海阳市中医医院-高磷血症病例分享

海阳市中医医院-高磷血症病例分享第一页，共33页。患者病史介绍1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.包某，男，43岁，公务员既往史：高尿酸血症13年2015-10-06开始血液透析，每周透析3次，每次4小时，血流量300ml/h，透析器为CTA-1500（膜面积为1.5），现每日尿量200ml/日长期使用药物：碳酸氢钠1.0tid。第二页，共33页。2017-12出现乏力周身乏力，时有后背瘙痒，透析时明显，自诉夜间双足不知所措（考虑为“不宁腿”），入睡后可缓解。当时给予西替利嗪片5mgqd；阿普唑仑2.5mgqn后，上症缓解。2018-01患者上症逐渐加重，并最终口服药物无效，遂停用西替利嗪及阿普唑仑。第三页，共33页。一般情况身高：1.82m；干体重：92.5kg；平均每次超滤量为。BP：134/85mmHg，面色黯，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（－），双下肢无水肿。第四页，共33页。辅助检查心电图（2018-01-11，本院）：窦性心律，HR76次/分，T波低平；胸部CT（2018-01-11，本院）：双肺慢性炎症；主动脉壁及冠脉壁钙化；胸片（2018-01-11，本院）：双肺未见明显异常，心胸比0.54心脏彩超（2018-01-12，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF68%。第五页，共33页。实验室检测血常规（2018-01-11，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64×1012/LHb116g/L，HCT

38.9%，MCV：81.6fl，PLT254×109/L，CPR↑

：10.2mg/L；生化全套（2018-01-11，本院）：总蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮↑↑27.2mmol/L，肌酐↑↑1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇↑

6.65mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑

3.52mmol/L，钙2.63mmol/L，磷↑

↑

2.87mmol/L，钾5.1mmol/L；甲状旁腺素（2018-01-14，金域检验）：434pmol/L。第六页，共33页。存在高磷血症钙2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L；磷2.87mmol/L；甲状旁腺素（2018-01-14，金域检验）：434pmol/L。第七页，共33页。问题一高磷血症如何产生的？高磷血症的危害有哪些？第八页，共33页。体内磷代谢过程吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH---酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏70%肠道30%第九页，共33页。肾功能不全时磷代谢的调整GFR≤60ml/minGFR≤30ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑肾小管排磷↑血磷↓血磷正常肾单位↓肾小管对PTH反应↓血磷↑肾脏排磷↓第十页，共33页。血液透析不能排出足够的磷研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。第十一页，共33页。血磷升高可导致CKD不良事件的风险上升1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.CKD进展为ESRD风险增加84%1骨折相关的住院风险增加12%2冠脉钙化风险增加21%3全因死亡风险增加26%4皮肤瘙痒为常见的不良反应第十二页，共33页。降低血磷可降低患者死亡率纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)≤3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%第十三页，共33页。问题二如何降低血磷第十四页，共33页。目前治疗高磷血症的策略临床上常用的三种治疗策略包括1：控制饮食磷摄入（＜800mg/天）延长透析时间清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.第十五页，共33页。首先控制磷的摄入通过查找《不同食物磷/蛋白质比值表》让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的。第十六页，共33页。调整透析治疗方案磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。延长透析时间为每次5h，每周三次。第十七页，共33页。2周后实验室检查结果日期2018-1-112018-1-27尿素氮（mmol/L）27.220.2肌酐（umol/L）1235869血磷（mmol/L）2.872.56血钙（mmol/L）2.632.59甲状旁腺素（pg/mL）434459第十八页，共33页。观察2周时间实验室检查的发现未见明显变化HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD5期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2第十九页，共33页。问题三磷结合剂如何选择？为什么要用碳酸司维拉姆？第二十页，共33页。磷结合剂种类张佳龙,等.临床军医杂志.2015,43(12):1312-15.非钙非金属类磷结合剂如：司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝、钙、镧等金属元素含铝磷结合剂如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用含钙磷结合剂如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用可引起较严重的正钙平衡，进而引起心血管病变及软组织钙化进展非铝非钙含金属类磷结合剂如：碳酸镧，长期服用需考虑其存在潜在安全性问题第二十一页，共33页。患者不使用非钙非金属类磷结合剂的原因血清钙＞2.5mmol/L血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化患者血磷较高，长期服用碳酸镧需考虑其存在潜在安全性问题第二十二页，共33页。碳酸司维拉姆非钙非金属磷结合剂，不吸收无蓄积诺维乐®（碳酸司维拉姆）中国产品说明书，赛诺菲，2013.结合磷酸盐的同时，碳酸司维拉姆不被吸收入血，无蓄积结合磷酸盐的同时，多余含钙/金属磷结合剂被吸收入血含金属磷结合剂作用机制第二十三页，共33页。问题4使用碳酸司维拉姆如何选择合适的剂量？第二十四页，共33页。碳酸司维拉姆初始使用剂量推荐血磷水平(mmol/L)司维拉姆剂量1.78<血磷<2.42800mgtid（随餐服用）血磷≥2.421600mgtid（随餐服用）第二十五页，共33页。调整患者治疗方案低磷饮食；延长透析时间为每次5h，每周三次；司维拉姆1600mg，每日三次，随餐服用。第二十六页，共33页。服药2周后复查实验室结果日期2018-2-13尿素氮（mmol/L）18.9肌酐（umol/L）815血磷（mmol/L）2.07血钙（mmol/L）2.44第二十七页，共33页。问题5血磷的控制目标是多少？第二十八页，共33页。血清磷的高界14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%第二十九页，共33页。血磷的低界欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于1.13mmol/L会增加患者的死亡率第三十页，共33页。服药2个月后复查实验室结果日期2018-3-27尿素氮（mmol/L）19.1肌酐（umol/L）811血磷（mmol/L）1.77血钙（mmol/L）2.36甲状旁腺素（pg/mL）269此时患者血磷基本达标，透析时间调整为每次4h，司维拉姆