慢性阻塞性肺疾病-中西医结合内科学

慢性阻塞性肺疾病-中西医结合内科学第一页，共94页。一、概述1、定义：因肺部对有害气体好或者有害颗粒的异常炎症反应导致的以进行性不完全可逆的气流受限为特征的疾病。特点：不完全性气流受限主要累及肺部，肺外多器官受损急性加重和并发症影响疾病严重影响患者的生最终发展为呼吸衰竭和肺心病第二页，共94页。COPD的患病率－中国流行病学研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#3第三页，共94页。19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.4第四页，共94页。2.慢性支气管炎和肺气肿(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

5第五页，共94页。6第六页，共94页。*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入COPD；*慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD；*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入COPD；*已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在COPD内。

7第七页，共94页。二、COPD的病因病理8第八页，共94页。病因第九页，共94页。（一）个体因素

1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。

2．气道高反应性:支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。

3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。10第十页，共94页。

（二）环境因素

1.大气污染:化学气体：氯、一氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。

2.吸烟:吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。

11第十一页，共94页。（三）感染

细菌:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。12第十二页，共94页。（四）过敏因素

细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.第十三页，共94页。（五）其它

气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。

14第十四页，共94页。病理及发病机制15第十五页，共94页。1．病理：COPD的病理改变包括4个部分：中心气道（内径>2mm的软骨气道）外周气道（内径<2mm的无软骨气道）肺实质肺血管16第十六页，共94页。（1）中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。（2）外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。17第十七页，共94页。COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199818第十八页，共94页。19第十九页，共94页。（3）肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。20第二十页，共94页。2．发病机制

*吸烟和吸入有害气体及颗粒－－引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化应激21第二十一页，共94页。（1）炎症反应：*COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞(CD8+细胞)增加，与气流受限程度有关。*部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。*炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎症与支气管哮喘明显不同。*炎症反应在戒烟后仍持续存在。22第二十二页，共94页。吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞?中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)介质(LTB4)蛋白酶中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌过多（慢性支气管炎）气道壁塌陷(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制23第二十三页，共94页。炎症小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限第二十四页，共94页。参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡第二十五页，共94页。(3)

氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物

COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降

COPD规范化诊断和治疗第二十六页，共94页。3.病理生理：COPD生理学异常表现①粘液过度分泌和纤毛功能障碍，②气流受限和过度充气，③气体交换障碍，④肺动脉高压，⑤系统性效应。27第二十七页，共94页。COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应第二十八页，共94页。正常人的肺泡排空29第二十九页，共94页。COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空30第三十页，共94页。慢性缺氧肺血管收缩肺动脉高压肺心病

死亡水肿COPD合并肺动脉高压Source:PeterJ.Barnes,MD第三十一页，共94页。COPD的全身效应(systemiceffects)低体重（BMI下降）人体组成改变骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等32第三十二页，共94页。粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（总结）气道重塑肺弹性回缩力COPD规范化诊断和治疗全身效应第三十三页，共94页。三、COPD的临床表现34第三十四页，共94页。（一）症状1、慢性咳嗽咯痰随病程发展可终身不愈。晨起咳嗽和咳粘液痰或者白色泡沫样痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。2、气短、喘息或呼吸困难COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。

35第三十五页，共94页。

（二）体症

1、COPD早期无异常体症。2、肺气肿:望诊：桶状胸：胸廓前后径增加，肋间隙增宽，胸骨下角增宽，呈桶状。叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

36第三十六页，共94页。（三）实验室及其他检查1、肺功能检查——判断气流受限的主要客观指标FEV1/FVC：评价气流受限的一项敏感指标FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，变异性小。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全性气流受限肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气第三十七页，共94页。2、影像学检查X线片CT第三十八页，共94页。3、血气分析对判断酸碱平很失调和呼吸衰竭类型有重要价值第三十九页，共94页。4、血常规，痰培养加药敏，支气管纤支镜等第四十页，共94页。慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。41第四十一页，共94页。主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。第四十二页，共94页。肺气肿和肺大泡形成第四十三页，共94页。COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。第四十四页，共94页。旁间隔气肿第四十五页，共94页。全小叶肺气肿第四十六页，共94页。四、COPD的诊断和鉴别诊断

47第四十七页，共94页。暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断48第四十八页，共94页。*

当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。*

肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。49第四十九页，共94页。（一）COPD的诊断1.病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。*晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀则更加重。*晨起头痛提示有高碳酸血症存在；50第五十页，共94页。

2.查体：

*呼吸时间延长、呼气时哮喘音。*肺部充气过度*胸廓直后径增加。*膈肌活动受限，呼吸音降低，*心音遥远,肺底部湿啰音。*特殊体位以减轻呼吸困难，如身体前倾，双手支撑上半身。颈、肩部肌群参与呼吸运动。*常有紫绀。*右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张。*严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。51第五十一页，共94页。3、辅助检查实验室检查肺功能血气分析影像学检查第五十二页，共94页。疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

（二）COPD严重度的肺功能分级53第五十三页，共94页。血气分析:

轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV１低于1升时，高碳酸血症增加。54第五十四页，共94页。（三）病程分期急性加重期

短期内咳嗽，气短，喘息加重，痰量增多，呈脓性，伴有发热稳定期

咳嗽，咳痰，气短等症状稳定第五十五页，共94页。鉴别诊断-1：

COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆

发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆（四）鉴别诊断第五十六页，共94页。哮喘致敏颗粒COPD毒性颗粒哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆第五十七页，共94页。鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征第五十八页，共94页。

（五）主要并发症1、自发性气胸2、慢性呼吸衰竭3、慢性肺源性心脏病59第五十九页，共94页。五、COPD的预防和治疗60第六十页，共94页。治疗思路急性加重期以抗感染，对症治疗为主中医以化痰宣肺清热为主稳定期对症治疗长期维持中医重在补益肺脾肾第六十一页，共94页。COPD治疗的目标预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应62第六十二页，共94页。（一）COPD稳定期的治疗

63第六十三页，共94页。

药物治疗

COPD有症状者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。64第六十四页，共94页。

Tiotropium1、

支气管扩张剂β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。65第六十五页，共94页。2、祛痰药氨溴索N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦第六十六页，共94页。3、糖皮质激素与β受体激动剂联合使用，改善肺功能沙美特罗氟替卡松福莫特罗布地奈德第六十七页，共94页。4、

长期氧疗(LTOT)

LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。氧疗的指征：PaO2<55mmHg或SpO2<89%PaO250-60mmHg或SpO2<89%，合并有肺动脉高压，心衰，红细胞增多症时低流量吸氧，氧流量为，10-15h/d68第六十八页，共94页。动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反应。治疗目标：静息状态下，SpO2>90%,PaO2>60mmHg第六十九页，共94页。I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常严重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2006)避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管扩张剂

常规加入一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗4.根据疾病严重度处理

COPD70第七十页，共94页。COPD处理

-轻度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%预计值

有或无症状

短效支气管扩张剂按需使用

特征 推荐的治疗71第七十一页，共94页。COPD处理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值

有或无症状一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素

特征 推荐的治疗72第七十二页，共94页。COPD处理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值

有或无症状一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗康复治疗

如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素

特征 推荐的治疗73第七十三页，共94页。COPD处理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗有反复的急性加重，吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗

考虑手术治疗

特征 推荐的治疗74第七十四页，共94页。（二）COPD急性加重（AECOPD)的治疗75第七十五页，共94页。AECOPD的定义：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**严重程度分级：目前尚无一致意见，AECOPD治疗参考标准：I级：在家治疗；II级：需住院治疗；III级：急性呼吸衰竭。76第七十六页，共94页。AECOPD住院治疗的指征：*高危的伴随疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾功能或肝功能不全），高龄患者*门诊治疗症状缓解不明显，*呼吸困难显著加重，*症状影响进食或睡眠，*低氧血症或高碳酸血症恶化，*神志改变，*诊断不明确，*缺乏家庭护理。77第七十七页，共94页。1、解痉平喘1）支气管扩张剂β受体激动剂：短效：沙丁胺醇、特布他林长效：沙美特罗、福莫特罗第七十八页，共94页。2）抗胆碱能药异丙托溴铵噻托溴铵第七十九页，共94页。3）茶碱类氨茶碱多索茶碱第八十页，共94页。2、持续低流量吸氧吸入氧气的浓度%=21+4*氧流量（L/min）28%-30%第八十一页，共94页。3、控制感染根据药敏结果选择合适的抗生素第八十二页，共94页。4、糖皮质激素泼尼松甲泼尼龙第八十三页，共94页。5、止咳化痰氨溴索溴己新第八十四页，共94页。

门诊治疗（I级：在家治疗）患者教育检查吸入技术考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素泼尼松30-40mg口服7-10天考虑使用吸入皮质激素抗生素按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗根据当地细菌耐药的情况选用抗生素阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素强力霉素大环内酯类抗生素如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：阿莫西林/克拉维酸呼吸喹诺酮85第八十五页，共94页。

住院患者的治疗（II级：需住院治疗）支气管扩张剂

短效β2激动