制垫度，计划拾并组织实蛇施。（三）严格执行《中药饮却片管理舌规范》★1.建立中药杨饮片采购林制度，进帜货渠道符罩合相关规生定，供应梢商资质齐汪全并对其袭定期评估碗。2.中药饮片引验收制度采健全并落备实到位，妙记录完整扭。3.中药饮璃片储存泽管理规冒范，有拼保证质赴量的管繁理制度医和设施刊条件，垫做到定前期养护悄。4.毒性饮片冻、按麻醉笼药品管理插的饮片管匠理符合国钢家的相关辜法律法规造。5.建立中胃药饮片爪处方调逝剂制度寸和操作漆规范，特严格处待方的审肠核和调革剂复核护，调剂赌复核率100%，每剂议重量误振差应在±5%以内。6.具备受偏患者委条托，按真医师处吐方（一除人一方爪）应用吗中药传艺统工艺它（膏方狭、丸剂汪等）进讲行加工咸等服务都的能力箩。（四）积极使用引小包装中宪药饮片按要求使呢用小包装趋中药饮片康。小包装中踢药饮片不筝少于300种，小么包装中详药饮片春处方数苗占门诊葛中药处闭方总数绿的比例彼不少于30%。（五）严格执行《医疗机举构中药渣煎药室炎管理规遭范》1.有与本单撕位实际情政况相适应糠的煎药室床工作制度秘和相关设煤备的标准蓝化操作程衫序，严格拔煎药的质涛量控制、假监测工作弯。2.煎药室嚷布局合态理，配密备完善促的煎药累设备设秧施和辅朽助用具丈，流程先合理。3.煎药室应猎当定期消乘毒。煎药许设备设施劝、容器使现用前应确恰保清洁，迁有清洁规子程和每日陷清洁记录辛。4.煎药室酸面积与尽本单位发的业务纺规模（校煎药工曲作量）史相适应触。5.煎药操作马记录完整仅，操作方霞法符合要佣求。待煎垦药物先行乔浸泡时间腥不少于30分钟，每见剂药一般士煎煮2次，煎煮炮时间根据累方剂的功盲能主治和陪药物的功磁效确定。床凡注明有陆先煎、后臣下等特殊绿要求的，粒按照要求光或医嘱操倦作。6.能提供中沸药急煎服尚务。（六）严格执行蚀中药饮片跑处方用名蜡和调剂给冬付有关规职定（七）中觉药制剂中药制剂栽的配制管半理规范，皱委托加工谣的制剂须仔经相应部川门批准，拣按照相关涌的规定执彩行。中药制剂腿在医疗机勉构之间调脊剂使用符固合相关规轰定。（八）加强临同床药学枕的建设络与管理息，促进璃安全与缴合理用齐药医院配备5名以上己临床药凝师或每100张病床述与临床阅药师配最比≥0.6。提供中药缎咨询服务樱，促进中危药合理使新用。建立中药粮安全性监谦测管理和郑药品不良方反应事件麻报告制度缺，按规定司报告中药装不良反应郊。定期开摧展中药牧处方评最价工作稳，规范偷处方（盲用药医裤嘱）开帽具、抄怪录、审墨核、调榆配、核特发、用坊药交代完等行为市。对患者开盛展中药及略中药合理墓用药知识舞宣传与教证育。《中医医艰院中医形护理工庄作指南暂（试行太）》的执行喊情况中医护熊理常规骄技术行操作规塘程的实框施护士业务寨能力六、中医迟护理（60分）（一）参照中医让医院中医厦护理工作臭指南开展漂中医护理劣工作1.制定落发实《指南》的计划吵与具体协措施（童可体现蔽在医院携年度工绩作计划您中）。2.明确护骂理管理沾部门的顺职能和病护理管辅理人员宋的职责白。3.病房护懂理人员赞总数与帖病区实备际开放眼床位数陷的比例采达到0.4:亏1的要求伙。4.制定中替医药知显识与技限能的培作训计划锦，体现号不同层赌次人员打的培训妻内容与污学时要叙求，定姿期考核途，措施极到位。（一）参浅照中医医馅院中医护罢理工作指格南开俊展中医护升理工作★5.积极开展欲中医护理吹技术和操馋作，科室捕开展中医接护理技术涌项目不少赚于2项。6.开展中禁医特色叼护理质凶量评价纠工作。7.建立突出华中医特色狸的护理查移房、护理功会诊及护滋理病例讨愉论制度。8.建立护理久与医务、蹲药剂、后针勤等相关响部门支持弊开展中医奋护理工作火的协调机仔制，并定妄期（至少惰半年1次）召宝开会议巾。（二）执行《中医护理丢常规技术至操作规程》，积极开素展辨证施课护制定中拆医护理湿常规并成组织实唤施。积极开部展专科秘中医特烦色护理林，包括团为患者点提供具胳有中医砖药特色暂的康复兽和健康程指导。在入院评肾估和护理拒记录中，敢体现辨证逐施护内容贞。（三）含护士业螺务能力护士掌幸握本科授常见病早的中医河护理常议规技术宋。护士掌握锋中医护理棚技术操作福。护士能扎提供具艘有中医沿药特色塑的康复装和健康浸指导。七、中医隶文化建设沾（60分）关于加铃强中医悔医院中鹿医药文住化建设感的指导届意见（国中医倒药发〔200派7〕23号）中医医病院中医闸药文化驱建设指杯南（国中鹊医药发〔200眼9〕23号）——价值观念从体系——行为规蠢范体系——环境形象透体系（一）医痛院重视中折医药文化团建设参照执燃行《关于加袄强中医览医院中耗医药文卧化建设良的指导响意见》及《中医医院氏中医药文温化建设指齐南》等相关甩文件要稠求。制定医院端中医药文张化建设方蜻案并组织朋实施。（二）页医院价跌值观念多体系医院宗暗旨体现斜中医药杯文化的罪价值观生念。医院发展年战略体现拜发展中西的医结合事盯业，提供陷中西医结选合服务按的总体竭定位。院歌体殖现中西掉医结合肾医院的种宗旨。院训体现液中西医结阁合医院的材宗旨。（三）执医院行滚为规范科体系医师诊疗窄行为规范员，体现中烘医理念和胶思维。医院员工艇言语仪表砌规范。具有体现券中医药文晒化的特定喜礼仪。制定体车现中西拢医结合规医院特炸点的规孕章制度居和《员工手鬼册》并开展培谁训。编写体差现中国寒传统文像化核心迷价值观蓝念的读兰本，并疗开展培沾训。（四）两医院环亡境形象过体系庭院建设挣体现中医座药文化。★门诊走盘廊、候尾诊区和冻住院部印走廊宣约传中医贱药、中根西医结那合知识叠，并与脑所在科灾室的中傻西医结扒合特色乒相结合回，中药粘候药区鹅宣传中睡医药相认关知识克。八、预防凡保健（60分）制度支乳撑服务提供胶平台建设中医预锡防保健粘服务模茂式中医预州