急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理

急性酒精中毒合并

颅脑损伤的诊断与处理

邵阳市中心医院神经外科

钟志坚主任医师一、概

述二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响三、急性酒精中毒对脑血管的影响四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断五、急性酒精中毒合并颅脑损伤的处治主要内容一、概

述急性酒精（乙醇）中毒（Acutealcoholicintoxication）俗称酒醉，系由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的中枢神经系统由兴奋转抑制的状态。近年来随着人民生活水平的逐步提高，饮酒人数不断增多，酒醉的人数每年以千万计，酒醉后发生颅脑损伤的情况也在逐年增多。

国内外有关资料显示，在酒醉状态下发生的颅脑外伤占颅脑外伤总数，在我国的西、北部地区为20%左右，欧、美地区为20～40%，在前苏联地区达44.8～62%。

酒醉明显改变伤者的临床经过，恶化预后，往往使颅脑外伤的早期诊断、及对其临床特点和严重程度的判断发生困难，有约30%的患者颅脑外伤的许多症状被酒醉掩盖，在入院时只像酒精中毒，常需详细和多方面的检查后才能确定诊断，误诊率达40～50%。

因此，研究和了解酒精中毒与颅脑损伤的关系，掌握急性酒精中毒的诊断要点和治疗方法，具有极其重要的临床意义。

二、急性酒精中毒对中枢神经系统的影响

乙醇为一嗜水小分子，体内的乙醇80%由十二指肠、空肠或肺泡吸收，其余由胃吸收。几乎全部在体内分解，约2%由尿和呼吸道排出。

乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合生成内源性阿片样生物碱或四氢异喹啉（MIQ，在结构上与阿片样生物碱相似）缩合物，直接或间接作用于脑内阿片受体，对中枢神经系统起抑制作用，其抑制作用一般分为三期：

第一期为兴奋期，有欣快和轻度行为障碍，反应迟钝，准确性差，自我约束力差，易冲动，话多或孤僻。第二期为共济失调期，步态不稳，动作不准，不能控制自己。第三期为昏睡、昏迷期，并出现呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇浓度可达3g/L，当血中乙醇浓度达4～5g/L时，抑制延脑呼吸中枢，最终可因呼吸衰竭而死亡。三、急性酒精中毒对脑血管的影响

研究表明，酒精对全身各系统、各器官都有影响，对脑血管系统的影响尤为明显，酒精对脑血流可产生两方面的影响：轻度酒醉在最初30～40分钟内出现脑血流轻微上升，而脑血管反应只出现于大量饮酒者。但再经过60～90分钟时，即使已经停止饮酒，也出现脑血流减少，脑血管反应紊乱。

当中度和严重程度酒醉时，不论在沉睡或吸收阶段，脑血流及脑血管反应均降低。在酒醉情况下，即使轻微颅脑外伤（如脑震荡等）也可引起脑血液循环的明显改变，其特征是血管紧张性增高，脑血灌注量减少，在饮酒后4～6小时还留有微血管血液动力学障碍。明显的脑血流和脑血管反应减低常出现于深昏迷患者。研究急性酒精中毒合并颅脑外伤死亡病例发现，脑静脉普遍淤血，静脉壁变薄；血管周围广泛出血（渗血或血管破裂出血）。脑挫伤区动脉变窄，呈痉挛状态，出现坏死性改变，发生继发性或持续性出血。总之，酒醉可使脑血流缓慢，破坏脑血液循环调节规律，破坏脑血管通透性能，促使静脉淤血，脑缺氧，提高血脑屏障的通透性，引起神经元细胞的改变。不仅显著地改变颅脑外伤的临床经过，降低机体适应能力，而且延长治愈期和出现更多的后遗症，增加死亡率。

四、急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断

由于急性酒精中毒的原因，病人受伤前所有运动的完成方式，不管是简单的站立还是体位的保持、讲话的控制、眼球运动以及更复杂的运动技能均受到影响，不仅比正常缓慢，而且也更加不准确和不协调，所以对突发的事件不能迅速回避和很好地保护自己，因而受伤一般是严重的。

当酒醉病人发生颅脑外伤时，往往因为酒精中毒而掩盖颅脑外伤的典型症状，极易出现误诊误治，延误病情，造成极其严重的后果。因此，及时和正确的诊治急性酒精中毒合并颅脑损伤是影响预后、提高治愈率、降低死亡率和致残率的关键。及时和正确诊断必须注意几个方面的问题：(1)、确定是否存在酒精中毒；(2)、是否合并颅脑损伤；（3）、判断伤情的严重程度及可能的发展和演变方向。准确地画了解病像史是十姨分重要翻的，当节接诊此笛类病人变时，很殊难得到搁有价值舅的自诉伍，可向搞家属、笋陪送人吴员或受忍伤时在定现场的盒人员询号问有无欣饮酒，难饮了多率少，平讲时的酒者量，伤拣因、伤稿后症状沿及经过红，最近喝病人的顷全身情穗况，有朱无酗酒危史。了解病人誓的意识变菌化情况，趟伤后有无怎中间清醒寨或好转期旅，等等。蚁值得注意宫的是，酒棚醉后颅脑扭损伤的病蝴人一般不首会出现典计型的中间立清醒期，六因此，对独酒醉合并抽颅脑损伤艳的病人出洽现意识障揪碍者，一总定要警惕隔继发性颅帮内血肿的悦可能。对于酒惧醉后无饥人看护斑，一段外时间后殖因为意哭识障碍旱被发现尘再送就定诊者，谷首先就克必须考粮虑有合养并颅脑钉损伤的厅可能，掉采取相晓应措施盾来确定门或排除竭有无颅迟脑损伤限。了解病酸史后，荡在病情垫允许时掏，要尽极可能做承全面细爸致的体撒格检查狠。酒醉套病人的饿呼出气躁体和呕于吐物有辅明显和晓强烈的体酒精气名味,要确定是疑否酒精中旁毒并不困剂难，关键象在于确定疯有无颅脑辉损伤及损映伤的程度源，这有赖逼于详细的兔全身及神会经系统体须格检查，蚂严密观察园病情变化陆和动态头糖颅CT扫描。重度酒精真中毒后昏跟迷或者轻纷度中毒后嫌对医务人贝员的侵犯纤行为可掩保盖颅脑损降伤的伤情拘，尤其在缓存在闭合邻性颅脑损情伤时，易浆延误诊断唱。在酒精退中毒尚未蹈解毒时，夜瞳孔变化叫及肢体运场动改变比竟意识状态薄和生命体鸽征的改变舰更能客观络反映脑损首伤的存在攀，GCS记分要在置解毒后才暂有真正的告临床意义押。无论何种荣类型的颅演脑损伤，婶在必要的锣辅助检查其排除其它苹脏器的合堂并伤后，极均应尽快辅实施头部CT检查，辈以确定能脑损伤孩的病理跳类型，样决定治淹疗方案剑。即使伤灭后6小时内CT检查无异街常者，尚少有迟发血才肿的可能己，故应多素次行头部CT检查。对谈五、急就性酒精访中毒合并颅效脑损伤企的处治急性酒乐精中毒卸合并颅锹脑损伤真的救治旁内容包货括积极春的现场你急救，滥严密观耀察病情插变化，妄及时治帅疗酒精荣中毒和料动态头CT检查以捎明确脑痕损伤类投型并采脑取相应坏的治疗州措施。奶1、院前毙急救：殃在现场陕急救和冶运输过口程中，父保持呼秋气道的页通畅是泰至关重棋要的，滤防止换陶气不足磁，注意凯清除呼揭吸道分岭泌物，蹄呕吐时也将头转欺向一侧白以免误犁吸，昏渔迷者托没起下颌越，或者源使用口匹咽通气赤管，避淡免舌后舟坠，对脉短时间典不能清渗醒的病阿人，宜贡尽早气贵管插管碧或行气践管切开出。2、酒精餐中毒的垫治疗：昂急性酒奔精中毒宝机体处洋于应激宾状态使待贮存在拌下丘脑裁垂体轴帐中内源絮性阿片明肽释放绪，酒精络代谢的葛某些凝狂集产物缺具有阿政片样作宾用。颅键脑损伤中时机体仁同样发纠生应激玩反应并晌且使含鄙阿片肽叠的神经咸元受损孝，使β-内啡肽（穗β－EP）等阿片揉肽分泌明锻显增加。史阿片肽可罚抑制中枢较神经系统淋，影响呼用吸循环的谨稳定，同费时也参与纸继发性脑要损伤的病夫理过程，更加速神经法元坏死。纳络酮为则阿片受体虎拮抗剂，繁透过血脑说屏障快，酿亲和力大懂于阿片肽芹，使用纳铁络酮后一余方面反馈忍抑制了下发丘脑垂体俭分泌的内伪源性阿片爽肽，另一走方面，它蠢对特异性湖阿片肽受姻体的有效跌拮抗加速境外周血浆泄β－EP的降低，雨解毒促醒眨的同时发展挥脑保护毛作用。对酒精仁中毒，胡纳络酮辱催醒快暮，一般出在使用袖后2小时内踪蝶清醒，奴效果确拣切，无让毒副作哥用。在店纳络酮犬使用3小时后她意识仍墙不见好遍转甚或亡恶化者嘱，多考忠虑为脑核损伤所哈致。所组以，纳球络酮的针应用不验仅具有石治疗上处的价值啄，在诊抵断上也聋同样有帅意义。对昏迷病炮人立即使妥用纳络酮0.8～1.2慈mg加入10%葡萄糖液20m肤l中静脉阿注射，棍效果不绝显著者普，20～30分钟后再造静脉注射0.4～0.8m伏g。每日4～8mg静脉滴段注,昏迷时间脸较长者使纯用1周左右,而昏迷时这间较短者嫁可用到清佳醒为止。对无意识会障碍者，金纳络酮0.4轨mg静脉注脉射，再伶根据头CT检查结斧果结合见临床表库现决定姑是否继双续给药渠，轻度爹酒精中请毒和／爸或轻度索脑伤病煤人酒醒龄后一般他不再给抛药。脑损伤苹不重的裕重度酒互精中毒醒者，可派行催吐掏、洗胃鸟，但对洒合并严恩重颅脑山损伤病似人，不鄙宜催吐期、洗胃驼，以免亿增高颅雁内压，明加重脑粉损伤。葛酒精中友毒时间皮超过2小时者劈燕，大部嚷分酒精舒已被吸滨收，催理吐、洗鸟胃已经侧没有任稻何意义峰。当血池中乙醇骄的浓度圆达到或灯超过4g/L时，应旅进行腹珠膜透析挎或血液免透析，狭以使其递迅速降炕解。3、动态CT检查和工严密观皱察病情但变化：证在病情拾允许的鹅情况下吸，应立姨即行头律部CT检查，确清定脑损伤主程度，制骆订正确的饱治疗方案弱。对予以骡保守治疗瓦的病人，踏要严密观册察病情变坏化和临床劈燕症状，包鸣括生命体衔征、神志忙、瞳孔等抖；GCS评分；专其它辅茅助检查棉：如血缸、尿、踩血气分贷析、酒仓精浓度喂测定等患。综合舰分析，马根据病类情变化捧，动态帜行头部CT监测。4、对各篮种类型辱脑损伤敞的处理滤：在救虾治过程啊中，要拐求争分属夺秒、责有条不台紊，重贸点处理物闭合性堂颅脑损吃伤：对垃意识较让好、颅妙内血肿名及脑挫扰裂伤、耗脑水肿编范围较饿小及CT显示无钻明显占捐位效应地、环池密存在者茧可在颅罗内压监峰护、CT动态观扶察下并映结合临平床予以呈保守治佣疗，但水观察过烫程中，劈燕一旦病州情恶化根，应立讽即手术方治疗。对重度颅强脑损伤病深人，必须榨早诊早治拔，有较大斩的颅内血韵肿及严重撤脑挫裂伤订、脑水肿叠、CT显截示有明显底的脑室受妈压中线结惹构移位、畜环池不清丢者，应立贼即开颅清宫除血肿或纤行减压手吃术，毋须霸等待酒精蹲中毒的完变全解除。驶由于酒精阔对血动力酸学的影响浆，可增加悠术中出血曾，并给手狮术止血带薯来困难，军应引起注寻意。5、关于俘镇静剂您的使用邮问题：圾安定能女增加酒途精对中帮枢神经航系统的矩抑制作柏用，并是增加该竖类药物趣的吸收症，使血巡寿药浓度纱增高；幼常量的控眠尔通顾可加剧半酒精的灵中毒作撤用，如沟运动失正调、不恭能自控阻等。因贿此，在小病情观搏察期间采一般禁字止使用觉镇静药批物，以朴免影响两病情观记察。但对狂针躁不安犯易对自盒身、他肠人及客进观环境出造成破锹坏者，黎应适当映使用镇辟静剂，衬以顺利超检查和狮治疗，砌镇静药递物以选应用作用粪时间短轨的药物均为好，枯如安定麦、氯丙艳嗪等。斩在使用团镇静剂冠的同时阔，可加有大纳络个酮的用扰量。参考文献1、史继谎学，孔繁清亭，刘松颜常，主编尾.急诊医幅学.第一薪版.报北京打：中国医梯药科技出直版社，1差997：住145-宜147.2、刘明晃铎，主编哑.实用颅炎脑损伤学胸.第二版晴.北京：仓人民军医月出版社.