急诊预检分诊-2

急诊预检分诊--2第一页，共59页。概述

分诊的概念

根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。

第二页，共59页。分诊的历史、分诊的环境历史回顾分诊环境：

舒适

隐蔽性

令人愉快第三页，共59页。分诊目的安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。提高急诊工作效率。有效控制诊室内就诊人数，维护秩序。增加病人对急诊工作满意度。第四页，共59页。分诊的种类根据分诊的地点不同

院前分诊

灾难分诊

院内分诊第五页，共59页。分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜作诊断。

望

闻

听

问

查

分诊评估方法第六页，共59页。分诊技巧CarryWeed的SOAP公式S（subjective，主观感受）：病人主观感受，包括主诉及伴随的症状。O（bjective，客观现象）：病人客观资料，包括体征及异常征象。A（asses，估计）：资料综合分析，初步判断。P（plan，计划）：专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。第七页，共59页。PQRST公式

：可用于疼痛分析P（Provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。分诊技巧第八页，共59页。急诊分区红区、黄区、绿区红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，可根据病情变化提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区绿区即四级病人诊疗区第九页，共59页。病情分级一级：（急危症）病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。决定：进入绿色通道和复苏抢救室。目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。第十页，共59页。病情分级二级：（急重症）病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。各诊室优先就诊。目标反应时间：<15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。第十一页，共59页。病情分级

三级：（急症）病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。决定：各诊室候诊。目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。第十二页，共59页。病情分级

四级：（非急诊）病人情况：病情不会转差的非急诊患者。决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。目标反应时间：30分钟或者顺序就诊。能在目标反应时间内处理90％病人。第十三页，共59页。急诊预检分诊工作必须由熟悉业务，责任心强的护士担任。预检护士必须坚守工作岗位，临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。对来急诊科就诊的病人，按轻重缓急依次办理分科就诊手续，并做好预检分诊登记。根据病情优先安排病情危重者诊治，急危病人一般先抢救后挂号。对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救。遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即上报。掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。分诊制度第十四页，共59页。分诊要求加强护患沟通抓时间、重病情、充分体现人性化护理。掌握急诊病人及其家属的心理特点提高自身法律意识第十五页，共59页。分诊记录1、病人的一般资料：姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间(精确到分)、入院方式、科别——登记册，病历本上。第十六页，共59页。分诊记录2、主观资料：（1）病人的主诉（2）简要的现病史或受伤经过、症状发生的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因素，到达医院前的紧急措施（3）简要的既往史（4）过敏史第十七页，共59页。分诊记录3、客观资料：（1）生命体征（2）身体外表：意识水平、语言表达步态。（3）有重点的身体各系统的评估（4）分诊台可执行的检验项目及结果报告4、初步的医疗诊断第十八页，共59页。分诊的护理程序

评估1.分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既往病史、服药史、过敏史。注意：问诊应该简短、重点突出，语气要表现出同情和关怀。第十九页，共59页。分诊的护理程序

评估

2.身体评估:生命体征、损伤部位、疼痛的部位及性质等注意：身体评估与问诊同时进行身体评估必须是快速、简明和有重点的身体检查第二十页，共59页。分诊的护理程序评估3.危重病人的评估

(1).呼吸状况有呼吸困难，立即开始清理和保持呼吸道通畅的措施，吸氧，并且准备呼吸支持设备。第二十一页，共59页。分诊的护理程序评估3.危重病人的评估（2）心血管状况①血液循环和组织灌注量是否充足②有无活动性出血③有无休克体征或休克的早期表现④有无胸痛或心绞痛的症状第二十二页，共59页。分诊的护理程序评估3.危重病人的评估（3）意识水平：当开始评估病人时，应该评估精神状态和意识水平。第二十三页，共59页。分诊的护理程序评估4、体格检查执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。

第二十四页，共59页。分诊的护理程序诊断1、区分病情的严重性和给予医疗与护理的轻重缓急。2、分配病人到合适的就诊区域。第二十五页，共59页。分诊的护理程序

计划安排病人就诊：抢救室、诊断室、处置室（心电图；指血糖；血、尿、便常规）、等待就诊。第二十六页，共59页。分诊的护理程序

实施根据诊断与计划来实施护理措施：护送病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相应的检查。评价对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确第二十七页，共59页。评估：主观和客观资料病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次／分。病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。病人面色苍白，．BP：80／50mmHg，HR：130次／分，R：24次／分。第二十八页，共59页。诊断：病情分级病人3：I类：立即就诊，有生命危险。病人4：II类：病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性出血。病人l：II类：病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。病人2：III类：病情稳定，没有神经血管损伤。第二十九页，共59页。计划病人3：立即把病人送到抢救室进行抢救，并通知医护人员。病人4：立即分诊病人到急诊内科诊室接受医生的诊断和病情监测。病人1：分诊病人到急诊内科诊室，并通知医生尽快让病人就诊。病人2：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分诊病人到急诊外科候诊。第三十页，共59页。实施、评价

实施按计划分诊病人，并实施护理措施

评价跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊随访所有病人的分诊是否正确。第三十一页，共59页。常见症状和体征的分诊要点

第三十二页，共59页。

呼吸困难呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位哮喘：呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒，醒后稍事活动后又可入睡第三十三页，共59页。呼吸困难分诊要点吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1、吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻吸气显著困难，可发生喉鸣，可有三凹现象。见于喉头水肿、异物2、呼气性呼吸困难：病变在小支气管由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低表现为呼气困难，呼气相对延长见于肺气肿及支气管哮喘哮喘时两肺满布哮鸣音第三十四页，共59页。呼吸困难分诊要点3、混合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难见于大面积肺炎而使呼吸面积减少或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停5、精神性呼吸困难：常见于癔病，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低肌肉抽搐第三十五页，共59页。腹痛

腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。第三十六页，共59页。腹痛分诊要点根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等第三十七页，共59页。

根据腹痛性质1、持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症腹痛分诊要点第三十八页，共59页。

5、间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈胸膜炎等2、中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎腹痛分诊要点第三十九页，共59页。

根据腹痛部位3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变（脾破裂）、左膈胸膜炎等4、侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂痛经等腹痛分诊要点第四十页，共59页。腹痛分诊要点根据腹痛部位7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射第四十一页，共59页。

伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。腹痛分诊要点第四十二页，共59页。几种常见急腹症的

临床特点

第四十三页，共59页。胃、十二指肠穿孔有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体第四十四页，共59页。急性胆囊炎、胆石症多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断第四十五页，共59页。急性胰腺炎

常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。第四十六页，共59页。胆道蛔虫

可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。第四十七页，共59页。急性阑尾炎

无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。第四十八页，共59页。急性机械性肠梗阻

多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。第四十九页，共59页。腹部闭合性损伤

常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。第五十页，共59页。宫外孕破裂

见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加