心尖球形综合征

心尖球形综合征（ApicalBallooningSyndrome）于1991年由Dote首次在日文文献中报告，当时命名为Takotsubo心肌病，可能是一种临床表现类似急性心肌梗死的急性扩张型心肌病，其特点是突然起病后快速好转，患者以女性居多。该综合征患病率尚未明确，据各国报告，在疑似急性冠脉综合征（ACS）患者中约有1.7%〜2.2%为心尖球形综合征。症状及危险因素Gianni等的系统评价显示，左室心尖球形综合征最常见的临床症状是心绞痛样胸痛和呼吸困难，两者发生率分别约为67.8%和17.8%。其他较严重的临床表现有心源性休克和室颤，发生率分别为4.2%和1.5%。左室心尖球形综合征常常由心理或生理应激诱发，26.8%和37.8%的患者分别存在心理应激和生理应激因素。患者以女性为主，占88.8%。评价患者的冠心病危险因素时发现，患者中有高血压史（43%）、糖尿病史（11%）、血脂异常史（25.45%）和吸烟（23%）者多见。辅助检查急性期和亚急性期患者可出现ST段抬高（81.6%）、T波异常（64.3%）和Q波（31.8%）等心电图异常（图1）。多数患者可有血清肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶（CK-MB）等生物标志物水平轻度升高。多数患者冠脉造影无典型梗阻性表现。患者常有明显的左室收缩功能不全伴心尖局部室壁运动异常，但往往在7〜30天内快速改善，随后平均射血分数（EF）上升到60%〜76%。病理生理机制该综合征发病机制尚未完全明确。冠状动脉痉挛和冠脉微循环障碍可能与该综合征相关，心理或医学应激引起交感神经过度激活可能起关键作用。治疗和预后由于缺少对不同疗法的评价研究，该综合征的治疗目前仍然完全依靠经验。应根据患者就诊时特点进行个体化治疗，利尿剂和血管扩张剂标准支持疗法可能比较合理，P受体激动剂要慎用，机械支持疗法对血流动力学不稳定患者可能更合适。该综合征总体预后良好，住院患者死亡率为1.1%。最常见的并发症是心力衰竭伴或不伴肺水肿，发生率约17.7%。该综合征复发率约3.5%。临床上要注意鉴别心尖球形综合征和急性心肌梗死。由于目前特异性诊断方法还不多，临床医师应警惕该综合征的典型临床表现，特别是对近期有急性情绪或生理应激的女性患者。发一篇心尖球囊综合征的论文共享新的引起ST—T改变的临床综合征：左室心尖球囊综合征.pdf（70.96k）可以过去看看>应激性心肌病的诊断与治疗急性扩张性心肌病临床上较为少见，但是经常会引起危及生命的心血管事件。其临床表现多样，包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛，早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因，包括心脏毒性物质，例如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂；营养缺乏（维生素B1、硒、肉碱）；内分泌紊乱（甲状腺机能减退、甲状腺机能亢进）莱姆心肌炎（lymecarditis）；超敏性反应（hypersensitivityreactions）；围产期疾病；以及心动过速所致的心肌病等［1］。新近有人发现一种可能不同于以上情况的急性扩张性心肌病，即应激性心肌病（stresscardiomyopathy）［2］。命名及其诱因1991年日本学者Dote及其同事首先对此综合征进行了描述，依照其独特的收缩末期底部圆隆、颈部狭小的左心室造影表现，他们将该并命名为"tako-tsubo”心肌病（tako-tsubo为日本捕章鱼的网套）［2］；随后结合其发病早期独有的心尖部收缩功能障碍，将其命名为左心室心尖部气球样变综合征（leftventricularapicalballooningsyndrome）［2］；SharkeySW及其同事以及Wittstein等人结合该病患者发病前恒定有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高的特点，将该并命名为应激性心肌病［3-5］。患应激性心肌病的患者通常伴存某些躯体疾患（高血压、嗜酸粒细胞增多症、既往心肌炎、高胆固醇血症、甲状腺机能减退、食欲减退、肿瘤、多发性硬化症、慢性阻塞性肺病、肺气肿、哮喘、贫血、房颤、脑外伤史等），但是缺乏冠心病的证据。该病发作突然，均有明显的心理或是躯体应急情况等作为诱发因素。常常在某种突然的情绪激动后即可发病（例如听到某人的死讯或是不幸的消息、聚会上受到惊吓、与人激烈争吵、被公司解雇、有创医疗诊疗措施前的惊恐状态、驾车迷路、躯体受伤、赌场失意、遇到持枪抢劫等）［3-5］。流行病学资料本综合症临床表现酷似急性心肌梗死，经常容易造成误诊和误治，据估计，本病约占以急性心肌梗死收治患者的1%，以中老年女性多发（82-100%）［6］，日本文献报道，女性发病率是男性的六倍［3-5,7］。由于最早的文献上都是日本患者，所以曾一度认为它是一种独特的地域性或是种族性分布的疾病，被西方医务工作者所忽视［7,8］。然而，Desmet和Sharkey及其同事在欧洲和美国的白种人也发现同样病例。Sharkey及其同事所发现的22例患者均为女性，年龄32-89岁，其中21例（96%）在50岁以上［3，4］；Wittstein及其同事也发现19例患者，其中18例患者为女性，年龄27-87岁［5］。3.发病机制这些突发的可快速恢复的室壁运动异常的确切发生机制尚不清楚，在部分患者中，冠脉痉挛可能起一定作用。Kurisu等人研究发现1例患者存在弥漫性的多支血管痉挛现象［8］，日本患者中，在导管室进行激发试验可在高达15%的患者见到冠脉痉挛［9,10］。急性淋巴细胞心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表现超出了单支冠状动脉供血区域，明显的室壁运动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标记物轻中度升高［11，12］。然而，心尖部气球样变所表现的节段性室壁运动异常缺乏活检资料。此外，即使少数患者施行了心内膜组织活检，均未能从组织病理学角度发现心肌炎的证据［8,9］。尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注，但是迄今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证实该学说的正确性［9］。目前推测继发于心理或是药物应激过程所导致的交感神经过度兴奋可能是其重要的病理生理基础［13，14］。临床研究发现：短暂的节段性左室顿抑可见于蛛网膜下腔出血和嗜铬细胞瘤的内分泌危象［13,14］。左室心尖部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用而发生顿抑的现象支持该假说［15］。不幸的是，这些患者血浆去甲肾上腺素水平正常或是仅轻度升高［8］以及心内膜组织活检未能检出特征性的儿茶酚胺介导的心肌改变不支持该假说［8,9］。然而，以上潜在的病理生理机制学说只是在极为有限的病人进行过研究，目前尚缺乏统一的认识。临床表现该综合征突出表现为突发的心绞痛样胸痛；心电图变化（典型表现为ST段抬高、广泛T波倒置、出现异常QS波等）；超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运动异常（累及较低的前壁和心尖部）；以及心肌酶和受累心肌节段不平行现象（酶释放较少、运动异常节段相对广泛）。其临床表现酷似急性心肌梗死，但是冠状动脉造影不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病存在［7］。Kurisu、Abe以及Tsuchihashi等人该综合征在亚洲人群中的临床特征和结局进行了细致研究。据报道，过去的十年间，日本疑诊为急性心肌梗死的患者中约有1%属该病。该综合征惊人之处在于发作时左室收缩功能严重受损，但是恢复非常迅速［8-10］。Sharkey及其同事对于3年内社区医疗实践前瞻性研究发现的22例心尖部气球样变综合征患者进行了报道，根据其典型的胸痛等临床表现，ST段抬高（13例患者）、前侧壁导联T波倒置（5例患者）、T波倒置的序列演变（3例患者）等心电图变化，他们被分别诊断为急性心肌梗死或急性冠脉综合征。传统的冠心病危险因素如吸烟、高血压、和高脂血症与普通人群相似。无论是就诊时还是住院48小时内，82%的患者血浆肌钙蛋白水平仅有轻、中度升高。所有的患者均经历过心理上或是躯体上强烈的应激事件，三分之一以上的患者因为血流动力学不稳定需要用升压药物或是主动脉内气囊反搏辅助治疗。观察患者中尽管有严重血流动力学障碍（包括1例心脏骤停），左室收缩功能和明显的心尖部室壁运动异常在7-30天内迅速恢复，左室射血分数由29±9%上升至63±6%［3］。辅助检查心电图检查：Wittstein等人在其19例应激性心肌病研究序列中发现：发病早期，所有患者心电图均为窦性心律，平均心率85次/分,26%的患者具有P-R间期延长，26%患者QTc延长，11%患者ST段抬高至少1mm，16%患者T波倒置。37%患者在V1-3出现病理性Q波，26%再aVL出现病理性Q波。症状起始后48小时，所有患者均表现为QTc延长（平均0.542秒），除1例患者外，其他患者均表现为对称性T波深倒。在绝大多数患者，QTc会在1-2天内变为正常，然而T波倒置恢复较慢，并且多数为部分恢复。胸前导联病理性Q波多在出院前消失，R波逐渐恢复［5］。超声心动图检查：Wittstein等人在其19例应激性心肌病研究序列中发现：发病早期（住院第一天），左室平均射血分数为20%（15%-30%），所有患者表现出类似的收缩类型，即基底部收缩功能保存良好，心室中部中重度受损，心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3、4、5、6、7天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45%,心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21天后，左室射血分数恢复至60%，室壁运动恢复至正常［5］。超声心动图检查在诊断中有重要意义［16］。冠脉内超声检查可能是发现轻微内膜斑块损伤的关键性检查［17］。心肌酶测定：Wittstein等人在其19例应激性心肌病研究序列中发现：肌钙蛋白I峰值水平只是中度升高（平均0.18ng/ml,正常值小于0.06ng/ml）,有2例患者测不出肌钙蛋白I增高；肌酸激酶峰值133IU/L（正常小于170IU/L）；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng/ml（正常值小于7ng/ml）［5］。核磁共振成像：Wittstein等人在其19例应激性心肌病患者中5例接受了核磁共振成像检查，见到了与超声心动图一致的表现，在对比剂增强显像时，未见到心肌坏死的证据［5］。心导管检查和血流动力学检查:Wittstein等人在其19例应激性心肌病患者中13例在入院时接受了急诊心导管检查，其余患者在住院第3-6天接受了心导管检查，18例患者冠脉造影正常或是管壁轻度不规整，1例患者左前降支近段有1处70%局限性狭窄，未见到心脏表面冠脉痉挛现象。住院第1天，测得左室舒张末压为30mmHg，左室造影显示心底部收缩正常，心尖部收缩消失或示反向运动，左室射血分数25%。住院第3-6天造影，可见到左室舒张末压和左室射血分数与住院第1天相比较，有明显改善［5］。神经体液因素测定：主要针对血浆儿茶酚胺和神经肽的测定。Wittstein等人在其19例应激性心肌病患者中，有13例患者接受了神经体液因素测定，并于7例急性心肌梗死KillipIII级患者的测定值进行了对比，发现在应激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7-9天，应激性心肌病患者，血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物、和神经肽恢复之峰值的三分之一至二分之一左右，但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。相反，应激性心肌病患者，发病早期血浆脑钠素（brainnatriureticpeptide）水平明显升高，随后却迅速下降，与左室收缩功能的快速恢复相一致；在住院第7-9天，便降至急性心肌梗死患者血浆浓度一下［5］。心内膜心肌活检：Wittstein等人在其19例应激性心肌病患者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨噬细胞浸润，未见到心肌收缩带坏死现象；另一例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收缩带坏死现象［5］。诊断、鉴别诊断该综合征有如下突出特点：第一、女性居多（日本文献报道的突出特点是所有患者均为女性）第二、酷似急性心机梗死但是心表冠状动脉没有固定狭窄；第三、有强烈的心理应激作为发病诱因；第四、康复迅速。该研究提示心脏MRI对于澄清其潜在的病理生理机制有益,MRI可发现95%的患者异常室壁运动区域超出了任何单支血管供血区域。由于心肌水肿明显，包对比剂增强用途不大。延迟的超增强技术（delayedhyperenhancement）发现除了1例患者存在心肌梗死，心尖部形成小瘢痕外，其余未发现有心肌梗死［5］。治疗对于应激性心肌病的治疗除了针对充血性心力衰竭所采取的利尿、扩血管、机械辅助循环等标准支持措施以外，其它治疗手段主要限于经验治疗阶段，部分研究者沿用7ST段抬高急性心肌梗死和急性冠脉综合症治疗指南，采用负性肌力药物（P受体阻滞剂口服或是静脉应用）、阿司匹林、硝酸甘油（舌下含服或是静脉应用X以及肝素联合使用。强调早期应用p受体阻滞剂［18］。考虑到儿茶酚胺在本病发生、发展过程中的大量释放以及大量儿茶酚胺可导致心肌损伤和顿抑现象，作者建议尽量避免使用加压药物和P受体兴奋药物，相反，提倡对于出现血流动力学障碍的患者更多地采用机械辅助循环手段。正确的辅助治疗一旦开始使用，患者多会从临床和超声心动图角度迅速恢复［3,5］。Sharkey及其同事对于出院后的患者维持治疗的药物包括：ACEI或ARB、p受体阻滞剂、少数患者加服了钙拮抗剂［3］。预后本病预后相对较好，只要诊断明确，并适当采用有效的辅助治疗手段，患者多可以良好地康复［3］。Sharkey及其同事观察的22例患者中有21例患者在6±3天功能状态恢复至住院前水平出院，1例患者因为并发可逆性缺氧性脑病住院35天后出院。住院并发症包括心脏传导障碍、阵发性房颤、心尖部小血栓形成等。左室收缩功能障碍和室壁运动异常恢复较快，7例患者5天内恢复正常，其余患者在24±29天恢复正常。22例患者初次心脏事件后12±10个月（1-32个月）全部存活，20例患者完全恢复正常活动，然而，2例患者仍有胸痛发作，2例患者分别与初次发作后3和10个月因为情绪激动出现第二次类似发作，第二次发作时，一个患者正在服用阿司匹林和他汀药物，另一例患者正在服用P受体阻滞剂、钙通道阻断剂、阿司匹林、他汀药物、ACEI制剂和舌下含服硝酸甘油［3］。有待进一步研究的问题［5］对于这种可逆性的心肌病，以下问题有待回答中老年女性时许对此病易感的原因何在？强烈应激反应触发该病的确切机制何在？为什么唯有左室心尖部容易发生这种气球样变性？一些目前已知解剖和生理因素以及部分新近研究结果可能会对该病主要侵犯左室心尖部提供部分解释。首先，从解剖上看，左心室心尖部缺乏其它部位心室壁所具有的三层心肌环绕的结构；其次，从血供角度看，心尖部血供属于冠状动脉的终末部分，当发生血液供应障碍时，容易首先受累，并且，在发生过度扩张后，心尖部为更容易失去弹性。尤为有趣的是以123I-BMIPP(123IB-methyl-p-iodophenyl-pentadecanoicacid)心脏摄取显像所反映的脂肪酸代谢改变发现，在该综合症发病早期，心尖部运动障碍区域脂肪酸代谢受损比201铊心肌灌注显像反映的心肌灌注受损程度更为严重，随着疾病的恢复，脂肪酸代谢逐渐恢复正常［19］。对当今临床实践的影响这种少见的综合征对于我们目前的临床实践有何影响呢？尽管该综合症罕见，心血管专业医师和急诊科医师在接诊拟诊为急性心肌梗死患者并进行鉴别诊断时，应该考虑到心尖部气球变性的可能性，尤其是在心电图异常所反映的心肌缺血范围超过了由心肌标记物所反映的心肌坏死范围，以及冠状动脉造影证实不存在有意义的冠状动脉狭窄性疾病时，应该想到该综合症的可能。早期识别并快速进行药物治疗和/或机械循环辅助是必要的，更为有效的远期治疗手段有待进一步研究［5］。参考文献：HollenbergSM,ParilloJE.Reversiblecausesofseveremyocardialdysfunction.JHeartLungTransplant.1997;16:S7-S12.DoteK,SatoH,UchindaAT,IshiharaM.Myocardialstunningduetosimultaneousmultivesselcoronaryspasms:areviewof5cases.JCardiol.1991;21:203-214.3.SharkeySW,LesserJR,AndreyG,ZenovichAG,MaronMS,LindbergJ,LongeTF,MaronBJ.AcuteandreversiblecardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromtheUnitedStates.Circulation.2005;111:472-479.DesmetWJR,AdriaenssensBFM,DensJAY.Apicalballooningoftheleftventricle:firstseriesofwhitepatients.Heart.2003;89:1027-1031.WittsteinIS,ThiemannDR,LimaJAC,etal.Neurohormonalfeaturesofmyocardialstunningduetosuddenemotionalstress.NewEnglJMed2005;352:539-548.BybeeKA,KaraT,PrasadA,etal.Systematicreview:transientleftventricularapicalballooning:asyndromethatmimicsST-segmentelevationmyocardialinfarction.AnnInternMed,2004,141:858-865.WilliamG.RecognitionoftheapicalballooningsyndromeintheUnitedStateds.Circulation.2005;111:388-390.KurisuS,SatoKT,IshiharaM,ShimataniY,NishiokaK,KonaY,UmemuraT,NakamuraS.Tako-tsubo-likeleftventriculardysfunctionwithSTsegmentelevation:anovelcardiacsyndromemimickingacutemyocardialinfarction.AmHeartJ.2002;143:448-455.AbeY,KondoM,MatsuokaR,ArakiM,KohyamaK,TanioH.Assessmentofclinicalfeaturesintransientleftventricularapicalballooning.JAmCollCardiol.2003;41:737-742.TsuchihashiK,UeshimaK,UchidaT,Oh-muraN,KimuraK,OwaM,YoshiyamaM,MiyazakiS,HazeK,OgawaH,HondaT,HaseM,KaiR,MorriI.Transientapicalballooningwithoutcoronaryarterystenosis:anovelheartsyndromemimickingacutemyocardialinfarction.AnginaPectoris-MyocardialInfarctionInvestigatorsinJapan.JAmCollCardiol.2001;38:11-18.DecGW,WaldmanH,SouthernJ,FallonJT,HutterAM,PalaciosIF.Viralmyocarditismimickingacutemyocardialinfarction.JAmCollCardiol.1992;20:85-89.12.SardaL,ColinP,BoccaraF,DaouD,LebtahiR,FaraggiM,NguyenC,CohenA,SlamaMS,StegPG,LeGuludecD.Myocarditisinpatientswithclinicalpresentationofacutemyocardialinfarctionandnormalcoronaryangiograms.JAmCollCardiol.2001;37:786-792.13.KonoT,MoritaH,KuroiwaT,OnakaH,TakatsukaH,FujiwaraA.Leftventricularwallmotionabnormalitiesinpatientswithsubarachnoidhemorrhage:aneurogenicstunnedmyocardium.JAmCollCardiol.1994;24:636-640.14.ShawTRD,BaffertyP,TaitGW.Transientshockandmyocardialimpairmentcausedbypheochromocytomacrisis.BrHeart